JCI指導下的護理質量持續改進實踐*

◆ 任國琴　陸志華　易利華

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JCI指導下的護理質量持續改進實踐*

◆ 任國琴陸志華易利華*

【摘要】分析了JCI標準下護理質量持續改進面臨的挑戰。通過對第5版JCI評審標準的研究，探索了切實可行的護理質量持續改進方法，如構建管理網絡，科學應用質量方法，規范制度與流程，完善審核等。確保了三級護理管理架構合理化，研究方法科學化，制度流程規范化，評價審核完善化，提高了護理質量改進的嚴謹性、有效性，使護理服務質量穩步提升。

【關鍵詞】JCI；護理質量；持續改進

First-author's addressSecond People’s Hospital of Wuxi, Wuxi, Jiangsu, 214002, China

無錫市第二人民醫院于2015年8月成功通過JCI評審。該院在認證過程中，深入研究第5版JCI評審標準，積極探索護理質量持續改進方法，使護理服務質量得到了有效提升。

1　面臨的挑戰

1.1如何樹立防范意識

JCI標準從國際患者安全六大目標到醫療、護理、后勤、保障、信息、質量管理，從患者門診就醫到住院、檢查、手術、出院及復診，所有細節均有規范制定、有制度遵循。如JCI檢查過程中，針對地面已經清理過的不易察覺的水漬，專家當即召集相關負責人，并提出：“除了安放防跌倒警示標識，更要有專人看護，待保潔員徹底拖干地面才能解除警示”。護理過程繁雜，護理管理者和護理人員必須樹立高度防范意識，才能使護理活動真正做到安全、有效。

1.2如何變革上報和處理不良事件的方法

自2009年起，我國頒布并使用“十大患者安全目標”，提出鼓勵主動上報不良事件。但在實施過程中，仍有漏報、瞞報等現象發生。主要原因是，科室和當事人擔心受懲罰，影響科室和個人的年終考核與績效評定[1]。JCI要求對不良事件進行分析，以確定需要改進的流程和環節，不僅從個體更從系統、根本上尋找原因，保證患者安全。因此，護理主管部門需要倡導非懲罰理念，鼓勵護理人員積極上報不良事件。

1.3如何培養員工安全意識

醫院員工分工不同，但面對共同的服務對象，安全防護意識是互通的。JCI專家指出，一項制度的落實，是從上至下、從內而外的每一個人都要體現出一致性。例如，對國際化醫院而言，在醫院的每一個員工都要具備CPR初步急救技能，故護工、保潔員、后勤工人都進行了CPR培訓與考核。

1.4如何達成同質化護理目標

2010年，原衛生部在全國范圍內開展“優質護理服務示范工程”，提高了護理質量,減少了護患糾紛。然而在實施過程中,仍普遍存在重視護理技術服務、忽視護理管理創新與患者健康教育的情況[2]。JCI標準提出了同質化醫療服務理念，要求具有相同需求的患者在醫院的不同部門、不同時間均應受到同質化的醫療服務。該院近年來將精細化管理融入護理管理中，2012年創新性構建“全程精細化(優質)護理責任組模式”[3]，2013年實施“護理健康教育管家”模式[4]。這是推行同質化護理服務的起點。

2　護理質量持續改進實踐

2.1構建護理質量持續改進管理網絡

2.1.1建立護理質量改進與安全管理部醫院質量與安全管理三級架構包括醫院質量與安全管理委員會、職能管理部門、(科室)質量與安全管理小組。護理質量改進與安全管理部是總指揮部，由分管院長擔任主任，護理部主任擔任副主任，成員為各科總護士長，各護理單元護士長和責任組長為基層組員。負責全院年度護理質量改進和病人安全工作計劃制定；審批監督各護理單元護理質量改進和病人安全規程和計劃；分析信息確定質量改進指標和優先級患者安全項目改進等。每季度召開例會，聽取質量改進項目報告，分析質量檢查結果，對不良事件進行討論，修訂相關制度和流程，為全院護理質量把關護航。

2.1.2設立JCI護理專員院部建立JCI辦公室，統轄JCI工作指導和運作。辦公室設護理專員，由護理部副主任常駐；各護理單元設JCI護理聯絡員。協助管理委員會修訂護理質量改進計劃，指導和培訓各護理單元開展護理質量改進項目，與其它職能部門攜手商討合作項目解決方案。

2.1.3建立三級管理網絡在護理質量改進與安全管理部指導下，各科總護士長對各護理單元改進小組進行指導和監督。改進小組由各護理單元護士長、護理責任組長、JCI聯絡員組成，定期討論實施改進項目、實施方法、改進措施、成效、數據收集和分析等內容，JCI聯絡員做好匯總、上報、反饋工作。

2.1.4建立多功能信息管控平臺護理管理信息系統功能涉及病例回顧與采集，不良事件上報、分析與匯總等。設計護理質量考評系統，可直接將考評標準代入信息板塊，考核者在IPAD中選取適用標準進行考評，結果匯總成數據分析，省時省力。

2.2科學應用質量持續改進方法

2.2.1分層培訓，全員參與定期聘請專家授課，組織護士長、護理責任組長、JCI聯絡員學習質量持續改進方法。通過簡報發放、微信平臺知識發布、成功案例聯展等，向全院護理人員傳授質量持續改進知識和方法?；鶎淤|量安全改進小組成員帶領全科護理人員進行日排查、周分析、月匯總，使每一位護理人員主動參與到科室護理質量與安全改進工作中，全員參與，共同改進，保障患者安全。

2.2.2選定主題，明確指標護理質量改進和安全管理部依據JCI要求，確定了15項質量改進目標，包含患者評估準確性、患者跌倒預防、正確識別患者身份、建立有效溝通機制等。將其按照高度可行、可行、不可行進行分級評價，確定優先項目，逐一整改。

2.2.3科學應用，融會貫通循跡追蹤法是JCI醫院評審最重要的方法，包括個案追蹤和系統追蹤[5]。在提高醫務人員手衛生依從性和正確率的過程中即采用了循跡追蹤法。在降低呼吸機相關性肺炎發生率的改進上，采用了PDCA法[6]。在處理一起因注射未稀釋氯化鈣外滲后導致肢體壞死的不良事件中，采用了根原因分析法[7]。

各護理質量改進小組積極運用圖表進行數據分析與匯總。如比較數量用柱狀圖、折線圖，數據對事件的變化用推移圖，數據內層的分類用餅圖，選擇觀察重點用柏拉圖，安排工作進度用甘特圖，分析原因或尋求對策用魚骨圖、系統圖等，為護理質量持續改進結果分析提供了科學、可靠的依據。

2.3規范制度，再造流程

護理質量改進與安全管理部在研讀第5版JCI標準的基礎上，結合醫院護理改進動態，修訂了《無錫市第二人民醫院護理制度匯編》。將國際患者安全六大目標管理落實到流程再造之中。如患者身份識別制度的執行，廢除了以床號作為主要核對的手段，明確要求門診患者以門診號+姓名、住院患者以住院號+姓名進行核對，并在患者床頭卡、輸液框、擺藥框等處均以患者姓名和住院號為標簽。在輸液、采血等治療操作時，護士用PDA掃描腕帶，確保了身份識別的正確性。在危急值報告中，規定反饋信息給醫生必須在5分鐘之內。口頭醫囑執行流程、患者轉運交接流程、手術病人交接流程、高警訊藥品使用流程、跌倒風險評估與處理流程中均有時效性的體現，使流程清晰，便于執行。修訂了“護理不良事件上報和處理流程”，強調不良事件上報時限與分類，開通網絡直報，實施實名制非懲罰性處理機制。修訂版制度和流程印刷成冊，發放至各護理單元，保證制度到人、制度律人，達成全員參與、共同改進的共識。

2.4完善審核，促進提升

在評價預審核過程中，采用了三方審核，以促進護理質量管理水平有效提升。

2.4.1第一方審核即內部審核，包括科內、部門、院部自查。分兩級進行。一級審核即基層審核，各護理單元成立質控自查小組，針對JCI標準進行審核；制定每月審核計劃，包括常規審核項目3項～5項、隨機抽查項目1項～2項，采用積分制評定。定期對審核結果進行總結分析，不合格項目列為下一階段的隨機審核項，繼續整改直至達標。二級審核由護理質量管理委員會牽頭，院職能部門參與。根據不同側重點，制定審核目標和要求，組成巡查小組，定期或不定期進行零通知檢查。檢查小組成員相對固定，確保檢查的公正性、指導的有效性。

2.4.2第二方審核即顧客審核。由顧客(患者或家屬)參與監督，通過客服中心、監察科服務專管員的床邊訪談、問卷調查、電話回訪等方式，針對患者身份識別、護士評估、健康教育、護理技術、部門間協作、服務滿意度等內容，由該類評審員進行調研，服務專管員負責資料收集與數據整理，并向全院公示。存在問題的科室在公示1周內進行原因分析，提交整改意見，1月內服務專管員進行整改巡查，驗證整改是否有效。

2.4.3第三方審核即醫院評審。邀請來自省內外已經通過JCI評審單位的專家蒞臨審查10余次，基線評估1次，并在2015年8月接受了來自美國總部委派專家的正式評審。每一次評審對醫院管理指導、質量管理改進都是一次有效地推動。

3　成效與體會

3.1JCI標準下的護理質量持續改進深化了精細化管理內涵

該院致力于精細化管理多年，精、準、細、嚴的管理理念得到了強化[8]。JCI標準把握著患者安全的每個環節，監控著每一項醫療服務的質量。其持續質量改進的實踐信念深化了醫院精細化管理的內涵。實施JCI護理質量持續改進以來，全院42個護理單元護理質量持續改進項目達92項，提供了護理質量持續改進示范項目6項，與職能部門如信息科、總務科、藥劑科等達成整改項目20余項，更新了PDA核對識別系統、高警訊藥品管理制度、?；饭芾順藴实戎贫群土鞒?0余項，為各護理單元護理質量改進提供了強大支撐，為護理精細化管理提供了科學保障。

3.2科學的質量改進方法使改進活動更具成效

護理質量改進工具培訓與使用，使護理管理不再局限于表層。護理管理者及其團隊在收集資料過程中，從患者安全角度出發，主動收集意外事件、近似錯誤、監控指標、質量偏差等資料，運用科學方法進行分析，既拓展了護理人員的發散性思維，為改進活動找到了科學的整改方案，又鍛煉了護理人員的實踐技能，使改進過程充分體現了科學性、專業性。

3.3非懲罰性氛圍和規范使用工具提升了護理質量管理水平

JCI認為質量問題是由于危險因素作用于系統薄弱環節而產生的，管理任務不僅是發現問題、消除員工差錯等隱患，更重要的是通過持續改進維持系統安全[9]。因此，在實施質量改進過程中，護理部倡導非懲罰性免責文化，鼓勵護理人員主動參與到發現問題、分析問題、解決問題的過程中，鼓勵其主動報告風險。護理質量持續改進管理委員會積極為護理人員搭建共同參與平臺，指導和培訓其采用適應工具和方法，支持其有序開展改進活動。2014年1月-2015年8月，護理部共獎勵不良事件上報79起，獎勵金額達1.5萬余元；全院共上報護理質量持續改進項目100余項，參與護士占全院護理人員的82.6%。

3.4適合我國國情的護理質量持續改進符合醫改方向

JCI標準倡導“以患者為中心”，注重患者安全和質量持續改進，這符合我國醫改的總體方向。JCI要求醫療機構為患者提供規范、連續、全面、全程、安全的護理服務，即患者從入院到出院的全過程中得到各部門規范、標準、安全、同質化的醫療護理服務。通過培訓與整改，該院達到了各方面、各部門的有效溝通與銜接，使各項護理工作日趨規范，患者和家屬滿意度不斷提升。

參考文獻

[1]陳林,祝志梅,王瑞云.影響護理不良事件上報因素的調查與對策[J].解放軍護理雜志,2010,27(8):628-629.

[2]陳英華,傅潔潔,李睿明.優質護理實施述評[J].中國實用護理雜志,2014,30(28):43-46.

[3]易利華，任國琴，胡雪萍.“全程精細化(優質)護理責任組模式”的構建[J].中國護理管理，2014，14(3)：325-327.

[4]任國琴，易利華，楊曉龍，等.醫院構建住院患者“健康教育管家”模式的探索[J].中華醫院管理雜志,2015，31(6):443-445.

[5]Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital[M].4th ed. Oakbrook Terrace: Department of Publications of Joint Commission Resources, 2010:10.

[6]黃金姣,梁金清,李春蓮，等.PDCA循環管理在門診醫務人員手衛生管理中的應用[J].護理管理雜志,2013，13(4):267-268.

[7]姚遠，劉月輝，張文一，等.醫療安全(不良)事件標準化管理研究[J].中國衛生質量管理，2016，23(1)：3-7.

[8]蘇純音,陸志華,任國琴，等.精細化管理在臨床護理路徑中的應用[J].中華醫院管理雜志, 2014, 30(10):771-772.

[9]戴曉娜,葉志弘. JCI評審體系下的護理質量改進實踐[J].護理與康復, 2009, 8(9):787-788.

修回日期：2016-05-12

責任編輯：吳小紅

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.4.03

*基金項目：江蘇省衛計委課題(WSGL201505)；無錫市醫院管理中心課題(YGZXH1412)

通信作者：易利華

易利華：無錫市第二人民醫院院長

E-mail：hp3036@sina.com

收稿日期：2016-01-04

Practice of Continuous Improvement of Nursing Quality by the Guidance of JCI Standard

REN Guoqin,LU Zhihua,YI Lihua.

Chinese Health Quality Management，2016,23(4):07-10

AbstractThe challenges of continual improvement of nursing quality under JCI standard was analyzed. Through the study of the fifth edition of JCI accreditation standard, the method on practical nursing continuous quality improvement was explored, such as, construction of management network, scientific application of quality method, standardized system and process, and improvement of audit. Through the rationalization of management structure of tertiary nursing care, scientific research methods, standardization system and process, and improvement of audit evaluation, the rigor and effectiveness of the quality improvement of nursing care were enhanced, and the quality of nursing care service steadily improved.

Key wordsJCI; Nursing Quality; Continuous Improvement

任國琴陸志華易利華*

無錫市第二人民醫院江蘇無錫214002