骨關節炎血瘀證從脾論治的研究探討

談冰，劉健，章平衡，方利，朱福兵

(1.安徽中醫藥大學研究生部，合肥 230038；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院風濕科)

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骨關節炎血瘀證從脾論治的研究探討

談冰1，劉健2，章平衡1，方利1，朱福兵1

(1.安徽中醫藥大學研究生部，合肥 230038；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院風濕科)

骨關節炎(OA)是一種常見的慢性疾病，常導致關節結構的改變，多發于膝關節，伴有關節疼痛及關節變形[1]。主要發生于中老年患者，并有研究表明，隨著現代社會人類“亞健康”狀態的增多，其發病年齡逐漸呈現低齡化[2]。大量研究表明，骨關節炎可出現關節軟骨變性破壞、軟骨細胞凋亡、軟骨下硬化、囊性變和代償性骨贅形成、韌帶松弛或攣縮、局部血液循環異常等[3-4]。目前西醫上治療該病不外乎非甾體抗炎藥、軟骨保護劑及手術治療，卻藥價高昂、副作用大、療效一般。近年來，中醫藥憑借其辨證施治、整體調節的優勢，在治療骨關節炎取得了顯著療效，逐漸得到廣泛關注。

骨關節炎屬于祖國醫學“痹證”“骨痹”范疇。本病的形成，總屬本虛標實。其外因為風寒濕等外邪侵入體內，留滯于骨節；內因為年少先天稟賦不足，或年老肝脾腎虧虛，筋脈失于濡養。其主要病機為經脈氣血阻絡，筋骨關節失養。疼痛是骨關節炎患者最常見的癥狀之一。中醫學上認為“不通則痛”，其與“血瘀”有很大關系[5]。且“血瘀證”是痹癥常見證候之一，并有大量研究表明：活血化瘀方藥在治療痹癥中起到較好的作用。而自古就有“脾為后天之本，氣血生化之源”的理論，故“脾虛”與“血瘀”的產生有很大關系。因此，本文從骨關節炎的病因病機、與“血瘀”及“脾虛”的關系入手，對中醫藥治療研究情況進行綜述如下。

1 骨關節炎病因病機與血瘀的關系

1.1 外因致痹 《黃帝內經》是最早對“骨痹”進行系統闡述的的中醫古籍。《素問·痹論》指出“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”“以冬遇此者為骨痹”。《素問·長刺節論》曰:“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。《靈樞·刺節真邪》篇曰:“虛邪之中人也，灑淅動形，起毫毛而發腠理，其入深，內搏于骨，則為骨痹”。又如《臨證指南醫案·卷七·痹》言:“從來痹癥，每以風寒濕三氣雜感主治，召恙之不同，由乎暑暍外加之濕熱，水谷內蘊之濕熱，外來之邪，著于經絡，內受之邪，著于腑絡”。可以看出，腠理不固，外感風寒濕邪，伏于筋骨，導致體內局部氣血運行不暢，閉阻經絡，氣血淤滯為其外因，最終可導致關節腫脹疼痛，屈伸不利，發為骨痹，即不通則痛。

現代研究認為：骨關節炎疼痛的機制主要有: 滑膜炎、骨痛和受損關節周圍綜合征[6]。受損關節的細胞及組織可釋放出大量組織胺、前列腺素、白三烯等化學物質。這些物質共同作用，可引起血管擴張、損傷，釋放出神經肽、細胞因子、炎癥介質至關節液內，作用關節內的痛覺神經，最終產生“骨痛”[7]。而現代研究多認為[8-9]：外邪可為某些特殊物質，通過特定途徑侵入體內，釋放出某些化學物質，導致疾病的產生。故由于衛外不固，外邪入侵，留滯于骨節，氣血津液運行不暢，局部組織缺血缺氧，破壞血管，釋放出一系列化學物質，產生疼痛。與中醫的“不通則通”有較大的相似性。

1.2 內因致痹 《中藏經·論骨痹三十八》曰：“骨痹者，乃嗜欲不節，傷于腎也。腎氣內消，則不能關禁；不能關禁，則中上俱亂；中上俱亂，則三焦之氣痞而不通；三焦痞則飲食不糟粕；飲食不糟粕，則精氣日衰；精氣日衰，則邪氣妄入”。《諸病源候論·背僂候》：“肝主筋而藏血。血為陰，氣為陽。陽氣，精則養神，柔則養筋。陰陽和同，則血氣調適，共相榮養也，邪不能傷。若虛，則受風，風寒搏于脊膂之筋，冷則攣急，故令背僂”。《醫方考·腰痛門》所述：“腎，水臟也，虛則肝脾之氣湊之，故令腰膝實則作痛，屈伸不便者，筋骨俱病也。”“腰為腎之府”“膝為筋之府”。肝在體合筋，主疏泄、藏血，肝血足則筋脈勁強。腎在體合骨，主藏精、納氣，精生髓，骨髓生于精氣，腎氣盛則能濡養筋骨。脾在體合肌肉，主運化、統血。故肝脾腎虧虛與骨痹的發病有密切的關系。《素問·陰陽應象大論》曰：“年四十而陰氣自半也”。人過半百，肝脾腎漸虧，氣血不足則筋骨失養，而血為氣之母，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，瘀血阻滯，氣血失調，日久凝聚于骨節為痹，則見肢體隱痛，腰膝酸軟。腎虛者，腎陽不足，而脾之運化依賴腎陽溫煦。脾的運化失調，痰濕內生，瘀阻經絡，導致關節疼痛、病變。可見致痹的內因主要為，肝脾腎不足，氣血虧虛，瘀血阻滯。

綜上所述，可見引起骨關節炎的內外病因與“血瘀”均有密切的關系。可見“血瘀”是骨痹產生的一個重要因素。而從古至今的研究中，“血瘀”一直貫穿于痹癥的始終。

2 骨關節炎的發病與血瘀證的密切關系

傳統觀點認為,久病多瘀,慢病多瘀,溫熱病重癥及創傷也多有瘀證。葉天士在《臨證指南醫案》中治療本病時提出“久病入絡”說，認為“風寒濕三氣合而為痹，經年累月，外邪留著，氣血俱傷，其化為敗瘀凝痰，混處經絡，經用蟲類搜剔，以動藥使血無凝著，氣可宣通”。《雜病源流犀燭·諸痹源流》注曰：“痹者，閉也，三氣雜至，壅閉經絡，血氣不行，不能隨時祛散，故久而為痹”。《醫學原理》指出：“痹癥多由氣血虧敗，風寒濕等邪乘之，是以有氣虛、血虛、挾風、挾痰、挾濕、挾寒、挾瘀血等因不同，治宜補養氣血本，疏理邪氣為標”。《景岳全書》亦曰：“痹者閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也”。由此可見，古代中醫師已把“血瘀”與痹癥聯系在一起，并指出氣血運行不暢，血瘀阻滯是其主要病理環節。《素問·舉痛論》又說：“經脈流行不止，環周不休，寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。又把“血瘀”與疼痛聯系在一起，“不通則痛”，可以很好地解釋骨關節炎患者的疼痛癥狀。同時骨關節炎患者臨證可見關節腫脹、疼痛、僵硬，舌紅、胖大、紫暗夾有瘀點瘀斑，苔膩，脈細澀。

而現代中醫學者對與“血瘀”也有其獨特的認識。劉健認為骨關節炎與“脾虛血瘀”有密切聯系[10]。脾為后天之本,氣血生化之源，脾氣虛則氣血生化乏源,氣虛無以推動血行。邪侵關節，致氣血運行不暢，瘀血阻絡，不通則痛。有學者[11]認為“腎虛和血瘀”是骨關節炎的發病機制，其根本因素是肝腎不足、氣血虧損、勞損和風寒濕邪侵襲引起,其中腎虛為本,并均通過血瘀而導致膝骨性關節炎的發生。治療上必須將補腎法、活血法有機結合而充分發揮治療作用。也有學者[12]認為可從“痰瘀”論治骨關節炎，痹病日久，邪氣久羈，積傷入絡，血行無力，凝而成瘀；痰濁阻滯經絡，痰瘀互結，留滯筋骨，氣不主宣，血壅不濡，形成痰瘀血阻絡證型骨關節炎。痰濕瘀濁膠固，絡道閉塞不通，其病程纏綿反復，醫治棘手。故清痰祛瘀、活血通絡除濕，可改善骨關節炎的癥狀。

現代醫學研究也表明，OA的病理變化過程與血液流變學異常有關系，證明其與血管內皮損傷、凝血-纖溶系統異常、血液循環障礙、血液流變學改變、血小板活化和黏附聚集、血液高黏滯狀態、血栓形成、代謝異常、免疫功能障礙等多種病理生理改變有關[13-14]。

3 骨關節炎血瘀證與脾虛致瘀形成的關系

脾臟居中焦，為后天之本，氣血生化之源。祖國醫學認為“脾旺不易受邪, 內傷脾胃,百病由生”。《至真要大論》又曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。 說明脾臟在發病中的關鍵作用。脾虛是骨關節炎產生的重要病理基礎，而血瘀又是骨關節炎的病理產物，兩者可相互影響。

3.1 脾虛，運化失職致瘀再致痹 脾胃為氣機升降之樞紐，《素問·厥論》謂：“脾主胃行其津液者也”。《臨床指南醫案·脾胃門》：“脾宜升則健，胃宜降則和”。當脾氣虛損時，無力升舉，則“清氣遏而不升，濁氣逆而不降”,而“氣為血之帥，血為氣之母”，氣行則血行，氣滯則血瘀；而《素問·至真要大論》說：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。可見脾虛，致津液生成不足，或生成水濕痰飲等病理產物，使脈道阻滯不通而成瘀。臨床可見可見OA患者關節腫脹、僵硬、疼痛、納少、舌紅、苔膩、脈緩。

3.2 脾虛，化源匱乏致瘀再致痹 脾為后天之本，氣血生化之源。脾虛，則氣血生化乏源，生成不足。《血證論·陰陽水火氣血論》說“運血者，即氣也”。《景岳全書·脅肋》曰：“凡人之氣血猶源泉也。盛則流暢，少則壅滯。故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者”。張錫鈍亦云：“氣血虧損，流通于周身者，必然遲緩，血即因之瘀”。可見氣虛血少,血運無力而瘀。臨床可見OA患者疼痛綿綿不斷，晝輕夜重，關節不可屈曲，肢體乏力，形體消瘦，舌淡，苔薄白，脈沉細。

3.3 脾虛，脾不統血致瘀再致痹 《薛氏醫案》提出：“心主血，肝藏血，脾能統攝于血”。《金匱要略編注·下血》說：“五臟六腑之血，全賴脾氣統攝”。《證治準繩·女科》亦曰：“脾為生化之源，統諸經之血”。可見，脾氣充足，發揮統攝作用，則血液在脈中正常運行；若脾氣虛弱，失去統攝作用，則血逸出脈外，滯留于體內即成瘀血。臨床可見OA患者關節腫脹疼痛明顯，甚則僵直屈曲變形，動則劇痛，難以屈伸，活動不利，舌質紫暗，苔多白膩，脈沉細。

4 骨關節炎血瘀證從脾論治的臨床應用

劉健[15]認為，調補后天能彌補先天不足，且可使氣血生化有源，氣血流暢，祛邪外達，正氣存內，進而使疾病得愈。根據其多年的經驗，研制出中藥新風膠囊，主要由黃芪、薏苡仁、雷公藤、蜈蚣等組成，全方具有健脾化濕，活血通絡止痛之功效。在治療骨關節炎的研究中，新風膠囊能提高膝骨關節炎(KOA)患者外周血B及T淋巴細胞弱化因子表達，抑制T細胞活化，降低異常免疫反應和氧化應激損傷[16]；并減輕關節疼痛癥狀，改善患者全身功能，從而提高生活質量水平[17]。

萬曉旭等[18]運用健脾活絡方配合膝關節沖洗治療KOA起效快,療效肯定,對于膝關節疼痛的改善及功能的恢復有較明顯的作用。

馮興華等[19]運用蟻參蠲痹膠囊在改善膝骨關節炎患者膝關節疼痛、病情程度數、中醫癥狀等方面具有顯著的臨床療效。蟻參蠲痹膠囊以螞蟻、人參、丹參、雞血藤、制川烏、桂枝、蒼術、薏苡仁、蜈蚣、烏梢蛇等組成，具有補益脾腎，散寒除濕，化瘀通絡的功能。

5 骨關節炎血瘀證從脾論治的實驗研究

近年來，越來越多的醫學者重視“從脾論治”在OA患者治療中的應用。因此一大批研究人員在通過動物實驗來炎癥“從脾論治”骨關節炎的有效性。

程園園等[20]通過研究新風膠囊膝骨關節炎大鼠心肺功能的變化。發現新風膠囊改善KOA大鼠關節軟骨Markin評分，改善其心肺功能，其機制可能是促進BTLA-HVEM負調共刺激信號作用，誘導調節性T細胞免疫耐受，上調白介素4表達，下調白介素17、重組轉化生長因子-β1表達，抑制異常免疫炎性反應。杜建偉等[21]觀察骨舒湯對兔膝骨關節炎軟骨細胞凋亡的影響。發現骨舒湯可以明顯抑制骨關節炎中軟骨細胞的凋亡率,達到保護軟骨細胞,延緩發病的目的。而骨舒湯以益氣健脾，補益肝腎,活血化瘀為主,方中以黃芪、甘草益氣健脾，當歸、川芎、丹參輔以活血化瘀，杜仲、桑寄生、熟地、牛膝為補益肝腎。鄧博等[22]觀察復骨健步片對兔膝骨性關節炎軟骨細胞凋亡的影響。復骨健步片可明顯降低骨關節炎中軟骨細胞凋亡率,最終達到保護軟骨細胞,延緩病情發展的目的。復骨健步片具有益腎活血、通絡止痛,健脾祛濕的作用。吳廣文等[23]觀察透骨消痛膠囊對膝骨性關節炎模型大鼠軟骨中尿激酶型纖溶酶原激活系統的影響。透骨消痛膠囊可能通過調控尿激酶型纖溶酶原激活劑系統對骨性關節炎發揮防治作用。而透骨消痛膠囊具有健脾、活血、補腎、養肝、祛邪和止痛的作用。

6 從脾論治骨關節炎的展望

血瘀狀態在骨關節炎中廣泛存在，伴隨著疾病的發生、發展，其在中醫上可為脾虛所致。脾虛貫穿于骨關節炎血瘀狀態的始終，而肝脾腎虧虛與骨關節炎發病又密切相關。因此，“從脾論治”在治療骨關節炎血瘀證中相當重要。今后要繼續加“從脾論治”的基礎研究，深入OA血瘀的病因病機實質性系統性研究，解釋中醫“從脾論治”在治療KOA中的客觀規律，使中醫藥治療骨關節炎取得更好的進步。

[1] 修忠標,陳文通,孫克民.瘀血阻滯型膝骨性關節炎與其關節鏡下病理改變及細胞因子相關性[J].中國骨傷.2010, 23(12):890-893.

[2] 黃洪容.我國社區中老年人膝骨關節炎的發病趨勢分析[J].當代醫學，2012,18(12):59-60.

[3] 趙維彪.中老年膝骨關節炎150例臨床回顧分析[J].中國臨床保健雜志,2007,10(5):511-512.

[4] 康思寧,劉強.骨關節炎病理過程與關節軟骨特性的改變[J].中華關節外科雜志(電子版)，2007,1(4):275-277.

[5] 談冰,劉健,章平衡,等.中醫活血化瘀通絡法治療骨關節炎研究進展[J].中國臨床保健雜志,2014,17(6):662-664.

[6] WALL PD, MELZACK R，著.疼痛學[M].趙寶昌,崔秀云,譯.3版.沈陽:遼寧教育出版社,2000: 150.

[7] HERNANZ A,MEDINA S, MIGUEL E, et al.Effect of calcitonin gene-related peptide, neuropeptide Y, substance P, and vasoactive intestinal peptide on interleukin-1 beta, interleukin-6 and tumor Necrosis factor-alpha production by peripheral whole blood cells from rheumatoid arthritis and osteoarthritis patients[J].Regul Pept, 2003, 115 (1): 19-24.

[8] 張偉,朱雪,李雯雯.從外邪刺激下小鼠肺組織細胞因子變化探討正邪交爭實質[J].遼寧中醫雜志,2014,41(6):1075-1077.

[9] 高磊,周東浩.《黃帝內經》外邪學說現代實質新解[J].光明中醫,2012,27(8):1511-1512.

[10] 程園園,劉健,萬磊,等.骨關節炎發病與脾氣虧虛的關系探討[J].中國中醫基礎醫學雜志,2013,19(7):742-743.

[11] 眭蘊慧,殷海波,劉宏瀟.補腎益氣活血法治療骨關節炎[J].吉林中醫藥,2014,34(9):884-888.

[12] 王鵬,崔書國,國延軍,等.腫痛安膠囊對風痰瘀血阻絡型膝骨關節炎關節滑液中骨橋蛋白表達的影響[J].中國中醫基礎醫學雜志，2014,20(2):217,230.

[13] HILLIQUIN P, MENKES CJ, LAOUSSADI S, et al.Presence of pafacether in rheumatic disease[J].Ann Rheum Dis，2009，51(1): 29-31.

[14] 王紹萍,劉玉芳,青雪梅,等.3種骨疾病患者甲襞微循環的臨床研究[J].黑龍江醫學,2002,26(10):749-750.

[15] 劉健.風濕病中醫臨床思維[J].中醫藥臨床雜志,2010,22(9):753-761．

[16] 程園園,劉健,萬磊.新風膠囊對膝骨關節炎患者B、T淋巴細胞衰減因子及氧化應激的影響[J].免疫學雜志,2013,29(5):416-421.

[17] 劉健,張金山,汪四海,等.新風膠囊對膝骨關節炎患者嚴重程度指數及生活質量的影響[J].中醫藥臨床雜志,2011,23(5):429-431.

[18] 萬曉旭,王均玉,周宇,等.健脾通絡方治療膝關節骨性關節炎臨床觀察[J].中醫臨床研究,2013,5(5):7-10.

[19] 馮興華,許鳳全,姜泉，等.蟻參蠲痹膠囊治療膝骨關節炎30例臨床研究[J].中國中醫骨傷科雜志，2009,17(6):34-35.

[20] 程園園,劉健,馮云霞,等.新風膠囊通過BTLA-HVEM誘導Treg免疫耐受改善膝骨關節炎大鼠心肺功能[J].細胞與分子免疫學雜志,2012,28(11):1133-1137.

[21] 杜建偉,種清治,謝梅蘭.骨舒湯對實驗性膝骨關節炎家兔軟骨細胞凋亡的影響[J].現代中醫藥,2010,30(2):57-58.

[22] 鄧博,孫飛,祁開澤,等.復骨健步片對兔膝骨性關節炎軟骨細胞凋亡的影響[J].中醫正骨,2008,20(9):15-16

[23] 吳廣文,葉錦霞,鄭春松,等.骨性關節炎模型大鼠關節軟骨變化及透骨消痛膠囊干預的作用[J].中國組織工程研究,2014,18(49):7924-7929.

國家自然科學基金(81173211)；國家中醫藥重點學科中醫痹病學建設項目(國中醫藥發[2009]30號)；安徽省科技廳科研計劃(09-020304046)；安徽省衛生中醫藥科研項目(2009zy05)；安徽現代中醫內科應用基礎與開發研究省級實驗室建設項目(科條[2008]105號)；安徽省中醫藥大學科技創新團隊項目(2010TD105)

談冰，碩士在讀，Email:329899154@qq.com

劉健，主任醫師，教授，博士生導師，Email:liujianahzy@126.com

R274；R684.3

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2016.06.035

2015-12-01)