臨床藥師在老年患者合理用藥中的實踐及作用

孫雪林，劉德軍，張亞同，胡欣

(1.北京醫院藥學部，北京 100730；2.中央軍委聯合參謀部警衛局保健處)

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臨床藥師在老年患者合理用藥中的實踐及作用

孫雪林1，劉德軍2，張亞同1，胡欣1

(1.北京醫院藥學部，北京 100730；2.中央軍委聯合參謀部警衛局保健處)

老年人群患病因其處于特殊生理與病理時期，服用藥物治療時藥動學特點與藥效學特點發生變化，結果出現藥物在體內蓄積或藥效改變，導致用藥安全性降低、藥品不良反應發生率增加等一系列后果[1]。老年患者多重用藥主要由于重復用藥、選藥不當、合用藥物品種過多等方面原因造成[2]。臨床藥師作為多重用藥的管理者，針對老年患者特殊的生理、病理狀態，幫助解決用藥過程中存在的各種問題，促進老年患者安全、有效、合理、經濟用藥，使患者免受或減少與用藥相關的危害，合理使用藥品。因此，臨床藥師參與指導老年患者用藥，是保障老年患者用藥安全的重要措施[3]。

1 對象與方法

老年女性，72歲。因“高血壓20年，心悸4年，加重3月”入院。患者20年前因頭痛頭暈就診我院，診斷為“高血壓3級，高危組”，一直服用“纈沙坦膠囊和酒石酸美托洛爾片”降壓。4年前患者因噪聲刺激后突然出現心悸，持續10 min左右，休息后好轉。3個月前因激動發作再次出現心悸，持續40～50 min，休息后好轉，隨后心悸間斷發作，最多1日發作4～5次，無突發突止感，近日患者自覺晨起出現頭暈、心悸明顯，伴有胸痛，就診我院，24 h動態心電圖提示“陣發性心房顫動”，給予“華法林鈉片2.5 毫克/次”抗凝治療。入院診斷：高血壓病2級、高危組，心臟擴大，陣發性心房顫動，心功能I級。

1.1 入院時的藥學監護 入院后，患者未訴特殊不適。體溫(T)：36.8 ℃，脈搏(P)：62 次/min，呼吸(R)：20 次/min，血壓：138/76 mm Hg，心率65次/min，律不齊。給予纈沙坦片、氨氯地平片降壓，華法林鈉片抗凝。

入院后患者的藥學監護主要為：在給予華法林治療前，首先根據《心房顫動：目前的認識和治療建議—2015》對患者進行心房顫動危險分層和出血風險評估。心房顫動患者血栓危險因素評分(CHA2DS2-VASc)系統評分為2分，有使用華法林指征；心房顫動出血評分(HAS-BLED)系統評分為1分，屬于出血低風險患者，繼續給予華法林(2.5 毫克/次)抗凝治療，同時檢查國際標準化比值(INR)為2.3，在華法林最佳的抗凝強度范圍(INR 2～3) 內。入院后3 d，患者實驗室檢查結果提示三酰甘油(TG)升高，為2.57 mmol /L；低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)為2.03 mmol /L，加用瑞舒伐他汀片(40 mg /次，每晚服用) 調脂治療。患者當日服華法林2.5 mg，查當日INR為2.25。

1.2 住院期間的藥物調整 入院第5天檢測INR值為3.9，超出目標范圍，調整華法林劑量為1 mg，1次/d。入院第8天繼續監測，INR 繼續升高至5.8，但患者表現輕度牙齦出血。臨床藥師協助醫生對患者用藥進行分析，患者合并用藥有瑞舒伐他汀、氯沙坦、曲美他嗪，其中瑞舒伐他汀和華法林存在藥物相互作用，兩者合用可引起凝血因子Ⅱ時間延長或出血，可能為導致INR值升高的原因。考慮瑞舒伐他汀會增加華法林抗凝強度，建議停用瑞舒伐他汀和華法林，給予5 mg 維生素K1肌內注射拮抗華法林。入院第11及第14日測INR值分別為2.4和2.1，恢復給予口服華法林2.5 mg，調整 INR值穩定在2.0～3.0。

1.3 用藥教育 患者因“高血壓17年，心悸4年，加重3月”入院。入院后給予降壓、抗栓、控制心室率、降脂治療后，患者癥狀好轉出院。臨床藥師對患者出院建議：(1)定期到心內科門診隨診，復查心電圖、心臟超聲、血生化、血常規等相關檢查，檢測服用華法林的INR，防止出血等不良事件的發生；(2)遵醫囑堅持按時規律服藥，若發現多服、漏服或需聯合服用其他藥物，應咨詢醫師或藥師進行調整；(3)保持健康生活方式和生活習慣，均衡營養膳食，限制糖、鹽、脂肪攝入，起居有規律，保證充足的睡眠，不能操勞、過度興奮；(4)每日定時監測并記錄血壓和心率，如有病情發生異常及時就診。

2 結果

2.1 老年患者用藥現狀及存在的問題 從目前我國老年患者的用藥情況看，藥物濫用、錯用、亂用等不合理用藥現象較多見[4]。引起以上用藥不良后果的原因包括：老年患者患有多種慢性病；多家醫院就醫，多名專家診治，容易造成處方重復開藥；患者自我治療和其他治療聯合使用；患者流動性增加，隨訪困難；缺少明確的停藥指征，患者不能評估是否需要繼續用藥還是停藥；不規律服藥，藥物治療效果欠佳等[5-10]。比如高血壓、糖尿病、呼吸系統疾病的患者，經常會同時經多名醫生診治，特別是公費醫療和醫療保險患者，在治療各種慢性疾患的同時多服其他輔助藥物，但治療效果并不明確。統計調查發現，老年患者用藥總量約是青年人的5倍以上，因此增加了發生藥品不良反應和藥物相互作用的概率[11]。

此外，老年患者長期用藥管理不當，缺乏詳細的用藥記錄，易致用藥重復；未嚴格遵從醫囑，擅自用藥，容易發生用藥錯誤；用藥時間過長，未根據病情以及醫囑及時停藥或減量，尤其是毒性大的藥物，藥品在體內蓄積，容易發生藥品不良反應，輕者會引起不良反應，重者危及生命[12-13]。

2.2 臨床藥師在指導老年患者合理用藥中的作用

2.2.1 根據老年患者生理特點確定用藥方案 隨著年齡的增長，老年患者身體各個系統的生理功能發生退行性降低，影響藥物在體內的藥物代謝動力學。雖然老年人生化指標仍處在正常值范圍以內，但并不表示其真正的生理狀態[14]。醫生臨床治療時經常忽視老年患者機體狀況的改變及藥動學特點，依舊按照藥品說明書推薦劑量給患者開具處方。藥品說明書通常推薦的劑量是根據臨床試驗時中青年人為受試對象來設定給藥劑量。由于肝腎功能減退，藥品說明書建議的所謂“推薦劑量”在一定程度上并不適用于老年患者[15]。此時臨床藥師應當及時提醒醫師注意疾病、患者、藥物之間的關系，藥物-藥物相互作用，配合醫生制定個體化治療方案，減少因用藥錯誤引起的不良事件發生。

2.2.2 掌握老年合理用藥的評估工具 針對目前老年使用藥物存在的諸多不合理問題，已有多種評價老年人合理用藥的工具，包括比爾斯標準(Beers Criteria)、老年人潛在不恰當處方篩選工具(STOPP)、老年人不恰當處方工具(IPET)、合理用藥指數量表等。其中臨床藥師經常使用的是比爾斯標準。該標準1991年公布，并且在1997、2003和2012年被修訂3次，目前使用是2012年版本[16]。2012版標準分為兩個表，一個是不論在何種疾病，老年患者均應盡量避免使用的藥物列表；另一個是患者在某種特定疾病時應盡量避免使用的藥物列表。列表除了包含藥物類別名稱、疾病名稱，還包含該類藥物不建議老年人中使用的原因及服用后的危險程度。2012版雖然提供了更實用的循證學依據，但仍存在一些缺陷，主要是表中的很多藥物現在已經很少使用，或者不再使用；而目前正在應用的很多重要的藥物或不良相互作用沒有包括。比爾斯標準需要更新后才能更適應目前世界范圍內老年患者合理用藥的評價。

STOPP是愛爾蘭科克(Cork)大學附屬醫院在2008年制定的老年人潛在不適當用藥篩選工具，與比爾斯標準收錄的藥物相比，更貼近目前臨床醫學實際用藥，所選藥物均為現階段臨床常用藥品，被全球20多個國家用于評價老年患者不合理用藥的臨床研究和實踐[17]。愛爾蘭Cork大學附屬醫院的專家在2014年對該表進行了更新，最新版該表按系統分為13大類、81條潛在不適當用藥的標準，注明在何種情況下使用什么藥物是不恰當的，提供了更為詳細的的證據[18]。IPET所收錄的藥物比比爾斯標準少很多，主要類別集中在心血管、精神疾病和非類固醇類抗炎藥(NSAIDS)，主要在加拿大使用較多。其明顯的缺點是藥物類別覆蓋不全，以及未及時按循證醫學數據庫更新。

2.3 提高老年患者用藥依從性 老年患者由于生理功能下降、記憶力減退，或者認知分辨能力減退、心理因素，缺乏適當的照顧等原因使得老年人成為用藥依從性較差的群體[19-20]。已有證據表明提高老年患者的用藥依從性可以明顯提高老年人獲益[21]。

臨床藥師與老年患者首先建立良好的醫患關系，耐心進行溝通，充分掌握老年患者的就醫心理，對用藥的時間、次數、劑量等重點內容仔細交代，必要時建立用藥檔案；其次對老年患者加強用藥隨訪，有計劃的健康教育，及時老年患者機體對藥物的耐受性下降導致的不良反應，優化用藥方案；最后要發揮良好的照顧支持系統，臨床藥師不僅對老年患者進行用藥教育，還需要對其家屬或照顧者進行指導，使其協助老年患者按時服藥，對用藥監護，并且及時反饋，充分發揮家庭照顧支持在老年患者中的作用。

3 討論

目前我國老年人群具有人口基數大、患病率高、合并疾病種類多、服用藥物種類多的特點，由于老年患者的生理和病理狀態，要求藥物治療應匹配疾病的特殊性。本文討論的藥物-藥物相互作用僅僅是老年患者在藥物治療中很小一部分。遵循老年患者合理用藥原則是保障用藥安全有力措施，臨床藥師根據老年患者的特殊性，并且結合自身專業的藥學知識，參與醫生查房、患者藥物治療方案制定、醫囑點評等，了解老年患者疾病史和用藥史，權衡用藥的利弊，選擇合理的治療藥物，減少藥品不良反應，促進老年患者的藥物治療的安全、合理、經濟、有效。

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中央保健科研課題(W2016ZD01)

孫雪林，主管藥師，Email：sunxuelin4543@bjhmoh.cn

胡欣，主任藥師，Email:huxinbjyy@126.com

R969.3

B

10.3969/J.issn.1672-6790.2016.06.031

2016-09-05)