無創機械通氣失敗原因分析及對策

齊曉玖,方保民,張璠，于鵬，孫鐵英

(北京醫院呼吸與危重癥醫學科,北京 100730)

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·臨床研究·

無創機械通氣失敗原因分析及對策

齊曉玖,方保民,張璠，于鵬，孫鐵英

(北京醫院呼吸與危重癥醫學科,北京 100730)

無創機械通氣已廣泛應用于臨床，用于治療多種原因引起的急性呼吸衰竭。其優勢在于其進行停止的自由性、有效避免了有創機械通氣的并發癥、增加患者的舒適度、自主性及對上呼吸道防御機制的保護。高碳酸血癥型呼吸衰竭此種效果可被解釋為盡早糾正二氧化碳潴留，降低呼吸的阻力。傳統治療的失敗的急性呼吸衰竭以呼吸淺快、二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒為特征的一系列臨床表現[1-4]。臨床上的大量隨機對照、非隨機對照試驗顯示無創機械通氣可以有效地治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)和心源性肺水腫，而對于其他原因導致的呼吸衰竭，雖然無創通氣同樣被廣泛應用，但在臨床實踐指南中效果還不甚清晰。美國胸科協會(ATS)發表的2012年度報告中統計了自2001年至2009年美國的無創機械通氣使用情況進行分析，顯示無創機械通氣的運用有過度應用的現象。其報告中顯示無創機械通氣運用于AECOPD、心源性肺水腫、重癥肺炎、間質性肺疾病、神經肌肉性疾病、免疫抑制性疾病等多種疾病，而除AECOPD及心源性肺水腫的治療效果明顯外，無創機械通氣治療其他疾病導致的呼吸衰竭及其他系統的損害的效果還有待進一步探討。本文通過對2012年至2015年收治的所有無創機械通氣治療的患者的臨床資料進行分析，嘗試從描述性的分析中摸索規律，供同仁們參考。

1資料與方法

對2012年1月1日至2015年6月30日我院呼吸監護室收治的進行無創機械通氣治療的患者資料進行統計分析。所有需要無創通氣的患者均使用的均是飛利浦偉康(Respronic)的Vision型通氣機。

2結果

共226位患者進行了無創機械通氣，其中男30例，女96例；平均年齡71.53歲。226例患者的血氣分析指標：二氧化碳分壓(PaCO2)為68.86(55～110)mmHg，血氧分壓(PaO2)為64.34(45～80) mm Hg，氧合指數(PaO2/FiO2)為208 (158～277)，血氧飽和度SaO2為93.7(85～96) %，堿剩余(BE)為-7～11(4.72) mmol/L。

患者急性呼吸衰竭的原因和無創機械通氣成功情況：AECOPD170例，無創機械通氣治療成功155例(91.2%)；重癥肺炎24例，無創機械通氣治療成功15例(62.5%)；心源性肺水腫17例，無創機械通氣治療成功12例(58.5%)；哮喘15例，無創機械通氣治療成功10例(66.7%)；其他15例，無創機械通氣治療成功7例(46.7%)。無創機械通氣失敗的患者，結束無創通氣，改為有創通氣及其他治療。

對治療失敗患者的臨床資料進行總結，患者治療失敗是存在以下特性：酸堿度(pH)﹤7.30、PaO2/FiO2﹤200 mm Hg，SaO2﹤90%，呼吸頻率30次/min，神志進行性惡化，代謝性酸堿紊亂，使用血管活性藥物。

2012—2015年收治的無創/有創機械通氣的比例為2.17，2010—2012年則為1.1。

3討論

本研究顯示，無創通氣對于單純的PaCO2升高的呼吸衰竭有比較明顯的治療作用。此點印證了無創機械通氣指南對治療急性加重期的COPD、心源性肺水腫的治療作用的肯定。這與無創通氣可以增加肺泡通氣，防止肺泡萎陷、幫助肺泡內液的重新分布、改善肺部的順應性并降低了吸氣時的阻力的作用機制高度相關。用2012—2015年收治的無創/有創機械通氣的比例與2010—2012年進行對比，2012至2015年度的無創/有創治療比例較之前三年有了明顯提高(收治患者比例同前，床位數不變)，從一定程度上說明無創機械通氣及時糾正了呼吸衰竭，使很多患者免于有創機械通氣治療，免于氣管插管之痛，而且避免了機械通氣相關性肺炎(VAP)等主要的有創機械通氣并發癥的發生[5]。

對無創通氣失敗，經氣管插管進行有創機械通氣的患者進行分析，其特點是PaCO2持續在高水平、pH進行性下降、合并代謝性酸中毒和血流動力學的不穩定。這些病例的臨床特點與多個對無創機械通氣治療失敗的研究中的結果類似，即無創機械通氣治療失敗多伴有不良的預后、更高的死亡率及ICU住院天數[6-8]。

從無創機械通氣治療失敗的患者特性不能看出，呼吸頻率快、氧合指數低、SaO2低等低氧的指標是是無創機械通氣治療失敗的患者的比較統一的特點。這與ATS結合2000—2009年的病例總結得出的結論類似，說明了無創機械通氣在治療輕、中度呼吸衰竭的作用比較明顯，而對中度且低氧的呼吸衰竭的作用是有限的。機體的pH下降、血流動力學不穩定合并多重酸堿失衡這些參數本身就反映了機體情況的惡化，病情的加重，合并了呼吸功能以外功能的衰竭，在這個階段，無創機械通氣可能已不能滿足患者需求[9-13]。

面罩的選取、避免無創機械通氣使用過程中的漏氣對治療成功有一定輔助作用。本文的臨床資料是對比2012年之前和2012年之后無創機械通氣的患者。而2012年后本監護室應用的均為改良的面罩，此類面罩的舒適度比較高，本身的設計的漏氣概率小，患者的配合程度高，很大程度上對患者耐受治療有關，在楊鶴等[14]的研究中專門對比了應用此種面罩的治療對比，可支持這一觀點。而在李春燕等[15]的面罩漏氣對無創機械通氣的影響中也證實此類面罩的漏氣量較我科以往應用的面罩。

加強對患者的指導，消除、緩解不穩定情緒，促使患者堅持無創通氣。患者可能因恐懼、不舒適而不耐受無創機械通氣，成為無創機械通氣失敗的原因[7]。Marcelo等[16]目前臨床常用的鼻罩、口鼻及全臉面罩的效果的各特性的參數比較的研究中指出，面罩所占空間越大，越易對患者造成恐懼，成為幽閉恐懼癥，即個體處在孤立的環境中而產生的恐懼情緒。在無創治療之前，應對患者進行充分解釋，向其說明無創機械通氣的用途：無創通氣是配合患者呼吸并給予支持的工具，而不是控制其呼吸的用具。初次使用時可先短時間使用30～60 min，以令患者體會呼吸機對呼吸的支持。之后逐漸增加治療時間。治療期間應經常詢問患者有無主訴及需求，以消除患者的顧慮，盡可能堅持治療。

無創通氣的氣體經無創的面罩等送進氣道，其送氣的效率有了折扣，有一部分氣體可能經食道進入胃內。對于持續張口呼吸的患者，此種現象更為嚴重。持續的胃部脹氣引起患者胃部擴張，加上不適當的體位，易導致患者胃部返流，若比較劇烈，則可導致嗆咳和誤吸。而一些研究提示誤吸也是導致無創治療失敗的原因之一[17-19]。因此對于無創機械通氣的患者，應反復、經常督促患者避免張口呼吸，以避免胃內容物返流。在患者血流動力學穩定、采取預防壓瘡的措施前提下，本監護室的無創機械通氣的患者的床頭的角度均保持至少30°，所有患者均未發生誤吸。

無創機械通氣，作為一種對患者創傷小、合理應用能一定程度的減少有創機械通氣的現代的呼吸支持技術，已逐漸被臨床工作者接受并使用。無創機械通氣對有創機械通氣一定程度的替代為患者減輕了軀體的不適、語言溝通障礙及經濟上的負擔。無創機械通氣的適應證或許有待進一步明確，但對輕、中度呼吸衰竭患者的治療作用仍是肯定的。無創機械通氣失敗的患者有著血流動力學不穩定、多重酸堿失衡、氧和指數下降等特點。在無創通氣的管理中面罩漏氣的減少、減少誤吸、患者的指導對患者能耐受治療有一定幫助。

參考文獻

[1]慢性阻塞性肺疾病無創機械通氣治療研究協作組.早期應用無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的多中心隨機對照研究[J]. 中華結核和呼吸雜志，2005，28(10)： 680-684.

[2]Ram FSF,Picot J,Lightowler J,et al.Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (Review) [J]. The Cochrane Library,2009,13(3):156-159.

[3]Walkey AJ,Wiener RS.Use of noninvasive ventilation in patients with acute respiratory failure,2000-2009. A population-based study[J]. Ann Am Thorac,2013,10(1):10-17.

[4]朱蕾.有創-無創“序貫”機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭[J].中國呼吸與危重監護雜志,2003,12(1),152-157.

[5]Alfakir M,Shah T,Azam H,et al.Success of noninvasive positive pressure ventilation in patients with severe respiratory acidosis[J].Am J Respir Crit Care Med,2011,141(3):3178.

[6]Correa TD,Saghabi C,Taniguchi C,et al.Noninvasive ventilation failure is associate with poor outcomes in critically ill patients with acute respiratory failure[J]. Am J Respir Crit Care Med,2012,8(2):185-191.

[7]Rana S,Jenad H,Gay PC,et al. Failure of non-invasive ventilation in patients with acute lung injury:observational cohort study[J]. Critical Care,2011,10(3):167-175.

[8]Confalonieri M,Cattaruzza GG.A chart of failure risk for noninvasive ventilation in patients with COPD exacerbation[J]. Eur Respir J,2005,25(2):348-355.

[9]Conti G,Antonelli M,Navalesi P，et al. Non-invasive VS. conventional mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease after failure of medical treatment in the ward:a randomized trial[J]. Intensive Care Med,2002,28(12):1701-1707.

[10] Peter JV,Moran JL,Phillips-Hughes L.Non-invasive ventilation in acute respiratory failure—a meat-analysis update[J]. Crit Care Med,2002,30(2):555-562.

[11] 方保民，柯會星，孫鐵英,等.早期應用無創機械通氣治療老年急性左心心力衰竭并呼吸衰竭[J].中華急診醫學雜志,2007,16(6):636-639.

[12] 陸鵬，吳曉梅，李兆國，等.無創機械通氣對伴高碳酸血癥的穩定期慢性阻塞性肺疾病患者的治療作用[J].中華醫學雜志，2012,92(6):401-404.

[13] 方保民，楊鶴，靳毅明，等.長期家庭無創機械通氣治療老年人慢性高碳酸血癥型呼吸衰竭的療效分析[J].中華老年醫學雜志，2013,32(1):50-54.

[14] 楊鶴，譚政，方保民，等.應用改良面罩無創機械通氣治療老年人呼吸衰竭[J].中華老年醫學雜志,2013,32(2):154-157.

[15] 李春燕，曹志新，王辰.管路漏氣對無創機械通氣影響的研究[J].中華護理雜志,2007,42 (9):805-806.

[16] Marcelo AH,Ricardo CR,Freire G,et al. influence of total face,facial and nasal masks on short-term adverse effects during noninvasive ventilation[J].J Bras Pneumol,2009,35(2):164-173.

[17] 李慧平，張雎洋，王英,等.慢性阻塞性肺疾病急性加重機械通氣治療后酸堿平衡狀態和電解質的變化[J/CD].中華肺部疾病雜志：電子版,2013,6(3):14-19.

[18] 何煒，揭志軍，冷蓓崢,等.COPD急性加重合并Ⅱ型衰竭患者無創正壓通氣治療失敗原因分析[J].臨床誤診誤治，2012,25(8):12-13.

[19] 王辰，朱宇清，李剛,等.無創機械通氣治療急性呼吸衰竭失敗原因分析[J].中日友好醫院學報,2009,23(1):19-21.

作者簡介：：齊曉玖，主管護師，Email：xiaojiu77@163.com

中圖分類號:R605.973

文獻標識碼:B

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.03.028

(收稿日期：2016-05-06)