老年人護理的不安全隱患對策及管理

任紅梅，劉惠勤中核蘭州鈾濃縮有限公司職工醫院內科，甘肅蘭州　730065

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老年人護理的不安全隱患對策及管理

任紅梅，劉惠勤
中核蘭州鈾濃縮有限公司職工醫院內科，甘肅蘭州730065

［摘要］老年人是護理不良事件高危風險人群，不安全隱患較多，與其特殊的生理、病理等因素有關。提高護理科學管理水平是控制老年人護理風險的主要方法，可行途徑包括構建老年人護理安全指標體系、風險管理、護理系統結構管理、安全文化管理、PDCA循環管理、多部門或多學科合作、護護合作、護士人力資源管理、護理實踐管理、信息技術等。

［關鍵詞］老年人；護理；不安全隱患

我國第六次人口普查顯示我國65歲以上人口占總人口的8.87%，已成為老齡化國家，老年人護理越來越受到關注［1］。傳統意義上的老年人照料責任主要由家庭成員（特別是女性）承擔，近年來家庭護理職能逐漸被弱化，一些養老機構，如老年公寓、老年病院開始涌現，老年護理專業化水平不斷上升。但只要有護理便存在風險，即使是在專業的醫療機構，老年人護理也是一種高風險的護理活動。世界衛生組織高度關注住院患者的安全問題，要求醫院管理者將安全問題作為最重視的議題之一，美國一項報告顯示醫療不良事件已成為居民死亡的第8大原因，因不良事件住院死亡者高達10萬人每年，其中大多數是可以避免的［2］。國內外有關于老年人護理不安全隱患對策及管理問題研究較多，該研究就此進行概述。

1　老年人護理的不安全隱患特點

國外研究顯示，老年患者絕大多數有復雜的健康狀況以及感知障礙，易暴露于不良事件中。老年患者中約半數以上至少有3種疾病，約1/3服用9種或以上藥物，每月藥物所致不良事件發生率高達10%～20%，其中約半數是可以避免的［3］。也有報道顯示，65歲以上老年人約為1/3每年至少1次跌倒事件，其中又有1/3直接出現創傷性事件，如意識改變、骨折甚至顱腦損傷。老年人不安全隱患主要體現在：①不良事件暴露率高，是藥物不良反應、跌倒、墜床、意外拔管、靜脈血栓、導管相關性尿路感染、呼吸機相關性肺炎、誤吸誤咽等各種常見以及少見的不良事件高危人群；②老年人抗風險能力較差，一旦發生不良事件，極易造成嚴重不良后果，如呼吸機相關肺炎進展為重癥肺炎、菌血癥風險較高。

2　老年人護理不安全隱患產生的原因

2.1生理因素

老年人身體功能減退，中樞神經、周圍神經系統控制能力下降，骨骼肌肉系統功能退化，多伴有感覺障礙，對外界刺激反應不足，還常伴有認知、精神障礙，學習能力不足，自護能力嚴重減退。

2.2病理因素

老年人常伴有各種基礎疾病，疾病本身、治療疾病干預都帶來潛在的護理風險。以心血管患者為例，患者伴有明顯的心肌受損、心臟收縮舒張功能下降，心輸出量下降，易出現四肢無力、心悸、疲憊等癥狀，從而增加跌倒風險，冠狀動脈收縮舒張能力減退，易因心理應激出現急性冠脈綜合征等急性心血管事件，臨床常用的抗心律失常藥物、強心劑、利尿劑等都存在不良反應，影響神志、臟器儲備功能，可能誘發器官功能障礙。腦血管病可影響患者認知功能，還可并發抑郁等精神障礙性疾病，埋下安全隱患。

2.3環境因素

環境對護理不良事件影響較大，許多老年患者對醫院環境不熟悉、不適應，如褲子過長導致活動不便、鞋子不防滑，患者在起夜時可能發生跌倒。此外，醫院走廊或病房存在障礙物、光線不足、活動床床角剎車失靈等，都可能造成意外事件。

2.4心理因素

部分知識性老年患者對自身能力過高估計，對危險因素認識不足，在住院期間若一般狀況較好，可能不愿意勞煩護士或家屬，勉強進行下床、步行、彎腰等活動，都可能導致不良事件。抑郁、焦慮等負面情緒都可能帶來不良影響，部分臨終老年人患者可能出現自傷甚至自盡等嚴重不良事件［4］。

2.5其它

生活習慣、自理能力、家屬照料能力、護士崗位勝任力等都可能影響護理安全管理。

3　老年人護理的不安全隱患對策及管理

3.1構建老年人護理安全指標體系

學術界進行的了大量有關于患者安全的研究，借鑒一些高風險工業安全管理經驗，建立患者安全指標體系，以評價患者安全管理與改善狀態，這些指標能夠反映事件的發生頻次與嚴重程度，美國在該領域研究一直處于領先地位。美國衛生保健研究和質量管理機構于2003年推出一項病人安全指標，被全世界其他地區廣泛鑒別并應用，該系統指出壓瘡、醫源性感染、術后呼吸衰竭、術后深靜脈血栓、術后敗血癥是最嚴重的不良事件，該機構還關注部分特定領域，如身體約束器具使用、跌倒等。但目前尚無特別針對老年人護理安全管理指標體系。美國護士協會也發起了針對醫院“護理安全與質量行動”，通過建立龐大的數據庫建立護理質量量化指標系統，最被認可的指標包括壓瘡、跌倒、對健康教育滿意率、對整體照護滿意率、對疼痛管理滿意率、對護理滿意率，這些指標適用于老年人長期護理。美國醫療保險與醫療補助中心也構建了長期照護質量指標體系，包括11項一級指標，24項二級指標，一級指標主要包括意外事件、行為及情感形態、臨床處置、認知功能、排泄控制、感染控制、營養與進食、身體功能、生活質量、皮膚護理、使用抗精神藥物，其中多數涉及到老年人護理。我國大陸地區護理安全指標體系研究較少，部分地區推出了醫院評審標準實施細則中有部分關于護理質量管理與持續改進要求［6］。通過構建護理安全指標體系，可為護理質量管理特別是持續改進提供基礎，指導護理人員資源管理、風險管理、護理系統結構管理等護理管理活動［7］。

3.2風險管理

風險是指與預期不相符的事件發生的可能性。只要有護理活動便存在護理風險，老年人是護理風險事件高危人群，風險的產生與“人、物、環、法”各方面因素有關。醫院從組織角度進行風險管理，通過專家討論、小組會議等方法，結合既往發生的護理風險事件，識別、評估風險，制定相應的解決對策。澳大利亞風險管理體系將風險事件據發生可能性與危害大小進行分類，可能性分為確定發生、很可能、可能、不太可能、極少發生五個級別，危害分為最大、較大、中等、較小、較輕，常用5-1賦值法，風險評分=危害等級評分×可能性等級評分，當分值≤5分為低風險，＞15分為高風險，6～15分為中等風險［8］。針對不同風險給予不同程度的關注，對于高危害等級給予專項關注，對于高可能性等級給予整體改進。幾乎所有的研究都證實，對老年住院患者進行風險管理，有助于降低不良事件發生率，提示護理質量。

3.3護理系統結構管理

護理系統結構是Oream自理模式的三大理論體系之一，其指出護士應據患者自護需要、自理能力等不同，采用不同護理模式。老年人護理需求無遺要高于普通中青年人，其自護能力相對較差，但同時家屬提供的護理服務更多，通過在不同階段采用量表或目測評估患者需求，以自護能力量表（主要維度包括護理認知與技能、家屬支持度等）評價患者自護能力，安排完全補償系統、部分補償系統或支持-教育系統，以盡可能達到理想狀態下的供需平衡，避免因護理需求無法滿足瞞下護理不安全隱患，如對高壓瘡風險老年人翻身護理不到位并發壓瘡。

3.4安全文化管理

護理安全文化管理來源于企業管理，其核心是以護理安全為己任的價值觀，構建護理安全文化就是通過潛移默化的宣傳教育、制度建設、發揮領導帶頭作用、公關策劃及規范等一系列護理管理辦法，構建護理文化，包括醫院文化、科室文化，使組織中的每一個個體都將護理安全作為自身價值觀以指導護理實踐活動，積極主動參與安全管理，最終控制護理風險。許多科室特別是老年病房都強調構建自身的科室文化，并取得了積極的成效。

3.5 PDCA循環管理

PDCA即循環管理法，是一種有效的科學管理方法，從計劃、實施、檢查、處理4個環節針對某一個問題，進行持續質量改進。對于老年人護理而言，PDCA循環管理既可針對某一類突出問題如壓瘡，也可針對整個老年患者群體，從多個方面分析問題現狀、產生的原因、影

響因素，制定解決對策，推廣落實，反饋，分析未落實計劃，評價落實效果，進行下一輪PDCA管理［9］。

3.6多部門或多學科合作、護護合作

護理不安全隱患的產生絕非是一個簡單的護理不到位問題，而是與護士、患者及其家屬、醫師、醫院環境息息相關，以感染為例，多部門合作已成為醫院感染防控的常規措施。多學科合作主要包括醫療、護理、感染、康復等，對于老年患者護理而言，住院期絕非簡單的接受治療護理，疾病轉歸過程中受多方面因素影響，多學科合作有助于發揮學科優勢，提高管理專業化水平，也有助于護士從其他學科獲得支持，提高護理質量水平［10］。護護合作是一種常見的團隊協作方法，有助于發揮團隊作用，彌補個人護理不足，在我國護士床護比遠低于發達國家，有調查顯示在老年病院1個護士需負責36個患者，護護合作協作分工，可提高護理效率，還有助于填補空白期，提高護理連續性。貝勒大學醫學中心一項研究發現研究顯示護護合作有助于及早拔管，降低導尿管相關尿路感染風險風險。多部門或多學科合作、護護合作的最終目的在于每位醫護人員都了解風險管理的重要性。

3.7護士人力資源管理

護士人力資源管理主要包括人力結構管理、分層次管理等幾個方面，一定時期內，醫院護理人力資源數量是有限的，合理的人力資源管理是提高人力資源利用效率，增加護理產出，最終提高護理質量的必然舉措［11］。2012年在《推廣優質護理服務工作方案》中明確要求醫院需加強護理隊伍建設，落實護士配置標準。衛生部2012年30號文件指出醫院應據崗位職責要求合理配置護士，護士技術水平、經驗能力、職稱、學歷應與崗位相匹配。老年人護理需求高，護理難度相對較大，更易提高護士人力資源管理水平。美國、加拿大、以色列等發達國家通過立法明確臨床直接提護理服務護士層次，即職業注冊護士（registerd nurs，RN）、注冊實踐護士（licensed practical/vocational nurses，LP/VN）和非注冊輔助人員（unlicensed assistive personnel，UAP）三層，推薦最佳配置為RN占73%、LP/VN占11%、UAP占16%。國內普遍做法是，基首選確保護理數量，而后在結構上保證安排一定比例的護理綜合能力較強的護士，通過崗位管理應對需求變化。實踐證實，這種策略是科學的，既可保障基本護理需求被滿足，又可保障基本護理安全、先進醫療技術發展需求。

3.8護理實踐管理—以循證為例

國內外基于壓瘡、呼吸機相關性肺炎、導尿管相關性尿路感染、老年人護理等一項不良事件或患者群體，開展了大量的循證研究工作［12］。以導尿管相關性尿路感染為例，主要研究集中在會陰護理、更換引流袋、更換導尿管上，對于會陰護理，國內外普遍做法時留置尿管后每日以碘伏等藥物消毒外陰與尿道口周圍，頻率1～2次，也有許多研究認為每日以清水或常規生理鹽水清洗尿道口與尿道管表面即可［13］。對于更換引流袋，許多研究者認為出現感染、梗阻等臨床指證時才需更換引流袋。這些基于實踐的循證護理研究，有助于提升護理技術水平，降低相關不良事件發生風險。

3.9信息化技術

目前，信息技術飛速發展，其中有許多可應用于老年人護理管理的硬軟件，如老年人跌倒APP，該APP通過帶有傳感器的襪子可將老年人下床活動情況通過無線裝置傳輸給終端，提醒接收者患者活動情況，可有效降低跌倒風險。導尿管拔管提醒系統可降低尿路感染風險，諸如此類，這些信息化技術極大地提高了護理效率。

4　結語

老年人護理的不安全隱患較多，是護理不良事件發生的高危人群，是護理質量管理的重點關注人群，采用科學的管理方法是提升護理質量的必要舉措。

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Unsafe Elderly Care Measures and Management

REN Hong-mei，LIU Hui-qin
In lanzhou city，gansu province lanzhou uranium enrichment co.，LTD.，the worker hospital internal medicine，Lanzhou，Gansu Province，730065 China

[Abstract]The elderly is the high-risk population of nursing adverse events，the unsafe hidden danger is more，its special physiological and pathological factors. To improve the management level of nursing science is the main method of nursing care for the elderly in the risk control，the method mainly includes construction of nursing care of the Elderly Security Index system，risk management，management of nursing system structure，safety culture management，PDCA cycle management，multi sector and multi disciplinary collaboration and nursing cooperation，nurse，human resource management，nursing practice management，information technology，etc.

[Key words]Old people；Nursing；Unsafe hidden danger

收稿日期：（2015-10-08）

［作者簡介］任紅梅（1975.7-），女，甘肅蘭州人，本科，主管護師，研究方向：呼吸內科，消化護理。

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.01.178

［中圖分類號］R473.5

［文獻標識碼］A

［文章編號］1672-5654（2016）01（a）-0178-03