宮腔鏡在診治宮內妊娠組織物殘留中的應用

王群華，吳大保，胡衛平，李紅，陳素玉，柳友清，周穎

(安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院婦產科，合肥 230001)

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·臨床研究·

宮腔鏡在診治宮內妊娠組織物殘留中的應用

王群華，吳大保，胡衛平，李紅，陳素玉，柳友清，周穎

(安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院婦產科，合肥 230001)

[摘要]目的研究宮腔鏡作為診斷和治療宮內妊娠組織物殘留的臨床應用價值。方法選取20例因自然流產、藥物流產及人工流產后陰道流血或B超提示宮內殘留的患者，行宮腔鏡或腹腔鏡監視下宮腔鏡手術。結果20例患者均有宮內妊娠組織物殘留，清宮術后病理結果：分泌期或增生期內膜2例，蛻膜樣和(或)絨毛組織18例。宮腔鏡手術9例(45%)，腹腔鏡監視下宮腔鏡手術11例(55%)，合并子宮縱隔和(或)宮腔粘連6例(30%)。20例隨訪10～24個月，平均15個月，均無陰道異常流血，月經復潮且干凈后B超提示子宮腔內膜回聲均勻，未見宮內殘留。結論宮腔鏡是診斷和治療宮內妊娠組織物殘留不可或缺的手段。

[關鍵詞]宮腔鏡檢查；子宮疾病；超聲檢查,多普勒

宮內妊娠組織物殘留可引起陰道出血淋漓不凈、宮腔粘連、感染、不孕和閉經等情況發生。單純清宮或B超引導下清宮，往往達不到滿意的治療效果，殘留物清除不徹底、子宮穿孔、宮腔粘連，Asherman綜合征等并發癥的發生，給患者造成難以彌補的傷害。宮腔鏡能直接查看殘留組織的部位、大小，診斷的同時亦可以治療[1-4]。本研究回顧性分析20例因自然流產、藥物流產及人工流產后宮腔內妊娠組織物殘留，行宮腔鏡下殘存妊娠組織物切除的臨床資料，探討宮腔鏡在宮內妊娠組織物殘留診斷和治療中的臨床應用前景。

1對象與方法

1.1研究對象選取2012年12月至2014年12月20例因自然流產、藥物流產及人工流產后B超提示宮內殘留的患者，年齡21～38歲，平均28.5歲。就診原因：陰道流血淋漓不凈16例；月經量顯著減少2例；閉經2例。20例B超檢查均提示宮內殘留，大小0.5～5 cm。血β-HCG值均下降至正常。

1.2方法

1.2.1術前準備術前均行婦科檢查，心電圖、胸片、血常規、凝血象、血生化等實驗室檢查結果均正常。患者術前口服米非司酮50 mg，2次/d，連服3 d。有陰道流血的患者，給予抗生素預防感染。術前晚口服和陰道給藥米索前列醇片200 μg，手術當日7時左右200 μg再次陰道給藥。

1.2.2宮腔鏡設備及膨宮液Olympus公司生產的宮腔檢查鏡、治療鏡及電切鏡，其他的配套設備。膨宮液為生理鹽水。

1.2.3手術方法采用全身麻醉，并取膀胱截石位。麻醉滿意后，嚴格消毒，常規鋪巾后，查清楚子宮位置，宮頸擴張棒自3.5～10號逐步擴張宮頸管。膨宮壓力設置為100～120 mm Hg。宮腔檢查鏡仔細查看宮腔情況后，置入宮腔電切鏡再次檢查宮內殘留妊娠組織物的大小、部位及其他情況。①宮腔鏡手術，選擇宮內殘留妊娠組織完全位于宮腔的患者。方法如下：環狀電極試探并尋找妊娠組織附著比較疏松的部位，鈍性剝離或刮除妊娠組織。若妊娠組織與子宮壁緊密粘連，則需要電切宮內殘留妊娠組織，直至宮腔形態恢復正常。②腹腔鏡監視下宮腔鏡手術，選擇宮內妊娠組織殘留合并宮腔粘連或子宮縱隔的患者。方法如下：首先放置腹腔鏡了解盆腔(子宮和雙側附件)情況，然后再行宮腔鏡手術，環狀電極分步完全切除宮內殘留妊娠組織。同時切除子宮縱隔或分離宮腔粘連，并行腹腔鏡下透光試驗，排除子宮穿孔。

2結果

2.1自然流產后宮內殘留的患者3例行宮腔鏡手術；4例行腹腔鏡監視下宮腔鏡手術，術后病理均為退變絨毛或蛻膜組織。其中1例合并子宮不全縱隔，殘留的組織位于左側宮角，切除縱隔后，顯露左側宮角，然后徹底切除殘留組織。其中1例清宮病理為分泌期子宮內膜患者，行宮腔鏡手術，切除病灶，術后病理為蛻膜組織。

2.2藥物流產后宮內殘留的患者6例行宮腔鏡手術，其中1例清宮病理為增殖期子宮內膜患者，行宮腔鏡手術，術中見病灶位于子宮后壁近右側宮角處，予切除送病理檢查，結果為退變的絨毛組織。

2.3人工流產后宮內殘留的患者7例均行腹腔鏡監視下宮腔鏡手術，術后病理均為退變絨毛或蛻膜組織；其中5例合并宮腔粘連和(或) 子宮不全縱隔，合并宮腔粘連的患者予剪刀分離粘連，不全縱隔的患者予電切環切除縱隔。

2.4隨訪 20例隨訪10～24個月，平均15個月。均無陰道異常流血，無明顯腹痛，無陰道炎癥或盆腔感染發生。術后月經來潮且干凈后B超提示子宮腔內膜回聲均勻，未見宮內殘留。

3討論

宮內妊娠組織殘留可出現長期的陰道流血淋漓不凈等情況，B超檢查發現宮腔內混合回聲，但血HCG的值可以在正常范圍[5-7]。根據患者的流產病史、臨床表現及B超可以做出宮內妊娠殘留組織的診斷，但是其準確度會大打折扣。宮腔鏡檢查則非常準確、直觀，不但可以確定是否有宮內殘留，判斷其部位，還可檢查手術是否徹底切除殘留組織物，現宮腔鏡已被公認為是診治宮腔病變的金標準。

宮腔鏡所見的宮內殘留妊娠組織物多表現為：為黃白色、黃色、棕黃色病灶，部分為白色毛絨狀物，或是白色絮狀物。其外觀的不同是因為宮內殘留妊娠持續的時間長短不同，其壞死、變性、機化程度也不一樣，殘留時間短的病灶多呈暗褐色，殘留時間長的病灶與宮壁粘連致密，電切后的病灶質地堅硬、顏色偏暗，由于表面有陳舊性血液沉積，并有含鐵血黃素所致[8]。本組20例B超均提示宮內混合回聲，宮腔鏡鏡下均診斷宮內妊娠組織殘留，清宮術后病理：18例為殘留妊娠組織，2例為增生期或分泌期子宮內膜，考慮清宮術中漏刮了殘留妊娠組織，是由于殘留妊娠組織與宮壁緊密粘連所致。術后月經來潮后，經期無延長，月經量無明顯減少。B超檢查未提示宮內殘留。由此可見，與診刮相比，宮腔鏡是診斷宮內妊娠組織殘留更準確、直觀的方法，可以直接觀察宮頸管和宮腔內的全部情況，避免遺漏。宮腔鏡檢查和(或)電切在于明確診斷，以除外滋養細胞相關性疾病，同時達到治療的目的。

若殘留妊娠組織與宮壁緊密粘連，靠單純吸刮做不到完全清除宮內殘留妊娠組織，需要宮腔鏡電切才能徹底切除病灶。本組20例宮腔鏡手術完全切除殘留的宮內妊娠組織，其中6例同時行宮腔粘連分解術和(或)子宮不全縱隔切除術。這也提示如果發現宮內妊娠組織殘留應想到子宮縱隔和(或)宮腔粘連等異常情況的存在，不應反復清宮，應該早日行宮腔鏡檢查和(或)治療。20例術后隨訪12～24個月，月經恢復正常，無異常陰道流血，月經后B超提示子宮腔內膜回聲均勻，未見宮內殘留。總之，宮腔鏡是診斷和治療宮內妊娠組織物殘留不可或缺的手段。

參考文獻

[1]Hequet D,Morel O,Soyer P,et al.Delayed hysteroscopic resection of retained tissues and uterine conservation after conservative treatment for placenta accreta[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol,2013,53(6):580-583.

[2]徐大寶,薛敏,萬亞軍,等.宮腔鏡診治重復子宮26例臨床分析[J].實用婦產科雜志,2009,25 (8):498-499.

[3]夏恩蘭.婦科內鏡學[M].北京: 人民衛生出版社，2001:37-38.

[4]Ben-Ami L, Melcer Y,Smorgick N,et al. A comparison of reproductive outcomes following hysteroscopic management versus dilatation and curettage of retained products of conception[J]. Int J Gynaecol Obstet,2014,127(1):86-89.

[5]佐滿珍,楊慧瓊,汪瓊.宮腔鏡診治流產清宮后宮內異常回聲[J].中國婦幼保健,2008,23(9): 1274-1276.

[6]Hrazdirova L,Svabik K,Zizka Z,et al. Should hysteroscopy be provided for patients who have undergone instrumental intrauterine intervention after delivery? [J].Acta Obstet Gynecol Scand, 2012,91(4):514-517.

[7]Rein DT ,Schmidt T,Hess AP,et al. Hysteroscopic management of residual trophoblastic tissue is superior to ultrasound-guided curettage[J].J Minim Invasive Gynecol,2011,18(6):774-778.

[8]Legendre G,Zoulovits FJ,Kinn J,et al.Conservative management of placenta accreta:hysteroscopic resection of retained tissues[J].J Minim Invasive Gynecol,2014,21(5):910-913.

(收稿日期：2015-11-20)

中圖分類號:R713.41

文獻標識碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.01.026

作者簡介：王群華，主治醫師，Email：wqh971234@163.com

基金項目：國家自然科學基金資助項目(81272881)