182份封存病歷管理相關問題研究

◆張雪梅　張靈麗　楊　帆　彭　城

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182份封存病歷管理相關問題研究

◆張雪梅張靈麗楊帆彭城

【摘要】回顧性研究2000年-2015年醫院所有封存病歷182份。其中，經司法和醫學會鑒定判決或協商解決糾紛病歷占32.42%，存在醫療過錯糾紛封存病歷占64.41%，醫院全責占18.42%，以外科、手術病歷居多。指出了封存病歷的發生年份、涉及科室、糾紛性質、訴訟情況以及存在的主要缺陷，探討封存病歷與法律法規、醫療過錯、治療科室、病案管理以及病歷質量的關系，認為法律法規的出臺對封存病歷有顯著影響，封存病歷復印件有利于后續病案管理工作的開展。

【關鍵詞】封存病歷；醫療糾紛；病案管理

First-author's addressWuhan General Hospital of Guangzhou Military Command, Wuhan, Hubei, 430070, China

病歷是醫療事故鑒定的主要依據。封存病歷是解決醫療糾紛的重要環節。本研究旨在從病案管理角度出發，分析封存病歷管理現狀，探討封存病歷合理、合法的管理舉措。

1　資料來源與方法

整理某三甲醫院病案室2000年-2015年所有封存病歷，對發生年份、涉及科室進行分類統計匯總，結合糾紛處理結果描述性分析糾紛性質類別，從結案糾紛病歷中回顧性分析糾紛病歷質量、解封現狀及存在問題。

2　結果

2.1封存病歷發生年份

2000年-2015年該院因醫療糾紛封存病歷達182份，在2000年-2004年、2011年-2014年出現兩個高峰。其中，2000年-2004年共封存病歷68份，2011年-2014年共封存病歷69份。

2.2封存病歷涉及科室

在封存病歷中，外科病歷有124份(68.13%)。其中，普通外科36份、骨科24份、神經外科23份、婦產科20份、泌尿外科9份、心胸外科6份、耳鼻喉科4份、眼科2份；內科病歷有58份(31.87%)。其中，心血管內科8份，兒科、內分泌科、消化內科、腫瘤科各5份，干部二科、血液科、腎病內科各4份，神經內科、呼吸內科、放射治療科、感染內科各3份，中醫科、干部一科各2份，康復理療科、EICU各1份。涉及手術原因封存病歷114份(62.64%)，死亡病歷23份(12.64%)。

2.3涉及糾紛性質

182份封存病歷中，經司法和醫學會鑒定判決或協商解決病歷有59份，占32.42%。從判決書或協議書看，糾紛性質分為3大類：(1)醫療過錯糾紛38份，占64.41%；(2)無過錯糾紛18份，占30.51%；(3)服務性糾紛3份，占5.08%。存在醫療過錯的糾紛病歷中，全責7份，占18.42%。

2.4糾紛病歷解封和訴訟情況

經司法和醫學會鑒定判決或協商解決的59份病歷中，解除封存病歷13份，未解除封存病歷46份。從2014年1月起計算，處于兩年有效訴訟期內病歷25份，除了已經解決的4份病歷外，還有21份為不能解封病歷。自2000年起，105份病歷已經超過有效訴訟期，占57.69%。

2.5封存病歷存在主要缺陷

在解除封存的13份病歷中，9份存在缺項。根據2010版《病歷書寫基本規范》及2013版《醫療機構病歷管理規定》要求，病歷主要缺項有：手術記錄、出院記錄、病程記錄、知情同意書、體溫單、護理記錄、醫囑、檢查報告等。

3　討論

3.1封存病歷與法律法規

封存病歷數量與醫療法律法規出臺密切相關。該院封存病歷在2000年-2004年、2011年-2014年有兩個高峰。2002年9月1日《醫療事故處理條例》出臺，患者意識到發生醫療糾紛時，醫院需通過病歷舉證倒置以維護權益，因此封存病歷數量增加。2010年7月1日《中華人民共和國侵權責任法》[1]開始實施，該法明確規定了醫患雙方的權利義務，在我國民法領域中具有里程碑的意義。自2011年起封存病歷數量增加明顯。醫療法律法規的頒布與實施，激發了患者法律意識與維權意識。

3.2封存病歷與醫療過錯

多數封存病歷不存在醫療過錯，未用于醫療事故或司法鑒定。超過訴訟期未明確與醫院了結的未解封病歷達57.69%。這可能是患者在封存病歷后，經過咨詢，認識到醫院沒有責任過錯，最后放棄起訴。

進行過鑒定的封存糾紛病歷中，多數存在醫療過錯。在本組已經結案的封存病歷中，承擔完全責任、主要責任、次要責任、輕微責任等醫療過錯的病歷占64.41%，高于文獻報道的21.4%[2]。其中，醫院承擔全責的病歷占18.42%，服務性糾紛僅占5.08%。提示醫療過錯是導致封存病歷的主要原因，醫務人員要提高醫療質量，盡量避免醫療差錯。封存的5份兒科病歷，主要與新生兒分娩有關，因此應高度重視產婦分娩知情告知工作。

3.3封存病歷與治療科室

外科系統是糾紛高發科室，手術病例、死亡病例是糾紛高危人群。本研究中，涉及外科封存病歷達68.13%，涉及手術原因封存病歷達62.64%，普通外科、骨科、神經外科、婦產科糾紛封存病歷較多，與文獻報道接近[3]。在結案的病歷中，術前討論不充分、術前觀察不仔細、術前安全核查不到位等是導致醫療差錯的主要原因。提示在手術病例中，一定要嚴格落實術前討論、手術安全核查等核心醫療制度。在封存病歷中，死亡病歷達12.64%，其中有多例猝死患者。這提示要加強肺栓塞、心肌梗死、嚴重心律失常等易導致猝死的病人的風險評估和知情告知工作，管理好患者期望值[4]。

3.4封存病歷解封與病案管理

77.97%的糾紛封存病歷未及時解封，57.69%的封存病歷超過兩年有效訴訟期，嚴重影響了后續病案管理工作。2013版《醫療機構病歷管理規定》[5]雖然增加了開啟封存病歷規定，但對于封存病歷期限沒有做出相應規定。在日常工作中，醫療機構需要單獨保管封存病歷，如果沒有封存期限限制，將會導致封存病歷占用空間和資源越來越多，這不利于醫學探索、臨床經驗總結等活動。對此，《醫療機構病歷管理規定》第二十四條明確指出，簽封病歷復印件，原始病歷繼續記錄醫療過程并在臨床使用。該院2013年1月1日之前均封存病歷原件，之后均封存病歷復印件。

病歷及時解封需要醫務科的密切配合。《醫療機構病歷管理規定》第二十七條明確指出：開啟封存病歷應在簽封各方在場的情況下實施。由于糾紛患者不會在糾紛解決或放棄訴訟后專門到病案室解封病歷，因此，醫務科應在糾紛結案協議上明確指出：在法院裁決后，立即通知病案室解封病歷；在封存病歷封條上注明如患方兩年內不提起訴訟，醫院有權對病歷進行正常程序的啟封與管理工作。兩年后自動解封的約定，既有利于督促患者及時行使權利，又有利于后續病案的歸檔管理工作。

對于已經結案的糾紛，醫院可單方面自行解封病歷，但應設置專門區域存放病歷。對于超過訴訟期的封存病歷，由于事先沒有約定解封期，能否自行解封，需進一步探索。根據《民法通則》第一百三十五條、第一百三十六條、第一百三十七條的規定[6]：身體受到傷害要求賠償責任訴訟時效期間為1年，訴訟時效期間從當事人知道或應當知道權利被侵害時起計算；權利被侵害之日起超過20年的人民法院不予以保護。換言之，現在封存病歷可能需要封存20年。

3.5封存病歷與病歷質量

《電子病歷基本規范(試行)》第三十二條指出：發生醫療事故爭議時，應在醫患雙方均在場的情況下，鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質版本封存，封存紙質病歷資料由醫療機構保管。該院2000年以后實行電子病歷，從解封病歷看，糾紛病歷存在缺陷，但并未嚴重影響糾紛責任判決。本組38份醫院有過錯病歷中，有2份因為病歷書寫問題導致賠付。糾紛病歷存在內容缺失，分析有以下原因：醫師在電子病歷系統書寫病歷，未及時打印并簽字；糾紛發生時，未到完成病程等的規定時間；封存病歷為原件，后續補充病歷無法合并保管。滿頁打印可以部分彌補病歷內容缺失問題，但會增加醫生工作量，在實際工作中難以持續。因此，電子病歷質量管理是病歷質控的關鍵[7]。

將病歷質控常態化，提高醫療質量，才能減少醫療糾紛發生。醫生在病歷形成過程中應做好病歷質量把控，及時打印簽名，催收各種檢查報告，爭取第一時間保證病歷完整。把提高病歷質量由被動行為變為主動自覺行為，方能避免糾紛突發時的被動應對局面。應嚴格記錄封存時病歷頁碼和內容，法院要求調閱、啟封封存病歷時，原則上盡可能提供病歷復印件，以保護病歷完整性。如必須提供病歷原件需時做好病歷交接管理工作[8]。

4　小結

通過清理封存病歷可以看出，不論封存病歷是否用于醫療事故或司法鑒定，不論封存病歷是否意味著醫院存在問題，不論是否所有糾紛都需要封存病歷，封存病歷都是處理醫療糾紛的關鍵環節，也是醫患雙方主張自身權利的重要儀式。相關法律法規的頒布與實施，影響著封存病歷行為，封存復印件有利于病案管理工作的進行。但對封存了原件的病歷，自封存之日起兩年內，如患者或近親屬不再主張權利的，醫療機構及其醫務人員可以自行啟封存在爭議。對于“患者或其近親屬不再主張權利”如何界定，兩年期間如何計算等問題需要進一步探討[9]。

參考文獻

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[9]段燕，熱沙來提，潘宜敏，等.醫療糾紛處理中病歷封存的管理[J].中國病案，2012，13(9)：36-37.

E-mail：1677616395@qq.com

責任編輯：吳小紅

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.4.12

通信作者：張雪梅：廣州軍區武漢總醫院質量管理科主任

收稿日期：2016-03-11 2016-04-22

Management Related Problems in 182 Sealed Medical Records

ZHANG Xuemei,ZHANG Lingli,YANG Fan,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(4):34-36

AbstractIn 2000 to 2015, all 182 sealed medical records in a hospital were retrospectively investigated, in which judicial and medical identification judgment or negotiated settlement of disputes records accounted for 32.42%, sealed records with medical mistakes disputes accounted for 64.41%, and records with full responsibility of hospital accounted for 18.42%, and the majority of medical records were in surgery departments or with operations. Sealed medical record is a conventional means for hospital medical disputes, the introduction of laws and regulations has a significant impact on the sealed records, and archive copies of medical records can help to carry out the follow-up case management work.

Key wordsSealed Records; Medical Disputes; Management of Medical Records

張雪梅張靈麗楊帆彭城

廣州軍區武漢總醫院湖北武漢430070