病案管理中的問題與質控方式分析

趙麗娜

吉林省人民醫院病案室，吉林長春130021

病案管理中的問題與質控方式分析

趙麗娜

吉林省人民醫院病案室，吉林長春130021

現階段，以往醫院發展過程中對病案管理的形式和觀念都不符合實際發展的需求，這就需要在實際發展的過程中構建完善的病案質控部門，從而有助于提升病案管理工作的質量和效率，為之后的工作奠定有效的基礎，更提升了整體醫院的工作效率。該文主要是對病案管理工作中存在的問題和質控方案工作的實施進行研究和分析，從而為之后的病案管理工作提供有效的依據，促使醫院管理工作得到有效的提升。

病案管理；問題；質控方式；研究；分析

醫院病案工作主要是醫院在提供服務的過程中，住院者的一些病情、醫務人員信息、醫療處方以及藥品應用情況等信息。隨著醫療服務工作的不斷提升，促使病案資料也在不斷地加大，病案記錄了患者全部診療過程，包括不同時期、不同醫院、不同病情變化過程，病案管理工作量不斷增加，在醫療服務體系中也成為實際發展過程中重要的工作，以此成為醫院醫療服務質量管理、降低醫療問題、維護醫院環境等工作的重要組成部分，更是實際發展過程中重要的依據資源。目前，新醫院改革方案的不斷推廣和應用，在新背景的影響下，醫療信息建設的不斷應用，促使醫院管理工作面臨著新的問題和機會，醫院病案管理同樣也面臨新的革新，以適應醫療服務工作的不斷發展進步。因此，在實際發展過程中最重要的問題就是構建完善的醫院病案管理工作。該文從以下幾個方面進行分析論述。

1　病案管理工作實施過程中存在的問題

1.1病案管理觀念不完善，信息應用效率不高

醫院病案管理能力和質量將影響醫院醫療工作的能力和工作質量，并且也是醫院在解決醫院糾紛問題時候的有效依據。醫院病案管理工作不但包含了文字的信息、文件的整理和劃分等工作，同時是醫院專業技術發展和研究工作的重要依據。依據實際醫院發展過程中的工作分析，現階段大部分醫院病案管理觀念不完善，其中主要表現為對醫院病案的認識不完善，對醫院病案構建的投入不多，對病案管理工作者的培訓工作和教學工作不足夠。除此之外，醫院病案的應用效率沒有提升，特別是有關醫院解決問題和復雜案例缺少一定的應用，對醫院病案的研究和創新能力不足，醫院的醫療能力主要是依據醫生個人的經驗實施，缺少對病案的研究和分析，以此為之后的醫患糾紛的出現埋下了引線，從而影響醫院未來的發展和創新工作的實施[1]。

1.2病案管理制度不完善，檔案管理分散

現階段，很多的醫院病案管理工作大部分都在病案室或者醫療檔案室，很多二級和一級醫院的病案管理主要是由各個臨床科室實施歸檔管理工作，醫院不同的病案資料和醫療信息無法得到完善。設立病案管理科室的醫院結合了有效的、專業化的工作人員，但是有關醫院病案管理制度和考評制度并不完善，缺少完善、全面的醫院病案管理形式。以此，在實際發展的過程中，由于缺少不完善的醫院病案管理制度、信息以及文件等得不到應用，導致病案的獲取效率較低，信息管理制度并沒有得到應用，無法保證病案管理工作實現有效的發展，更影響病案管理工作在醫院應用中的未來發展。

1.3病案管理工作者的素質不完善，人員構成不科學

現階段，實施醫院病案管理工作者在理論水平、專業素質以及文化內涵中存在一定的差距，其專業背景不完善、人員構成的那個不科學。其中主要表現為人員劃分較隨意、并且具有非常大的流動性，病案工作者大都是行政、護理等部門轉來的，具備專業工作的人員較少，同時其儲備的專業知識系統過于陳舊，知識面不完善，學歷較低，思想觀念不完善，與之前的醫院信息化管理工作需要有一定的差異，不符合醫院病案科學有效管理的目標。

1.4工作硬件不完善，現代化的管理能力不高

大部分醫院構建了有效的醫生和護士工作站，對醫院實施信息化管理，特別是結合信息化技術和平臺實施的管理工作，有助于醫院各個部門進行信息化管理，患者和醫院工作者可以共同使用醫院的醫療信息。但是，醫院病案管理工作卻沒有依據信息化管理的技術。醫院病案管理設施過于陳舊、管理技術較差、存放面積較小等問題不斷影響其實際發展的工作效率，由于不具備完善的設備和軟件支持，醫院醫療病案的管理工作存在信息儲備量、資源浪費、應用不完善等問題。除此之外，醫療書寫和檔案儲存也較為嚴重，需要具備有效的空間和有效的硬件設備，保障醫療資料儲存的有效性和完善性。通常情況下儲存的時間最少為十年，特殊的除外[2]。

1.5病案管理缺少規范性和系統性

醫院病案的獲取、整合以及歸檔管理能力不斷下降，多樣化的醫療文書的寫和病案的登記和管理工作缺少一定的有效性、規范性以及系統性。其具體的工作主要是編碼設計、檔案存留的工作過程、數量的整合和研究等，要想提升病案的儲存和管理工作的效率和質量，需要對醫院多樣化的醫學文字和信息實施有效的歸類管理、分層管理方案，例如我國圖書館的管理形式就是分類分項系統管理工作。

2　病案管理質控方案

2.1風險事件或缺陷上報控制

在實際發展的過程中，最重要的就是風險識別的質量控制，只有全面認識各種形式的風險問題，才能更好地研究問題出現造成的影響。風險問題質控工作是非常重要的?？剖覙嫿]有依據設定的制度進行工作，支持病案有關風險問題的主動報告。事件實施的過程中依據一定的原則，責任報道單位和報告人依據不漏報、不隱瞞、不說謊的原則實施工作。對于上報的風險信息資源，實施有效的改善工作，病案質量安全能力得到了有效的提升，并且對相關的工作給予一定的支持。對于問題較大的，實施嚴厲的處置。由專業的工作人員對病案工作中出現的問題實施管理和整合分析。

2.2病案部門的內部技術性

質控工作出現問題的主要影響因素就是其制度控制的不完善，工作過程設定的不科學，專業知識過于陳舊，服務態度較差，溝通技巧不完善。依據病案科室內部出現問題的分析，加大培訓工作的力度，對病案科制度和崗位責任、經驗不完善和病案風險問題等進行培訓，對于出現問題的工作進行改善，引導醫院病案工作者學習新的病案專業知識，促使質控工作在病案科室管理中有效的實施和推廣[3]。

2.3科室間的協作

質控方案在科室管理工作中的應用在不斷地提升，并且有效地提高了醫院管理工作的質量和效率，對出現問題的部門實施全面化的、針對性的管理，以此保障科室之間有一定的合作關系。例如，與后勤部門進行的合作關系，有助于解決設施維護和保修的問題，其中包含了病案工作需要應用的檔案柜等設備的有效性、儲存設備的維修以及溫度計等物品管理等工作都有了有效的改善；病案質控工作和對其關注度不強，促使醫院工作者為患者提供的服務工作出現問題。將這種問題得到有效的協調和改善；改善各個部門之間的工作過程，限制病案返修的時間，確保病案及時歸入檔案中。除此之外，患者和其家屬的投訴在病案中單位、與患者有關的信息出現問題，醫務部門有效協調各個部門對其信息的管理，保障病案首頁基礎信息的有效性和明確性。

3　病案管理中質控方式應用的重要性

3.1提升醫務工作者的法律觀念，減少案例書寫中的問題

當前，在病案書寫的過程中出現信息泄露導致病患出現問題的情況經常出現。醫生和看護工作者由于工作量較大，在書寫病歷的時候精神狀態不佳或者對待工作的態度不認真，促使工作人員在實際工作的過程中書寫工作出現不完善、缺少、錯誤等問題，若是醫患之間出現紛爭，病案就會成為醫院失誤的重要依據。由此可見，為了防止醫院工作者和患者家屬之間出現不必要的紛爭，防止醫院處于被動的地位，需要提升對醫院工作者的法律培訓工作，同時可以引進高級講師或者專業的律師等人參與到病案質控工作中，注重醫院工作者在實際工作中具備完善的憂患觀念和風險觀念。在實際病案書寫的過程中，需要對重點的問題和觀點進行強調，明確主次，規則清楚，結合管理工作提升醫務工作者的病案書寫能力，提升醫務工作者法律觀念，消除將醫患關系之間可能出現的問題隱患。

3.2依據業務流程重組管理方案，提升病案質控效率

業務工作重組主要是對企業的工作過程實施深入的研究和分析，以及再次設計的工作，以此有效地改善工作的成本、質量、服務等工作。在實施病案管理的過程中，融入業務流程重組的方案，有助于創新病案書寫、審查等工作，以此獲取更完善的工作過程，提升病案書寫的工作效率和質量，提升審查工作的準確性，以此防止在工作實施的過程中相關人力、物力出現浪費的情況，同時還可以改善醫務工作者的工作問題。

3.3注重科室病案的個性化管理，提升對手術科室的管理

在傳統意義上的病案管理工作我們都是一樣對待的，以此忽視了不同形式部門之間的工作特點。在實際質控工作研究的過程中，手術科室病案質量要低于非手術科室，這一問題需要引起工作者關注，并且深入研究分析。手術室工作量大促使工作者的情緒出現壓力，以此影響整體手術科室的工作質量和效率，工作者的情緒也就出現問題，同時也影響手術科室的病案書寫工作的實施。但是，手術科室也具備較高的風險性，醫患矛盾也是經常出現的問題，這就需要醫院工作人員深入觀察，在實際病案管理的過程中，依據一定的標準，關注個性化管理，結合不同科室的不同特點安排不同的病案工作。提升臨床科室的主動性，加大病案控制室的服務觀念，減少不必要的工作，從而為其病歷書寫工作創造優質的工作氛圍[4]。

3.4加大病案書寫的培訓，融入考核工作中

書寫病歷的工作是醫院工作者的基本工作，也是各項工作實施過程中最重要的組成部分。雖然關注優質的醫療技術是非常重要的，但是也需要注重工作者的基本工作。由此可見，在實際發展的過程中，注重崗前的培訓工作，結合專業化的講座，提升對義務工作者的病案書寫培訓工作，特別是由專業醫院的醫師和實施的培訓工作，并且將病案書寫的優質結果與科室考察工作進行有效的結合，以此作為之后的考評依據。

3.5完善醫院人力資源工作，有效劃分工作量

在進行質控工作的時候，病案質量出現問題的一部分因素是醫護工作者的信息量在不斷的提升。因為病案書寫工作在實施的過程中本身就具備較大的文字量，同時也需要工作者具備一定的邏輯思維和文字表達能力。醫護工作者不但要進行臨床工作，還要進行病案的書寫工作，導致醫護工作者在書寫的過程中容易精神恍惚，出現問題。由此可見，在實施醫院人力資源管理工作的過程中，需要有效分工，工作者減少工作壓力。

4　結語

綜上所述，在實際發展的過程中，規范病案管理，提升病案工作的質量，完善病案管理工作的制度，有助于提升病案回收、借閱以及上架等工作的實施。提升病歷的有效性，需要依據實際醫院規定的制度進行工作，嚴格控制病歷的質量和效率。隨著社會經濟和社會環境的不斷發展，科技技術也得到了有效的提升，為了滿足現階段的病案管理要求，需要提升對病案管理者的培養工作，以此促使工作者做好有效的工作，為醫院的發展提供有效的服務。

[1]唐麗華,沈玉梅,朱崇光.質量控制在病案管理工作中的應用效果分析[J].中國醫院管理,2013（12）：57-59.

[2]劉海峰,李維民,馬琳,等.三級質控在病案質量管理中的應用[J].中國病案,2012，13（2）：20-21.

[3]顧海俠.淺談病案管理中出現問題及對策[A].中國醫院協會病案管理專業委員會.中國醫院協會病案管理專業委員會第二十二屆學術會議論文集[C].中國醫院協會病案管理專業委員會:2013.

[4]李玫.病案管理中存在的問題分析及對策探討[J].江蘇預防醫學,2015（4）：119-121.

Analysis of Problems and Quality Control Methods in Medical Record Management

ZHAO Li-na
Medical Case Room,Jilin Provincial People’s Hospital,Changchun,Jilin Province,130021 China

At present,the form and idea of the case management in the past hospital development course fail to meet the demands the practical development,which needs us to construct the improved case quality control department in the practical development course,thus helping to improve the working quality and efficiency of the case management and laying effective foundation for the future work and better improving the overall working efficiency of the hospital,the paper mainly researches and analyzes the issues and implementation of quality control plan work thus providing effective basis for the future case management work and promoting the effective improvement of the hospital management work.

Case management;Issue;Quality control method;Research;Analysis

R197.3

A

1672-5654（2016）11（a）-0091-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.31.091

趙麗娜（1981.12-），女，吉林白山人，本科，病案信息主管技師，主要從事醫院病案管理。

（2016-08-07）