兇險型前置胎盤產(chǎn)后出血診治分析

吳敏明 閆 鳳

兇險型前置胎盤產(chǎn)后出血診治分析

吳敏明 閆 鳳

前置胎盤是臨床上引起孕婦產(chǎn)后出血最常見的原因，近年來，隨著越來越多的孕婦將剖宮產(chǎn)作為分娩的首選方式，兇險型前置胎盤引起出血的病例也隨之升高，產(chǎn)婦一旦并發(fā)產(chǎn)后出血，輕者切除子宮，重者可導致產(chǎn)婦死亡。隨著社會的進步和醫(yī)學技術的發(fā)展，人們對兇險型前置胎盤的了解越來越深入，其診治也取得了較大的進展。本文主要論述兇險型前置胎盤的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)以及診治進展，旨在提高兇險型前置胎盤的治愈率。

兇險型前置胎盤；產(chǎn)后出血；診治

兇險型前置胎盤是指孕婦上次分娩方式為剖宮產(chǎn)，造成瘢痕子宮，本次妊娠診斷為前置胎盤的孕婦。正常胎盤附著于子宮體的前、后、側(cè)壁，前置胎盤時，胎盤附著于子宮體下部或?qū)m頸口，當子宮在雌激素的影響下發(fā)生延展擴張時，胎盤不能隨之發(fā)生改變，導致胎盤和子宮接觸部位發(fā)生錯位而表現(xiàn)出無痛性出血。前置胎盤導致產(chǎn)后出血時，產(chǎn)婦易出現(xiàn)貧血，胎盤植入等不良并發(fā)癥，同時對胎兒也會產(chǎn)生影響，使其正常的生長發(fā)育受到限制，發(fā)生宮內(nèi)缺氧或呼吸窘迫綜合征［1］。隨著醫(yī)學治療手段的進步，兇險型前置胎盤產(chǎn)后出血的診治取得了較大的進展，現(xiàn)對兇險型前置胎盤產(chǎn)后出血的診治進行分析。

1 前置胎盤的發(fā)病機制

目前臨床上對于前置胎盤的發(fā)病機制尚未完全明確，結(jié)合劉麗霞［2］有關于此的研究，可總結(jié)出導致前置胎盤發(fā)生發(fā)展的因素可能有以下幾個：

1.1 胎盤移行

受精卵著床時，胎盤種植的位置可能比較靠下，因為子宮內(nèi)環(huán)境發(fā)生了某些變化，胎盤出現(xiàn)移位，附著在子宮下段，造成前置胎盤。

1.2 多次分娩

自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)或引產(chǎn)的次數(shù)過多，導致子宮內(nèi)膜發(fā)生損傷，再次妊娠時底蛻膜發(fā)育不良，著床的受精卵為了獲取更多的營養(yǎng)，促進胎盤面積增大，可能將子宮下段覆蓋造成前置胎盤。

1.3 吸 煙

在尼古丁本身的縮血管作用及其產(chǎn)生的一氧化碳共同影響下，蛻膜發(fā)生缺血缺氧性壞死，胎兒為獲取更多的營養(yǎng)物質(zhì)，促進胎盤面積增大，可能將子宮下段覆蓋造成前置胎盤。

2 前置胎盤3級分類法

根據(jù)胎盤附著部位的不同，臨床上將該疾病分為3種類型，分別為（1）完全性前置胎盤：胎盤將宮頸口完全覆蓋；（2）部分性前置胎盤：胎盤覆蓋住部分宮頸口；（3）邊緣性前置胎盤：胎盤附著于子宮下段，其邊緣未達宮頸內(nèi)口。

3 產(chǎn)后出血

產(chǎn)后24 h出血量超過500 ml即可診斷為產(chǎn)后出血。

3.1 高危時期

（1）胎兒娩出后至胎盤娩出前；（2）胎盤娩出后至產(chǎn)后2 h；（3）產(chǎn)后2～24 h。

3.2 原 因分析

結(jié)合盧琳［3］等對于37例兇險型前置胎盤患者的研究，兇險型前置胎盤導致產(chǎn)后出血的原因包括：（1）子宮收縮乏力；（2）胎盤植入；（3）瘢痕子宮導致子宮破裂。

4 止血方法

在持續(xù)靜脈滴注縮宮素的基礎上，通過各種人為的方法進行止血，具體如下：

4.1 胎盤著床面全層間斷縫合

根據(jù)田森［4］對68例前置胎盤產(chǎn)后出血患者的研究，縫合時，使用1號腸線，圓針，于胎盤附著處進針，弧形穿過剝離面血竇，“8”字縫合，進針深度不要超過子宮肌層的1/3，將剝離面進行間斷縫合，具體縫合數(shù)根據(jù)出血面積大小而定，但不宜過多，腸線打結(jié)時忌過度提拉，輕輕收緊即可。

4.2 結(jié)扎子宮動脈或髂內(nèi)動脈

行雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎時，先對左側(cè)動脈進行結(jié)扎，產(chǎn)婦平臥，術者站于產(chǎn)婦右側(cè)，左手握住子宮并向右前托起，除拇指外的四指于左右闊韌帶后的Douglas窩內(nèi)保護腸管，右手持針線由前至后穿過左側(cè)闊韌帶，在左手四指的幫助下，對位于子宮下段上半部分的動脈進行結(jié)扎，同法結(jié)扎右側(cè)動脈。行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎時，入路產(chǎn)婦前方圓韌帶與盆漏斗韌帶，或后面盆漏斗韌帶與髂外動脈間的闊韌帶，術者用無菌長直無齒鑷提起后腹膜，剪開5 cm長度，將髂總動脈與髂內(nèi)動脈之間的疏松組織鈍性分離，向內(nèi)側(cè)推開輸尿管，準確找出髂內(nèi)動脈后將其結(jié)扎，為防止結(jié)扎過程中誤扎髂外動脈，術者可通過提起縫線，用食拇指阻斷血流的方法進行判斷是否為髂內(nèi)動脈。

4.3 宮腔填塞

填塞前，重新完全消毒外陰，為產(chǎn)婦取膀胱截石位，根據(jù)產(chǎn)婦具體情況決定是否進行靜脈麻醉或全麻，填塞方法分為手填塞法和器械填塞法：（1）手填塞法：術者一手置于產(chǎn)婦上腹部固定宮底并下壓，一手持無菌紗布條探手進宮腔，從宮底的一側(cè)填至另一側(cè)，逐步向外填滿整個宮腔，同法將宮頸和陰道填塞完全；（2）器械填塞法：本方法需兩人合作完成，一人手置于產(chǎn)婦上腹部固定宮底，另一人左手進入宮腔作引導，右手持卵圓鉗夾無菌紗布同手填塞法將紗布填滿宮腔，宮頸及陰道。如產(chǎn)婦為剖宮產(chǎn)，填塞順序為：宮底，宮體，宮頸，陰道，子宮下段。填塞時需注意紗布間松緊度適宜，過緊會阻礙子宮下段原有的收縮力，加重出血，過松起不到壓迫止血的效果。壓迫滿24 h取出紗布時，為產(chǎn)婦持續(xù)靜脈滴注縮宮素促進子宮收縮。剖宮產(chǎn)患者填塞紗布后進行切口縫合時注意勿將紗布一同縫合。

4.4 產(chǎn)科子宮全切

根據(jù)朱改新［5］關于兇險型前置胎盤術中出血原因的研究，臨床上現(xiàn)已不把子宮全切作為產(chǎn)后出血的首選方式，但是，在分析產(chǎn)婦具體情況時，如確診為經(jīng)綜合止血無效的前置胎盤、經(jīng)綜合止血無效的胎盤植入、子宮破裂需立即進行子宮全切，以保證產(chǎn)婦的性命。

4.5 術后診療措施

術中進行一系列止血操作后，密切觀察產(chǎn)婦的生命體征，記錄出血量及出入量；密切觀察產(chǎn)婦的子宮底位置變化；持續(xù)注射縮宮素；如產(chǎn)婦因為術中出血量過多導致貧血時，術后應及時通過輸血予以糾正；選擇有效的抗生素預防產(chǎn)婦產(chǎn)后感染。

5 小結(jié)

前置胎盤是常見的引起產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的原因，近年來，為了增加分娩的成功率，越來越多的產(chǎn)婦將剖宮產(chǎn)作為首選的生產(chǎn)方式，剖宮產(chǎn)對比自然分娩，雖然避免了生產(chǎn)過程中的各種危險因素，但卻會對產(chǎn)婦的子宮造成永久性傷害，成為瘢痕子宮 。隨著二胎政策的開放，越來越多的家庭選擇生二胎，若首次分娩選擇了剖宮產(chǎn)，那么一旦再次懷孕時出現(xiàn)前置胎盤，產(chǎn)后出血將是首要的威脅產(chǎn)婦自身和胎兒生命安全的因素［6］。前置胎盤早期多無癥狀，后期表現(xiàn)為無痛性持續(xù)的陰道流血，出血量根據(jù)前置胎盤的類型有所不同。對于該疾病的診斷方法有超聲檢查，磁共振顯像以及產(chǎn)后對于胎盤及胎膜的檢查等方法，其中，B超檢查因為其具有準確率高，對孕婦和胎兒無不良影響等優(yōu)點，在臨床上被廣泛應用［7］。目前臨床上對于兇險型前置胎盤產(chǎn)后出血的治療取得了一定的進展，術中的主要治療方法包括靜脈滴注縮宮素、胎盤著床面全層間斷縫合、結(jié)扎子宮動脈或髂內(nèi)動脈、宮腔填塞，產(chǎn)科子宮全切，術后的主要治療方法包括按摩子宮、抗感染等措施，效果均十分顯著［8］。

［1］ 劉彩云，龍雁，唐榮瑜． 兇險型前置胎盤39例臨床分析［J］．實用預防醫(yī)學，2013，20（7）：850-851．

［2］ 劉麗霞． 兇險型前置胎盤產(chǎn)后出血診治分析［J］． 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2016，19（1）：43-45．

［3］ 盧琳，胡繼芬． 37例兇險型前置胎盤臨床診治分析［J］． 海峽預防醫(yī)學雜志，2015，21（6）：100-102．

［4］ 田森． 前置胎盤產(chǎn)后出血68例臨床診治分析［J］． 中國保健營養(yǎng)（下旬刊），2012，22（10）：3753．

［5］ 朱改新． 前置胎盤患者再次剖宮產(chǎn)術中發(fā)生產(chǎn)后出血的臨床診治分析［J］． 中外健康文摘，2014，11（25）：163-164．

［6］ 王振輝，李晨輝． 兇險型前置胎盤27例臨床分析［J］． 實用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（1）：77-79．

［7］ 周欣，張國英，孫麗洲，等． 兇險型前置胎盤圍術期綜合手術治療方法探討［J］． 實用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（7）：516-518．

［8］ 高湛． 卡前列素氨丁三醇加宮腔填塞紗條在兇險型前置胎盤中的應用［J］． 中國婦幼保健，2012，27（36）：6069-6070．

Analysis of the Diagnosis and Treatment of Placenta Previa Postpartum Hemorrhage

WU Minming YAN Feng
Department of Obstetrics and Gynecology，Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University，F(xiàn)u'an Fujian 355000，China

Placenta previa is the most common cause of postpartum hemorrhage in pregnant women． In recent years，with the increasing number of pregnant women taking cesarean section as the preferred method of childbirth，cases of bleeding caused by dangerous placenta previa Increased maternal once the postpartum hemorrhage，light removal of the uterus，a direct result of maternal deaths． With the progress of society and the development of medical technology，the people of dangerous placenta previa understanding more and more in-depth，its diagnosis and treatment has also made great progress．This paper mainly discusses the pathogenesis，clinical manifestation and diagnosis and treatment progress of dangerous placenta previa，aiming at improving the cure rate of dangerous placenta previa．

Dangerous placenta previa，Postpartum hemorrhage，Diagnosis and treatment

R714．4

A

1674-9316（2016）23-0056-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．23．028

福建醫(yī)科大學附屬閩東醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 福安 355000