橈動脈穿刺置管的新進展

李秀燕　方桂珍　楊丹華

1.浙江中醫藥大學附屬第一醫院心內科，浙江杭州　310006；2.浙江中醫藥大學附屬第一醫院護理部，浙江杭州　310006

橈動脈穿刺置管的新進展

李秀燕1方桂珍2楊丹華1

1.浙江中醫藥大學附屬第一醫院心內科，浙江杭州310006；2.浙江中醫藥大學附屬第一醫院護理部，浙江杭州310006

近年來，隨著高頻高清晰超聲設備的出現以及超聲探頭的不斷改良，超聲引導下行橈動脈穿刺置管在急危重癥搶救和介入治療中的應用呈上升趨勢，相關研究越來越多。因動脈穿刺的相關并發癥比靜脈穿刺的更為嚴重，所以如何將動脈穿刺并發癥降到最少是目前研究的重點；而超聲技術在橈動脈穿刺置管中的應用已被證明較傳統盲穿方法有更多優勢。

橈動脈置管；超聲技術；Allen試驗；并發癥

［Abstract］In recent years，with the emergence of high-frequency high-resolution ultrasonic apparatus and improvement of ultrasonic probe，the application of ultrasound-guided radial artery cannulation in rescue and intervention treatment of patients with emergency and severe illness is increasing.Since artery puncture may lead to more severe complications compared with the venous puncture，the current studies focus on how tominimize puncture-related complications.Among these，the ultrasound technique has been confirmed to presentmany advantages in radial artery cannulation compared with the traditional palpationmethod.

［Key words］Radial artery puncture and cannulation；Ultrasonic technology；Allen test；Complications

動脈置管行有創血壓監測，可以動態觀察患者的血壓變化，同時便于抽取動脈血，因此在重癥監護室、手術室和急診室中應用較多。其中橈動脈位置表淺、嚴重并發癥少，因而在動脈穿刺置管中使用得最多［1］。但傳統的靠觸摸動脈搏動來進行橈動脈穿刺置管的方法，常會造成許多并發癥，尤其是對置管困難的人群。超聲技術作為一種新型的可視技術，因其具有無創、安全、便攜、可重復操作等優點，已被廣泛應用于各種動脈穿刺置管中。而應用超聲技術也有不同的方法，每種方法都有其優勢和缺點，目前也是臨床研究的重點。本文就超聲技術在橈動脈穿刺置管中的應用進展做一綜述，以供臨床參考。

1　橈動脈的局部解剖

橈動脈為肱動脈的分支之一，自肱動脈發出后先行于肱橈肌深面，此段約占前臂的1/3，位置較深，不適合行穿刺置管；然后沿前臂橈側循行，位置越來越表淺，可以摸到脈搏，此段約占前臂的2/3，是超聲引導下穿刺置管的最合適部位，而在腕橫紋上2 cm處，橈動脈搏動最為明顯，傳統觸摸式橈動脈置管多選擇此處。同時，Velasco等［2］報道橈動脈有變異情況；聶斌等［3］對931例中國人研究發現181例橈動脈有變異，其中2例為橈動脈發育不良，6例為橈尺動脈環，4例為橈動脈迂曲；Dehghani等［4］研究顯示橈動脈變異的發生較為普遍；Nie B等［5］研究發現，中國人的橈動脈變異總發生率為20.3%。

2　傳統橈動脈穿刺置管方法

傳統橈動脈穿刺置管為盲穿法，即靠觸摸動脈搏動來進行穿刺置管，這種穿刺方法的穿刺成功率依賴于操作者的技術水平和患者的血管情況。當患者存在重度肥胖、嚴重低血壓或橈動脈細弱等情況時，橈動脈搏動很難觸及，盲穿方法很難成功，且反復穿刺對局部損傷較大。若該穿刺點橈動脈存有變異，或者橈動脈彎曲，亦或橈動脈痙攣，盲穿方法不但難以成功，還會造成局部較大損傷［6］。許勇等［7］研究表明，穿刺時間長及穿刺次數增多可引起并加重橈動脈痙攣，從而給后續的穿刺操作帶來困難。

3　超聲技術在橈動脈穿刺置管中的應用

3.1超聲技術的優勢

超聲技術使橈動脈清晰成像，并可以直接觀察橈動脈的結構，從而確定最適合的穿刺位置，提高穿刺成功率。聶斌等［3］研究顯示橈動脈穿刺置管應用多普勒超聲檢查能發現橈動脈解剖變異，而且準確性較高，超聲結果和造影結果的吻合率達92.9%。而且穿刺過程中應用超聲技術可直接觀察穿刺針與血管的關系，實時引導操作。

穿刺前可根據超聲圖像顯示的橈動脈內徑選擇相應型號的導管，減少橈動脈閉塞和指端缺血的發生。按照聶斌等［3］應用超聲檢查的實踐經驗，常規6 Fr動脈鞘管適合內徑＞2.0 mm的動脈，7 Fr動脈鞘管適合內徑＞2.4mm的動脈，8 Fr動脈鞘管適合內徑2.7mm的動脈，5 Fr動脈鞘管適合內徑＞1.7mm的動脈，4 Fr動脈鞘管適和內徑1.4～1.6 mm的動脈血管。偏小的動脈應用擴血管藥物后動脈擴張，此時也可以選較粗的動脈鞘管。

基于以上優勢，超聲技術自用于動脈穿刺以來受到廣泛推崇，在臨床應用中的優勢也已被證實［8］。2003 年Levin等第一次用隨機對照的臨床試驗方法證實了超聲定位進行橈動脈穿刺的成功率高于傳統的盲法穿刺。反復穿刺的減少也降低了不良并發癥的發生［9］。Shiver等［10］的研究結果也顯示超聲組成功置管時間小于傳統盲法組。權哲峰等［11］研究表明，超聲引導能有效提高橈動脈穿刺的準確性，與盲穿比較有首次穿刺成功率高、穿刺失敗率低、穿刺時間短、并發癥少等優點，對于動脈較細、搏動微弱的患者更具優勢。梅偉等［8］研究顯示，對于創傷后循環不穩需行橈動脈穿刺的患者，超聲定位法行橈動脈穿刺效果優于傳統盲法。對于盲穿3次仍失敗者應采用超聲引導下置管。Sandhu等［12］對應用傳統盲法進行橈動脈穿刺失敗后的3例患者采用超聲定位穿刺后成功。對橈動脈較細的特殊人群來說，超聲優勢更明顯。蔣蒞等［13］對行先天性心臟病手術的嬰兒在進行橈動脈穿刺置管的研究顯示，超聲引導法比觸摸定位法可減少置管時間、提高穿刺成功率、減少并發癥。可見，超聲技術可以提高橈動脈穿刺置管的成功率，降低相關并發癥。

3.2超聲引導橈動脈穿刺置管的方法

3.2.1平面外超聲引導技術平面外超聲引導技術是指超聲探頭與所穿刺血管呈垂直方向進行定位引導，即采用短軸切面。其優點是可以直接觀察到血管腔的橫截面，從而判斷穿刺針是否到達血管腔，穿刺首次成功率高，穿刺時間短；缺點是只能對穿刺針的局部成像，且較模糊，看不清針尖位置，穿透率較高。

3.2.2平面內超聲引導技術平面內超聲引導技術是指超聲探頭與所穿刺血管呈平行方向進行定位引導，即采用長軸切面。其優點是可以顯示完整進針路線，易于顯示針尖位置，并使針尖停留在橈動脈水平，這樣就可以防止穿刺針穿透血管后壁。所以，此法穿透率較低。但是，由于整個超聲聲束有一定厚度，當穿刺針處于血管壁外側，同時處于超聲探頭的超聲范圍內時，血管和穿刺針的顯影重疊，造成穿刺針已經在血管內的假象。所以，平面內超聲引導技術首次成功率較平面外技術低［14］。

可見，平面外超聲引導技術和平面內超聲引導技術各有利弊，很難評價哪一種更好，所以對這兩種方法的爭論也較多。高稚淇等［15］研究顯示，平面外超聲引導技術的穿透率和血腫率是平面內技術的2倍。Mahler SA等［16］研究顯示，在平面內技術引導下進行靜脈穿刺的穿刺時間比在平面外技術引導下的更短。Ball RD等［17］研究認為，平面內引導技術能更好的減輕穿刺針對血管的損傷，因為針尖在管腔內成像更為清晰，所以臨床上更為安全，但存在更高的技術難度。Adhikari S等［18］認為，平面外引導時看不清針尖的具體位置，當穿刺針與超聲探頭所在平面夾角較大時，易穿透下側血管壁，Moon CH等［19］的研究結果與其一致。Michael等［20］研究顯示，平面內引導技術能更好的看清穿刺針的針尖部分，防止針尖穿透下側血管壁。權哲峰等［21］研究發現，與平面外技術相比，用平面內方法在超聲引導下進行橈動脈穿刺時，超聲定位時間延長，但首次穿刺成功率提高。

怎樣將兩種方法的優勢巧妙結合，目前報道的文獻不多。陳廣俊等［14］將“先平面內技術穿刺后平面外技術穿刺”和“先平面外技術穿刺后平面內技術穿刺”兩種方法進行比較，發現采用“先平面內后平面外”的超聲引導技術進行橈動脈穿刺置管，前兩次成功率較高，操作時間更短，安全性也高。靳紅緒等［22］用“長軸平面內聯合短軸平面外超聲引導技術”對63例危重患者行橈動脈穿刺置管，全部穿刺成功，其首次穿刺成功率為84.1%，但此法需在穿刺過程中將探頭旋轉90°，增加了操作難度。

我們認為，平面內超聲引導技術能顯示穿刺針體及針尖的位置，可以清晰的看到穿刺針進入血管的過程，易于控制穿刺進程，從而血管穿透率低，較平面外技術安全，應在穿刺中占主導地位。對于因聲束厚度造成的偽像問題，我們可以選取橈動脈圖像管徑最大、管壁邊緣最清晰的位置，沿探頭長軸中央位置進針，以此來減少偽像的發生率。穿刺針進入上側血管壁時，血管壁會有受到壓力而變形的現象，當針尖進入血管內后，血管壁變形會恢復，操作者同時會有脫空感。如果沒有這些征象，存在偽像可能性較大。一旦發生偽像時，針尾無回血，針尖可能位于橈動脈左側或右側，平行移動探頭即可發現偏離方向，可先將針撤回少許調整角度后再進針。隨著科學技術的迅速發展，超聲聲束切片厚度偽像問題將會不斷改善，平面內超聲引導技術的應用將會越來越廣泛。

4　關于Allen試驗

4.1經典的Allen試驗

醫務人員用雙手拇指同時按住患者的橈動脈和尺動脈，讓患者用力握拳和伸開手掌5～7次，直到手掌顏色變白，然后解除對尺動脈的壓迫，繼續保持壓迫橈動脈，觀察手掌顏色變化。若手掌在15 s內迅速變紅或恢復正常，表明尺動脈和橈動脈間存在良好的側支循環，可以行動脈穿刺；反之，若15 s后手掌顏色仍為蒼白，表明尺動脈不能代償，禁止經橈動脈行介入、動靜脈內瘺等手術。

4.2改良Allen試驗

抬高患者上臂，讓患者做三次握拳和伸開手掌動作，醫務人員雙手拇指壓迫患者橈、尺動脈直到手掌膚色變為蒼白，然后放下手臂，松開尺動脈壓迫，若手掌顏色15 s之內迅速變紅或恢復正常，可以行動脈穿刺［23］。

4.3量化SaO2-Allen試驗

給患者大拇指末節連接血氧飽和度監測指套，先記錄基礎血氧飽和度。然后壓迫橈動脈、尺動脈，直到血氧飽和度讀數消失，解除尺動脈壓迫，繼續保持壓迫橈動脈，患者手掌放松。根據血氧飽和度恢復到基礎值的時間判斷Allen試驗結果［23］。對不能配合的患者可用此法。

4.4脈搏容積波試驗

檢查者操作同Allen試驗，觀察阻斷橈、尺動脈，手指脈搏容積波消失后，解除對尺動脈的壓迫后容積波恢復的時間［24］。

4.5超聲檢查法

超聲可以準確判斷橈動脈被阻斷后手掌側支循環是否通暢。橈、尺動脈側支循環不良的指標包括：①橈動脈受壓后，尺動脈多普勒血流速率不增加且伴有掌淺支血流信號消失［25］。②橈動脈受壓后，橈動脈掌淺支不出現反向血流。③橈動脈受壓后，拇指動脈多普勒血流信號消失。

目前，臨床專家對于Allen試驗診斷準確性仍存在爭議。Allen試驗并不能很好地判斷橈動脈阻斷后拇指的側支循環情況。拇指主要由橈動脈供血，且側支循環相對較差。所以，量化SaO2-Allen試驗法和脈搏容積波法較改良Allen試驗更客觀，而超聲檢查法最為準確。Vukovic等［26］建議以多種方式結合的方式來檢查手部動脈供血，包括改良Allen試驗，超聲監測以及脈搏氧測定。對于供血不良的超聲下判斷標準為：阻斷橈動脈后，手背部解剖鼻煙壺部位未出現反向血流；動脈阻斷后尺動脈血流增速低于20%。

5　動脈穿刺置管的并發癥及預防

5.1橈動脈痙攣（RAS）

5.1.1橈動脈痙攣簡述 橈動脈痙攣是橈動脈穿刺過程中最常見的并發癥。許勇等［7］研究證實RAS的發生率高達49.6%。根據痙攣的程度，橈動脈痙攣由輕到重可分為較小的局限痙攣、稍大的局部痙攣和彌漫性的血管痙攣三類。

5.1.2橈動脈痙攣的影響因素 主要有以下幾點：（1）穿刺時間長；（2）穿刺次數多；（3）穿刺動作粗暴；（4）患者較緊張；（5）女性、高齡、糖尿病和血管直徑較窄也是橈動脈痙攣的危險因素［7］。

5.1.3預防橈動脈痙攣的方法預防橈動脈痙攣主要有以下幾個方法：（1）使用利多卡因局部麻醉；（2）減少操作時間和穿刺技術，進針輕柔；（3）避免選擇過細的動脈。周芳明等［27］嘗試在腕橫紋上4～5 cm處穿刺，發現可以減少橈動脈痙攣和橈動脈閉塞的發生，并可明顯提高橈動脈穿刺首次成功率，減少操作時間。

5.2局部滲血

局部滲血是指穿刺置管成功后，有少量血液從穿刺口不斷滲出，與反復穿刺、手腕活動、凝血功能障礙等有關。減少穿刺次數、限制腕部活動可以減少滲血。陳杏元［28］研究發現選擇在腕橫紋上2.5～3.0 cm穿刺，可以避免穿刺后患者腕部活動扯動留置針尾部而造成局部滲血，且該部位動脈搏動比較清楚，易于穿刺。劉結芳等［29］用自制輸液夾板限制患者手腕活動可以降低留置管折曲、局部出血、留置管堵塞、留置管滑脫及血腫的發生率。周蓉［30］研究發現用止血器壓板壓迫穿刺點可以防止滲血及導管移位、折疊，其穩定性高且佩戴更舒適。

5.3血腫

血腫的發生與穿刺針穿破橈動脈、按壓不當、患者凝血功能障礙等有關，使用超聲引導提高首次成功率等方法可減少血腫的發生。張科靜等［31］提出由助手壓迫尺動脈，可增加橈動脈穿刺成功率，必要時可采用。

5.4橈動脈阻塞（RAO）

橈動脈阻塞與動脈痙攣、血栓形成、局部血腫壓迫、導管外徑與動脈內徑比值過大等因素有關，臨床表現為置管側手指麻木，顏色蒼白，溫度下降等。其中血栓形成是造成橈動脈置管后遠端缺血的最主要原因。在預防血栓形成方面，應盡量減輕穿刺時對血管內壁的損傷，動脈測壓管防止回血形成血栓，沖洗裝置加壓袋壓力保持在300mm Hg左右。盡量減少置管時間。陸翠玲等［32］采取一系列集束化措施后，橈動脈穿刺置管并發癥的發生率較對照組明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。

6　小結

隨著介入技術的廣泛開展，橈動脈穿刺技術使用越來越多，目前臨床部分醫生仍習慣于使用盲穿技術，對盲穿造成的并發癥未予重視，從而增加了患者痛苦。對于橈動脈穿刺困難的患者，也延誤了治療時間。隨著科學技術的不斷發展、超聲儀器在臨床的普及和服務理念的不斷提升，相信臨床醫務人員會越來越多的使用超聲引導技術。

熟練的應用平面外和平面內技術，并將兩者有效結合，針對不同的問題選擇更適合的方法，靈活地運用超聲技術必將成為一種常規技術。隨著各種更清晰，更多維超聲探頭的出現，超聲技術必將更多的應用在臨床中，橈動脈穿刺置管的一次成功率必將越來越高，相關并發癥也將越來越少。

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Research progress in radial artery cannulation

LIXiuyan1FANG Guizhen2YANG Danhua1

1.Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou310006，China；2.Department of Nursing，the First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310006，China

R472

A

1673-9701（2016）20-0154-04

浙江省醫藥衛生科技計劃項目（2015111582）

2016-03-04）