經(jīng)皮微波消融術(shù)治療小肝癌31例臨床分析

蘇 旭 劉育健 李 濱

經(jīng)皮微波消融術(shù)治療小肝癌31例臨床分析

蘇 旭 劉育健 李 濱

目的 探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)治療小肝癌的療效。方法 分析我院2012年4月～2015年12月行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)治療小肝癌31例的臨床資料，包括血清學(xué)檢測和影像學(xué)檢查結(jié)果等，分析治療效果。結(jié)果 31例患者中，有23例是初發(fā)病灶，8例是肝癌術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)。腫瘤臨近血管、膽囊，位于膈下、肝表面及等特殊部位10例，最大徑1.0～5.0 cm，行消融術(shù)后第1、3個月分別查AFP、超聲造影、肝臟增強(qiáng)MRI或增強(qiáng)CT。以后每隔3個月分別復(fù)查1次，腫瘤初期完全消融29例，2例術(shù)后1個月發(fā)現(xiàn)腫瘤仍有活性，經(jīng)第二次消融腫瘤完全滅活。25例高AFP者術(shù)后均下降至正常或接近正常范圍。術(shù)后6個月發(fā)現(xiàn)2例腫瘤局部復(fù)發(fā)再次消融完全；術(shù)后出現(xiàn)3例肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移癌伴雙肺轉(zhuǎn)移，經(jīng)綜合治療，2例死亡、另1例帶瘤生存。圍手術(shù)期出現(xiàn)膿毒血癥1例，未出現(xiàn)肝膿腫、腹腔內(nèi)出血、消化道出血、肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨診1～40個月，平均（2.4±2.1）個月，目前總生存率29/31（93.55%）。結(jié)論 微波消融術(shù)治療小肝癌療效肯定，安全性高，并發(fā)癥少。對于合并高血壓、糖尿病、肥胖、全身情況欠佳的高危患者、肝癌切除術(shù)中定位困難者更具優(yōu)勢。特殊部位肝癌的消融同樣安全有效。

肝癌；微波；超聲引導(dǎo)

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，東南沿海地區(qū)高發(fā)，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，死亡率占惡性腫瘤死亡率第二位。手術(shù)切除是治療肝癌的最主要、最有效方法，肝癌的治療從外科手術(shù)為主的多種方法的綜合治療，發(fā)展到多學(xué)科參與、多技術(shù)應(yīng)用、多階段序貫的綜合治療，手術(shù)切除、局部消融和肝移植是三大治愈性手段，局部消融治療小肝癌療效和手術(shù)相當(dāng)，對于＜3 cm的病灶，消融術(shù)可以作為治療首選［1-2］。自1994年日本學(xué)者Seki開始應(yīng)用微波治療原發(fā)性肝癌，因微波消融損傷小、適應(yīng)癥寬，熱功率快，升溫快，高溫?zé)釄鼍鶆颍虊乃绤^(qū)徹底，壞死區(qū)周圍充血帶窄，受血流影響小，近年來已在臨床廣泛應(yīng)用［3］。我院2012年4月～2015年12月行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺行微波消融術(shù)治療小肝癌31例，取得較滿意的近期效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組31例患者，男29例，女2例，年齡36～81歲，有23例是初發(fā)病灶，8例是肝癌術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)不適合再次手術(shù)，腫瘤最大徑1.0～5.0 cm，AFP升高者25例。肝功能Child A～B級。均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。特殊部位腫瘤10例，其中位于右膈下3例、肝包膜下及突出肝表面3例、臨近血管2例、臨近膽囊2例。

1.2 儀器

采用南京康友KF-2000微波消融治療儀，帶微波聚能天線（微波消融針）和測溫針，頻率915 MHz。帶有冷循環(huán)系統(tǒng)，可以監(jiān)測溫度，避免副損傷。

1.3 治療方法

術(shù)前常規(guī)彩超檢查，明確腫瘤的大小和位置，預(yù)定合適的穿刺進(jìn)針路徑。術(shù)前禁食禁水8 h。術(shù)中常規(guī)行心電監(jiān)測。采用局麻17例、靜脈麻醉14例，B超引導(dǎo)下，微波針穿刺，通過腫瘤中心，針尖抵達(dá)腫瘤的對側(cè)沿，微波功率設(shè)定60 W，根據(jù)腫瘤最大徑，選擇單通道或多通道消融，每次消融時間5～10 min，確保消融區(qū)域超出腫瘤邊緣0.5 cm以上，消融結(jié)束退針后注意檢查有無出血等。特殊部位腫瘤適當(dāng)采用輔助方法，右膈下腫瘤B超顯示不清者配合人工胸水幫助B超顯露；臨近血管及膽囊的腫瘤在包膜外利用無水酒精針注射生理鹽水，增加臨近距離避免損傷；包膜下腫瘤消融前腹壁局部注射生理鹽水，增加腹壁厚度，進(jìn)針時適當(dāng)增加深度，避免燒傷壁層腹膜，消融結(jié)束時腹壁注射羅派卡因以減少疼痛。手術(shù)后臥床休息24 h，預(yù)防性應(yīng)用頭孢呋辛鈉抗感染2 d，配合止血、保肝治療等。術(shù)后配合日達(dá)仙免疫治療，槐耳顆粒中藥治療，伴慢性乙肝者，常規(guī)予恩替卡韋抗病毒。

1.4 術(shù)后檢測

微波消融術(shù)后第1 d、第7 d檢測肝功能、血常規(guī)和AFP。術(shù)后第1、3個月分別查AFP、超聲造影、肝臟增強(qiáng)MRI或增強(qiáng)CT。以后每隔3個月分別復(fù)查1次。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥及臨床變化

1例術(shù)后3 d出現(xiàn)腹痛、高熱，血培養(yǎng)提示有膿毒血癥，根據(jù)藥敏試驗調(diào)整抗生素治療5 d而愈。2例手術(shù)當(dāng)天出現(xiàn)惡心、嘔吐，考慮是麻醉反應(yīng)，對癥處理后癥狀消失。全組患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的轉(zhuǎn)氨酶升高，經(jīng)保肝治療后肝功能恢復(fù)。圍手術(shù)期未出現(xiàn)肝膿腫、腹腔內(nèi)出血、消化道出血、肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1個月2例發(fā)現(xiàn)腫瘤仍有部分活性，經(jīng)第二次消融腫瘤完全滅活。術(shù)后6個月發(fā)現(xiàn)2例腫瘤局部復(fù)發(fā)，予再次消融；術(shù)后共發(fā)現(xiàn)3例出現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移癌伴雙肺轉(zhuǎn)移，經(jīng)綜合治療，2例死亡、另1例帶瘤生存。術(shù)后隨診1～40個月，平均（2.4±2.1）個月，目前總生存率29/31（93.55%）

2.2 AFP變化

術(shù)前AFP升高超過100 μg/L者25例，從術(shù)后第1 d均開始有所下降，術(shù)后1個月均降至正常范圍21例，接近正常水平4例，考慮肝硬化因素導(dǎo)致。

2.3 影像學(xué)檢查

腫瘤初期完全消融29例，完全消融的腫瘤區(qū)域內(nèi)無血流及強(qiáng)化，僅周邊見薄層均勻強(qiáng)化。術(shù)后3個月復(fù)查，腫瘤區(qū)仍無強(qiáng)化，原周邊強(qiáng)化減輕或消失，考慮是消融區(qū)壞死邊緣的反應(yīng)帶。無癌殘存或復(fù)發(fā)征象，可判斷腫瘤已得到根治性消融。

3 討論

3.1 微波消融原理

微波是頻率300 MHz～300 GHz、波長1 mm～1 m范圍的高頻電磁波，通過離子加熱和極性分子轉(zhuǎn)動摩擦產(chǎn)生偶極子加熱，由于腫瘤組織血管豐富，含水量高，且常有微血管扭曲狹窄，甚至閉塞，微波效應(yīng)產(chǎn)生的高熱滯留在腫瘤內(nèi)，產(chǎn)生高溫，使腫瘤發(fā)生壞死。通過B超引導(dǎo)肝癌組織中導(dǎo)入微波天線，經(jīng)微波輻射后，中心溫度可達(dá)145℃，使腫瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)發(fā)生凝固性壞死，組織凝固壞死殺滅腫瘤，同時可使腫瘤周圍組織凝固形成一個反應(yīng)帶，使之不能繼續(xù)向腫瘤供血，有利于防止腫瘤轉(zhuǎn)移［4］。由于微波產(chǎn)生熱量是離子加熱和偶極子加熱的綜合效應(yīng)，升溫效率高，速度快，凝固區(qū)組織壞死更均勻、更徹底。相對于射頻、冷凍等消融方法，微波消融治療肝癌是一種更新形式的治療手段，在殺滅腫瘤的同時，減少腫瘤對機(jī)體的免疫抑制，可提高機(jī)體抗腫瘤免疫水平，增強(qiáng)免疫功能，改善預(yù)后。研究表明，微波消融治療肝癌的療效和安全性和射頻消融相似，對小肝癌的治療效果和手術(shù)相當(dāng)。301醫(yī)院楊曉環(huán)等報道536例肝癌患者697個腫瘤，分為腫瘤臨近血管組及普通組，經(jīng)皮微波消融1、3、5年存活率，臨近血管組93.8%、74.0%、62.0%。普通組為93.1%、78.0%、57.0%［5］。

3.2 療效評估

肝癌微波消融術(shù)后多采用綜合指標(biāo)評估療效，包括患者癥狀、體征變化、腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)檢查和病理檢查等。對于有AFP升高的患者，術(shù)后AFP降至正常是腫瘤得到根治性消融的重要指標(biāo)，對療效評估和監(jiān)測是否復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有重要意義。影像學(xué)主要通過肝臟增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、或超聲造影檢查，腫瘤完全壞死區(qū)在掃描各期表現(xiàn)無強(qiáng)化，早期壞死灶周圍可見薄而均勻的環(huán)形強(qiáng)化，是血管炎癥反應(yīng)和肉芽增生的表現(xiàn)，是機(jī)體對熱損傷的生理反應(yīng)，一般1個月后消失［6］。如有病灶殘留則表現(xiàn)消融區(qū)域邊緣局灶性、結(jié)節(jié)性不規(guī)則強(qiáng)化。完全壞死病灶新出現(xiàn)局灶性結(jié)節(jié)性強(qiáng)化則提示局部復(fù)發(fā)者。影像學(xué)檢查顯示消融區(qū)腫瘤無殘存、無復(fù)發(fā)，結(jié)合腫瘤標(biāo)志物轉(zhuǎn)陰可作為根治性消融和臨床治愈的標(biāo)準(zhǔn)［7］。對于消融不完全、局部復(fù)發(fā)、肝內(nèi)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，可多次行消融術(shù)。

3.3 微波消融注意事項

本組病例取得較滿意效果，無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，根據(jù)我們有限經(jīng)驗，總結(jié)注意事項如下：（1）詳細(xì)的術(shù)前評估，包括B超檢查，明確病灶范圍和部位，制定好進(jìn)針路徑和布針方案，腫瘤的實際體積應(yīng)以超聲造影為準(zhǔn)。（2）穿刺針要盡可能多地先通過部分正常肝臟，精準(zhǔn)穿刺，避免定位不準(zhǔn)確反復(fù)穿刺。如穿刺過深，應(yīng)先消融后再退針以減少種植轉(zhuǎn)移。（3）針尖應(yīng)通過腫瘤中心點(diǎn)到達(dá)腫瘤對側(cè)沿，確保消融范圍超過腫瘤邊緣0.5 cm以上，對最大徑＞4 cm腫瘤，應(yīng)分次進(jìn)針消融。B超顯示的是二維平面，但腫瘤是立體的，術(shù)者心中應(yīng)有立體觀，應(yīng)從腫瘤的三維“球心”而不單純是二維平面的圓心進(jìn)針，確保消融出的球體完全覆蓋腫瘤，保證充分的消融邊界，對于較大病灶應(yīng)多通道消融，延長消融時間。（4）重視圍手術(shù)期監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理等各種并發(fā)癥，特別警惕出血、肝膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，消融結(jié)束退針后注意B超檢查有無出血。（5）特殊部位腫瘤消融：膈下腫瘤B超顯示不清者配合人工胸水幫助B超顯露，必要時還可采用支氣管插管麻醉，控制使患側(cè)肺塌陷以減少血?dú)庑氐炔l(fā)癥；臨近血管及膽囊的腫瘤在包膜外用無水酒精針注射生理鹽水，增加毗鄰距離避免損傷；肝表面和包膜下腫瘤消融前腹壁局部注射生理鹽水，以增加腹壁厚度，增加進(jìn)針深度，因為微波針主要是前端約5 cm發(fā)熱，如此操作可盡量避免灼傷壁層腹膜，消融結(jié)束時腹壁注射羅派卡因以減少疼痛。根據(jù)具體情況采用適當(dāng)輔助方法，最大限度保證治療安全。必要時行腹腔鏡下消融或開腹行消融術(shù)［8］。

總之，肝癌微波消融治療，具有療效確切、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全性高、操作簡便且可反復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，對于肥胖、高齡、合并高血壓、糖尿病等內(nèi)科并發(fā)癥、全身情況欠佳的高危患者及肝癌術(shù)中定位困難者更具優(yōu)勢，特殊部位肝癌微波消融同樣安全有效。

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Percutaneous Microwave Ablation for the Treatment of Small Liver Cancer: Analysis of 31 Clinical Cases

SU Xu LIU Yujian LI Bin Department of Vascular Hepatic Biliary Pancreatic Surgery，Affiliated First Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361003，China

【Abstract】

Objective To explore the short-term outcome of percutaneous microwave ablation（PMA）for the treatment of small liver cancer. Methods Clinical data（including postoperative serologic and imaging findings）of 28 patients with small liver cancer who received B-ultrasound-guided PMA therapy in our hospital from June 2012 to December 2015 were analyzed to examine the short-term therapeutic outcome. Results A total of 31 nodules（1.0～5.0 cm in diameter）in the 31 patients were treated with PAM. AFP test and CT enhancement scan of the liver were performed at 1，3，6 and 9 months after surgery. Postoperative follow-up of 1～9 months showed that the tumors disappeared completely in 29 patients，and AFP returned to or was near the normal range after surgery in 25 patients whose AFP levels were abnormally high before surgery. The tumor was found not completely inactivated in one patient one month after surgery. Local tumor recurrence was observed in two patient 6 months after surgery. A new metastatic tumor was detected in one patient with metastatic liver cancer 6 months after surgery. The tumors in the above three patients disappeared after a second cycle of PAM therapy. One patient developed pyemia after surgery，but without hepatic abscess，intra-abdominal hemorrhage，digestive tract hemorrhage or hepatic failure. There was no death in the present series.Postoperative follow-up 1～40 months，average （24±2.1） months，overall survival at present is 29/31（93.55%）. Conclusion The short-term outcome of PAM for the treatment of small liver cancer is definite. It is safe and minimally invasive with few complications. In addition，it can be used repeatedly. It is more preferable for high-risk patients with poor general conditions，obese patients，and patients with micro liver cancer whose intraoperative location is difficult.

Small liver cancer，Percutaneous microwave ablation，Ultrasound-guided

R575

A

1674-9316（2016）15-0086-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.15.049

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰血管外科，福建 廈門 361003