醫患信任度評價體系研究*

周慶楠， 楊　佳

(1 首都醫科大學口腔醫學院,北京　100050，xuefeifei1004@126.com；2 首都醫科大學衛生管理與教育學院,北京　100069)

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醫患信任度評價體系研究*

周慶楠1， 楊佳2*

(1 首都醫科大學口腔醫學院,北京100050，xuefeifei1004@126.com；2 首都醫科大學衛生管理與教育學院,北京100069)

醫患信任是構建和諧醫患關系的內核和基礎，由于當前我國在社會轉型時期和深化醫改的階段，種種問題使醫患關系現狀不容樂觀，醫患之間出現信任危機。在厘清醫患信任概念的基礎上，分析當前我國醫患信任的現狀，并在國內外文獻研究的基礎上，梳理當前對醫患信任度評價的研究，以期為未來進行醫患信任度評價的研究提供參考，為提高醫患信任水平，構建和諧醫患關系提供借鑒。

醫患信任；醫患關系；醫患信任度量表；評價體系

很多學者提出了醫患信任的概念，認為醫患雙方的信任在很大程度上影響了醫患關系的發展。多數醫療糾紛源于醫患雙方缺乏信任，信任在醫患關系中處于基礎和核心地位，“醫患互信”是構建和諧醫患關系的重要方面。

1　醫患信任的概念

醫患信任是一種特殊的人際信任，涉及社會學、心理學、倫理學、法學等學科。在當前我國由熟人社會向陌生人社會轉型的過程中，城市醫患信任建立在陌生人交往的基礎上，因此并沒有嚴格的定義，很多學者都根據信任理論以及醫療衛生領域的特點給出了自己的理解，眾多研究對信任的界定不一。梁明明指出，“醫患信任屬狹義的醫患關系范疇，指在醫療活動中，醫生和其所醫治的病人之間的一種人際信任，反映了患者對醫生的能力、同情、隱私或保密、可靠和可信賴、溝通等行為表現的評估”。[1]李偉民綜合中外學者對信任概念的論述并引申到醫患信任，以雙方感受為基礎，從患方講，就是對醫方是否能真正診療疾病的信任；從醫方的角度考慮，就是患者能否滿意以及對患者自己和整個診療過程的評價。借助于學者張清對信任的概念，信任本質上說是一種關系結構，它是主體基于自身與客體之間的交往經驗所形成的判斷與行為[2]。本文認為醫患信任從本質上說是一種醫患關系結構，它是患方基于診療過程中與醫方的交往經驗所形成的判斷與行為。

2　我國醫患信任的現狀

2011年中國青年報社會調查中心對6744人進行的一項調查顯示，82.4%的人感覺當前人與人之間的互信度低，53.8%的人覺得互信度非常低，其中，醫患信任度最低，僅9.5%的人認為雙方存在信任[3]。2013年中國醫學科學院/北京協和醫學院開展的一項針對醫務人員從業狀況的調查結果顯示：只有46.4%的患者表示信任醫生，僅有26%的醫生認為患者信任自己[4]。醫患矛盾日益突出，不僅是患者覺得醫生不值得信任，醫生也對自己從事的行業產生懷疑。據中華醫師協會調研報告顯示:將近3/4的醫師認為自己的合法權益不能得到保護，認為當前醫師職業環境“較差”和“極為惡劣“的達到60%之多。近年來，我國的醫患互不信任的問題日益嚴重。從上述醫患信任調查的一些數據可以看出，當前我國的醫患信任不容樂觀。

而對當前醫療領域的一些傷醫事件的調查發現，2012年12月至2013年7月間，中國醫院協會等機構開展了“醫院場所暴力傷醫情況調查”，結果顯示，中國醫院場所暴力傷醫事件逐年遞增，每年每所醫院發生事件的平均數在4年間從20.6次上升到27.3次，各類案件嚴重程度也呈上升趨勢；中國醫院協會完成的調查報告顯示：2003—2012年，全國共發生惡性暴力傷醫事件40起，僅2012年就發生11起，且均造成醫務人員功能障礙、殘疾、死亡等嚴重后果，有96%的醫務人員也表示曾遭謾罵、威脅，可見當前醫療事故頻發，嚴重傷醫事件影響了醫務工作者的積極性。

3　信任度評價體系研究

病人和醫生的共同目的是戰勝疾病。因此，病人和醫生之間是靠著生命健康聯系在一起，對于病人來說，找到一個可以托付的醫生很重要；對于醫生來說，能成為這樣的醫生是他的追求。醫患之間的相互信任很重要，因此需要對信任度的概念進行剖析，找到一個比較全面的評價體系，來完善醫療服務的過程，提高患者的診療體驗。因此，建立適合我國國情的醫患信任度評價體系刻不容緩。

3.1基于患者感受的影響因素探究

我國的醫患信任研究較國外發展較晚，與國外的一些機制也不盡相同，大多數學者認為醫生和患者之間的信任是醫患關系的核心，而醫生又處在醫患關系的一個主導地位，很多研究都是從患者的角度來考慮整個治療過程的信任度評價。

研究中對現實有重要意義的是唐莊菊在1999年基于雙方關系所設計的X、Y因果影響模型，X代表醫院所具備的硬件條件，如聲譽、環境，以及醫生的素養，包括專業能力和交際能力，Y代表病人的一些滿意感和信任度，通過對門診部的患者進行問卷調查來確定X對Y的影響。這種研究方式已經出具信任模型建立的思維。對于醫生的評價，無外乎是醫德和醫術兩個維度。患者需要診療疾病，第一關注點肯定是醫術，即醫生是否能夠解除病痛，改善預后；其次會考慮自己的就醫感受，即醫生的品德是否達到了預期。目前國內學者的研究，也是以此為出發點，在不同方向上進行延伸。寧麗紅提出的醫德信任內容包括醫生“救死扶傷”的職業道德理念、醫生尊重患者知情同意、保護患者隱私等權利；醫技信任內容包括醫生豐富的醫學知識、醫生精湛的醫療技術和準確規范的操作等[5]。醫學技術時刻處在一個不斷發展的過程中，醫生在診療中更多的是借助于診療儀器得出診斷結果，醫患關系也由單純的醫生和患者之間的診療關系，上升到醫方和患方的高度，醫院的等級、聲譽、醫療診斷水平的高低都會對信任度產生影響。

3.2基于醫生感受的影響因素及信任度評價研究

如前所述，一些學者都將醫患信任的重點放在了患者身上，卻忽視了另一個重要參與者對于醫患信任的感受。國內的文獻在此方面的研究還較少，目前得到的也只是一些可能的影響因素，并不能夠放之普遍通用。劉一等人指出[6]，通過與鄉鎮衛生院的醫生進行訪談，發現鄉鎮衛生院醫生自身的感受和政府所提出的衛生政策相關，在經濟條件好的時候就會感到自身比較安逸，主要工作重心就放在了提升醫療服務質量和自身醫術水平上。例如基層首診和社區轉診政策，在為醫生減輕壓力與負擔的前提上，可以為居民帶來更好的就醫體驗。目前提出的更加廣泛深入的專科醫生培養政策，培養基礎技術能力水平，為醫生未來的職業發展提出保障。這些政策的出發點基于醫生考慮，但涉及方面比較局限，不夠完善，因此帶來的對于雙方的改善并不是很明顯，但是基于國情考慮，在未來的幾十年內，這些政策的施行，會為醫患信任關系的改變提出更加深入透徹的理解建議。

國外已有研究開始涉及醫生對患者信任的評價。Thom等人從醫生視角出發，在對慢性非惡性疼痛患者止痛藥物研究的基礎上，提出了醫生對患者信任評定量表，包括對患者角色的考慮和患者對醫生的尊敬程度。從醫方的角度來看待患者的信任度是一個全新的領域，會對提升醫患信任和重建信任關系有很大的幫助，目前該方面的研究亟待完善。醫生能否信任患者也影響疾病的治愈，醫生需要評估病人的身體狀況，需要病人提供可靠信息的配合，包括一些病史資料的采集；患者對醫生的尊敬程度也會直接影響醫方采取的交流措施以及改變醫方對職業環境的評價。

3.3國內外關于患者對醫生信任度的量表研究

3.3.1國外醫患信任度量表研究進展。

首個廣泛應用的患者信任醫生量表，由Anderson和Dedrick提出，包括可靠性、信心、信息。信心主要細化針對的項目是患者對醫生的知識和能力的信心，信息則是關注在醫生能否保守秘密以及醫生所提供信息的可靠性。之后Thom等人又對其進行了修訂，從信度和效度兩個方面進一步完善量表，修訂后的量表包括忠誠性、能力、誠實性、保守秘密、整體感信任和行為，更加全面的評價患者信任醫生的影響因素，以及各方面因素所起的作用高低。

近年來，Hall等人提出了患者對初級衛生保健醫生信任量表，主要傾向于對醫生人際信任的測量，著重評價醫生對患者的態度而非行為，在情感上的要求占了更大一部分的比重，充分考量了目前患者在醫療大形勢下的需求，也可用于評價患者其他衛生服務提供者如護士等的信任。Hall等構建的患者信任多維度概念理論模型采納較多，包括忠誠性(fidelity )、能力(competence)、誠實性(honesty )、保密性(con-fidentiality)和整體感信任(global trust) 5個維度，在Thom量表的基礎上，細化各個條目的含義，在采集量表數據時更加具有區分性和真實性。

之后國外學者相繼提出了多種形式的評價量表，例如醫患信任關系量表(HCR trustscale)，涉及的維度包括醫生的人際聯系、尊重性溝通、專業合作能力；也有量表涉及不同專業醫生信任測量方面，考量一些醫生個人行為受不同醫療行政政策的限制的影響因素。例如Safran等人在不同醫療補助形式和管理式醫療體系等初級衛生保健績效研究的基礎上，提出了初級衛生保健測評研究信任分量表[7]。國外量表普遍都是根據國情以及一些管理模式，還有醫療政策的發展而進展，與時俱進，模型具有現實意義，但由于國內外所面臨的大環境不同，因此在引進的過程中需要不斷加入大量的社區研究結果。

3.3.2國內醫患信任度量表研究概況。

相較于國外的量表評價體系，國內的研究略顯單調，鮑勇等致力于引進國外的量表，并應用了Delphi指標測量方法對量表中的指標進行篩選，并在上海多家醫院內進行問卷調查。其他研究者主要將重點放在醫患信任關系的影響因素上，并未成一個完整的量表評價體系，但對醫患信任量表的構建有很大的借鑒意義。學者們的調查橫跨了多科室、多人群，比如陳武朝[8]等人提出的影響住院腫瘤患者對醫生信任度的多因素Ordinal回歸分析將住院腫瘤患者對醫生的信任度分為不相信、半信半疑、完全信任作為應變量，以接受過心靈關懷、看病期望、送過紅包、對護士滿意度、對醫生滿意度、對醫技和效果滿意度和對費用滿意度作為自變量進行，采用Ordinal回歸分析。分析結果顯示，影響患者對醫生信任度的因素有自己或家人送過紅包、看病期望與治療效果相符程度、醫患關系現狀評價、對護士滿意度、對醫技和效果滿意度等。目前并沒有完全的針對信任度評分的量表體系，可能與國內的醫療政策相關，目前醫療環境較為復雜，醫療設施的層次性差、差異性大，制定量表就不得不考量這些因素的影響。

4　討論

通過對上述有關文獻的研究，我們發現醫患信任度對醫生的診療過程和醫療衛生事業的發展具有深遠的影響。但顯然，我國醫患信任的研究距國外還有一定差距，量表方向的體系化研究還沒有成型，這就需要研究者充分了解我國的國情、醫療衛生行業的特點，以及不斷深化的醫改新政策對醫患信任度的影響。例如說基層診療與三甲醫院之間的平衡關系，人員的配比也不能做到絕對公平，那么對患者來說，醫方的信任度比較就會有較大差距，一個完整的信任度評價體系，要包括患者對醫生、醫療機構、醫療衛生系統以及醫療衛生制度的信任，以及醫生對患者以及患者家屬的評價。而醫患信任度量表需要系統的設計，不僅要考慮到技術層面，也要涵蓋情感上的指標。同時，針對患者信任醫生量表，需要了解患者不同的年齡、收入、文化程度等人口學特征，患者就診次數、就診習慣、與醫生熟悉程度等因素對醫患信任的影響。當然，醫患信任度量表體系不是一成不變，需要根據社會經濟、環境的發展，人口政策，以及醫療衛生事業發展的不同時期、醫療衛生事業改革的不同政策做出調整，這樣才能成就一個比較嚴謹的醫患信任量表評價體系。在國內來說，制定上確實有困難，但是量表體系一經提出，一定會有很好的發展前景，對改善目前醫患不信任狀況，將是有益的。

[1]梁明明,李曄,魯銥. 患者信任醫生與焦慮、健康相關生命質量的關系 [J].中國健康心理學雜志,2012, 20(11)：1645-1646.

[2]張清.中國大學的社會信任基礎研究[M].合肥:合肥工業大學出版社,2011.

[3]肖舒楠,吳曼至.民調：86.3%受訪者坦言自己曾失信于人[N].中國青年報,2011-04-12(07).

[4]李洋.不信任是醫患鴻溝[N].生命時報,2014-01-24(02).

[5]寧麗紅.患者信任醫生的影響因素及其改善途徑研究[D].濟南：山東大學，2013.

[6]劉一，于魯明，王曉燕，等.鄉鎮衛生院改革對其醫患信任的影響及原因分析[J].中國初級衛生保健,2014,28(5)：22-25.

[7]羅碧華,肖水源.醫患相互信任程度的測量[J]. 中國心理衛生雜志,2014，28 (8)：567-571.

[8]陳武朝，徐慧蘭，梁英. 住院腫瘤患者對醫生的信任度及其影響因素的調查研究[J]. 重慶醫學，2014，43(17):2234-2237.

〔編輯吉鵬程〕

Research on the Evaluation System of Doctor-patient Trust

ZHOUQingnan1,YANGJia2

(1CollegeofDentalMedicine,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China,E-mail:xuefeifei1004@126.com;2SchoolofHealthManagementandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China)

Doctor-patient trust is the core and foundation of harmonious doctor-patient relationship, because our country is at the stage of social transformation and deepening medical reform, various problems make the doctor-patient relationship unoptimistic, and there appeared crisis of confidence between doctors and patients. This article analyzes the current situation of doctor-patient trust in our country, based on the clarification of doctor-patient trust. It also comb the researches focused on doctor-patient trust evaluation on the basis of domestic and foreign literature. It is expected to provide a reference to the future evaluation of doctor-patient trust, to improve the level of trust between doctors and patients, and to build a harmonious doctor-patient relationship.

Doctor-patient Trust;Doctor-patient Relationship; Doctor-patient Trust Scale; Evaluation System

北京市教育委員會人文社科計劃面上項目(SM201410025003)；北京市社會科學基金項目(14SHC032)；首都醫科大學博士生自主探索項目(WGY20130101)；首都醫科大學七年制導師項目(7NZDS2014)

,E-mail:yangjiakm@163.com

R197.32

A

1001-8565(2016)04-0580-03

2016-03-25〕

2016-05-13〕

doi:10.12026/j.issn.1001-8565.2016.04.09