雙向轉診機制在慢性病管理中的運用

黃勇謀廣西省河池市巴馬瑤族自治縣民族醫院醫務科，廣西河池　547500

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雙向轉診機制在慢性病管理中的運用

黃勇謀
廣西省河池市巴馬瑤族自治縣民族醫院醫務科，廣西河池547500

［摘要］目的分析雙向轉診機制在慢性病管理中的運用價值。方法利用醫院—鄉鎮衛生院衛生信息平臺，由醫院與鄉鎮衛生院醫生組成慢性病管理小組，形成以院前、院中、院后醫療服務為核心的雙向轉診機制，并將其運用于鄉鎮衛生院慢性病管理中，進而分析雙向轉診機制的運用效果。結果農村居民對雙向轉診的知曉率有所提升；鄉鎮衛生院對慢性病患者采取專人分類管理，且定期為患者進行健康體檢；慢性病患者得以快速有效地進行雙向轉診。結論雙向轉診機制的制定與實施，可促進區域衛生資源的合理運用，進而提升鄉鎮衛生院慢性病管理的質量。

［關鍵詞］雙向轉診機制；慢性病；管理；運用價值

在社會經濟不斷發展的過程中，人口老齡化現象越來越明顯，于是，慢性病的發病人群也隨之呈現出來逐年上漲的發展趨勢。以高血壓、糖尿病、心血管疾病、慢性阻塞性肺病等為主的慢性病已嚴重威脅到我國中老年人的身心健康。在患者病亡的影響因素中，慢性病所占比例已超過80%［1］。在日益嚴重的慢性病流行趨勢下，何以有效防控慢性病成為醫療界的一大難題。雙向轉診機制是依照患者病情需求而進行的上下級醫療機構間、專科醫院間、綜合醫院與專科醫院間的轉院診治過程，鄉鎮衛生院與縣級醫院間的轉診，能夠降低醫療費用，節約醫保資金，也能夠優化衛生資源配置，促進患者合理分流，進而促使醫療機構職能分明，并強化醫療協作［2-3］。該文為了進一步分析雙向轉診機制在慢性病管理中的運用價值，利用區域化衛生信息平臺，由該縣民族醫院與對口支援的鄉鎮衛生院醫生建立慢性病管理小組，形成了以院前、院中、院后醫療服務為核心的雙向轉診機制，并將其運用于慢性病管理中，效果顯著，現進行如下總結報告，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

于2015年1月—2016年1月期間抽樣調查該縣民族醫院—對口支援的鳳凰鄉和那社鄉兩鄉開展調查。

1.2研究內容

研究對象的一般情況以及雙向轉診配套機制。研究對象的一般情況包括醫院與鄉鎮衛生院衛生服務中心的情況。雙向轉診配套機制包括醫療保障機制、基本藥物機制、醫院對口支援鄉鎮衛生院衛生服務工作機制等。

1.3研究方法

利用醫院—對口支援鄉鎮衛生院信息平臺，由醫院與對口支援鄉鎮衛生院分別建立慢性病管理小組，形成以院前、院中、院后醫療服務為核心的雙向轉診機制，并將其運用于鄉鎮衛生院慢性病管理中，進而分析雙向轉診機制的運用效果。

1.3.1加強雙向轉診的宣傳力度利用家庭隨訪、健康宣教、衛生院宣傳欄、門診實時宣傳等方法向農村居民廣泛宣傳雙向轉診機制，讓農村居民對雙向轉診的流程、重要性、優勢等方面有進一步的認識與了解。

1.3.2建設醫院—鄉鎮衛生院衛生信息平臺于鄉鎮衛生院服務中心建設農村居民電子健康檔案，著重完善中老年人的既往病史、生活模式、飲食習慣等信息。以農村居民電子健康檔案信息為主，建立醫院—鄉鎮衛生院衛生信息平臺，并在該平臺上添加醫患溝通、診治咨詢、健康教育等輔助模塊，以做到協同管理。另外，重點管理各類慢性病患者的健康檔案。

1.3.3成立慢性病管理小組由醫院與對口支援的衛生院醫生分別建立慢性病管理小組。醫院慢性病管理小組成員5名，主要由內科和醫務科的專科醫生組成，主要負責與全科醫生協作進行患者的雙向轉診。農村慢性病管理小組成員4名，由衛生院全科醫生組成，主要負責農村居民電子健康檔案的管理、定期開展健康宣教、制定鄉鎮衛生院醫生培訓計劃等工作，并與醫院慢性病管理小組協作進行患者的雙向轉診。

1.3.4制定雙向轉診流程［4］雙向轉診流程包括院前、院中與院后。（1）院前：衛生院全科醫生對慢性病患者實施健康教育；對衛生院首診患者進行初步的診斷，并制定相應的治療方案；對于病情危、急、重患者，依照雙向轉診標準及時聯絡綜合醫院慢性病管理小組，以協助向上轉診。（2）院中：縣民族醫院慢性病管理小組聯系醫院內科，為患者開通綠色轉診通路；視患者病情的嚴重程度，明確患者門診治療或住院治療。（3）院后：患者病情有所改善后，由主管醫生把患者于醫院治療過程中的臨床資料上傳至醫院—鄉鎮衛生院衛生信息平臺，與鄉鎮衛生院醫生交接患者病情，繼而共同制定患者的康復計劃。

1.3.5優化雙向轉診機制針對社區常見的高血壓、糖尿病、冠心病、前列腺疾病等慢性病，由醫院慢性病管理小組制定具體的轉診標準，以轉診流程中的各項醫療服為核心，在向上轉診前對患者進行初步診治與健康指導，在向上轉診時為患者開通綠色通路，以確保綜合醫院及時為患者診治，在向下轉診期間醫院醫生和鄉鎮衛生院醫生保持良好交流，共同為患者于鄉鎮衛生院衛生服務中心的康復制定詳細的治療方案［5］。

2結果

2.1農村居民對雙向轉診的知曉率有所提升

鄉鎮衛生院慢性病管理小組在農村居民中采用各種方法向其宣傳雙向轉診機制，居民對雙向轉診的流程、優點等均有一定的了解。鄉鎮衛生院慢性病管理小組在雙向轉診宣傳前與宣傳后均進行農村居民雙向轉診知曉率進行問卷調查。結果顯示，雙向轉診宣傳前農村居民雙向轉診知曉率為9.8%，雙向轉診宣傳后農村居民雙向轉診知曉率為21.2%，提升了11.4%。

2.2鄉鎮衛生院對慢性病患者采取專人分類管理

鄉鎮衛生院建立并完善了居民的電子健康檔案，重點收集中老年人的慢性病信息。統計得出，鄉鎮衛生院衛生服務中心所管理的慢性病患者共326人，慢性病以高血壓、糖尿病和冠心病為主，其中高血壓135例，糖尿病99例，冠心病92例。另外，鄉鎮衛生院慢性病管理小組還對慢性病患者采用了專人分類管理，定時為患者進行健康體檢，如對高血壓患者定期測量血壓，觀察其病情變化，同時根據患者的病情進行健康宣教。

2.3慢性病患者得以快速有效地進行雙向轉診

醫院—鄉鎮衛生院衛生信息平臺的建立，促進了醫院與鄉鎮衛生院衛生服務中心之間的有效交流與信息共享，讓鄉鎮衛生院慢性病管理小組與醫院慢性病管理小組均能及時獲得患者診療的詳細信息，保障了慢性病患者快速有效地進行雙向轉診。（1）向上轉診：鄉鎮衛生院初診的慢性病患者由鄉鎮衛生院醫生接診后，依雙向轉診規范決定是否將患者向上轉診，如果滿足轉診要求，則聯系醫院慢性病管理小組，并向其申請向上轉診，進而由醫院慢性病管理小組聯系醫院急診科并安排急診。通過醫院—鄉鎮衛生院衛生信息平臺，向上轉診時醫院醫生可及時、快速了解患者在鄉鎮衛生院衛生服務中心所進行的診療情況，并全面掌握患者的基本資料。雙向轉診機制實施后，鄉鎮衛生院初診后經鄉鎮衛生院醫生向上轉診的慢性病患者約12例/月。（2）向下轉診：就診后患者病情有所改善，向下轉診繼續由鄉鎮衛生院衛生服務中心治療，醫院慢病管理小組負責把患者的檢查報告、治療情況等臨床資料上傳到醫院—鄉鎮衛生院衛生信息平臺，并對患者的后續治療做出指導，且與鄉鎮衛生院醫生保持聯系，于醫院—鄉鎮衛生院衛生信息平臺上追蹤患者的后續治療效果。雙向轉診機制實施后，向下轉診的患者約6例/月。

3討論

目前，我國的雙向轉診機制還處于初步探索時期。鄉鎮衛生院初診機制的目的主要是緩解綜合醫院的診療壓力，以合理分散患者，進而促進醫療衛生資源的合理配置，有效緩解了目前“看病難、看病貴”的難題［6-7］。根據目前雙向轉診機制的實施現狀來分析，造成鄉鎮衛生院衛生服務中心向上轉診不順的主要原因是農村居民對雙向轉診機制的了解不足所致。因此，我們應用多種方法對農村居民進行雙向轉診機制的宣傳，主要包括家庭隨訪、健康宣教、社區宣傳欄、門診實時宣傳等，目的就是為了讓更多的居民了解雙向轉診的概念、優勢以及流程等相關情況，以為雙向轉診機制的順利實施奠定良好的基礎。

在互聯網時代下，雙向轉診機制的實施無疑需要有醫院—鄉鎮衛生院衛生信息平臺的輔助。但是目前，大多數鄉鎮衛生院衛生服務中心普遍缺少系統的信息平臺建設。分析原因，多因地方政府未真正認識到雙向轉診機制的重要性，或者對信息平臺建設的投入不足［8-9］。為了確保醫院與鄉鎮衛生院衛生服務中心之間能夠搭建起良好的交流平臺，使患者的信息能夠快速傳遞，我們建立了醫院—鄉鎮衛生院衛生信息平臺，并在此平臺上對慢性病患者的資料進行統一管理。醫院—鄉鎮衛生院衛生信息平臺的運作，為雙向轉診機制的實施提供了較大便利，雙向轉診機制的有效實施又不斷對醫院—鄉鎮衛生院衛生信息平臺進行完善，進而促使二者同步發展，功能不斷強大［10］。

身為雙向轉診機制實施的主體，醫院與鄉鎮衛生院醫生所建立的慢性病管理小組在患者向上與向下轉診過程中進行了有效的交流，同時也不斷對慢性病的轉診要求進行完善，使其更科學化、規范化，有效預防了鄉鎮衛生院衛生服務中心向上轉診無依據的窘境。

4結論

實施雙向轉診機制后，農村慢性病患者的病情獲得有效控制，患者的基本資料、診療信息等也獲得了統一管理，這促進了鄉鎮衛生院衛生服務中心的穩步發展，也緩解了醫院診治的壓力，最終為社區慢性病患者提供了更為優質的醫療衛生服務，不僅為農村居民減少了醫療費用，也讓醫院與鄉鎮衛生院衛生服務中心的資源獲得有效的利用。隨著雙向轉診機制的持續實施，其流程將會獲得進一步優化，其運用價值也將逐漸提升。

［參考文獻］

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［9］莊巖.門診患者對雙向轉診知曉率及意愿影響因素分析［D］.昆明醫科大學,2013.

Application of two Way Referral Mechanism in the Management of Chronic Diseases

HUANG Yong-mou
Hechi city,Guangxi BAMA Yao autonomous peoples hospital Medical section,Hechi,Guangxi Province，547500 Chin

［Abstract］Objective To analyze the value of Two-way Referral Mechanism in the management of chronic diseases.Methods Using the regional health information platform,by community hospitals and doctors to establish the chronic disease management team formed in pre hospital,the hospital,the hospital medical service for the core of the two-way referral mechanism,and applied to management of community chronic disease and analysis of two-way referral mechanism using the results.Results Community residents of two-way referral of awareness rate increase;community of patients with chronic diseases take special classification management and regular health examination for patients,patients with chronic diseases can be quickly and effectively for two-way referral.Conclusion The establishment and implementation of two-way referral mechanism can promote the rational use of regional health resources,and improve the quality of community chronic disease management.

［Key words］Two-way referral mechanism;Chronic disease;Management;Application value

收稿日期：（2016-02-09）

［作者簡介］黃勇謀（1968.8-），男，壯族，廣西河池人，大專，主治醫師，從事門診內科和醫務工作。

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.05.196

［中圖分類號］R9

［文獻標識碼］A

［文章編號］1672-5654（2016）02（b）-0196-03