淺析醫(yī)院資源共享環(huán)境下的病案管理工作

崔黎

南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院病案管理科，河南南陽(yáng)473000

淺析醫(yī)院資源共享環(huán)境下的病案管理工作

崔黎

南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院病案管理科，河南南陽(yáng)473000

該文針對(duì)醫(yī)院資源共享環(huán)境下的病案管理工作展開(kāi)了較為深入的研究，同時(shí)結(jié)合醫(yī)院病案管理工作中所存在的問(wèn)題與自身經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出了幾點(diǎn)可行性較高的解決建議，其中包括更新管理觀念，發(fā)揮病案信息的利用價(jià)值、從根本上轉(zhuǎn)變病案信息資源管理的各項(xiàng)職能、提高病案與相關(guān)信息管理者的素質(zhì)水平以及構(gòu)建病案信息資源的全文檢索系統(tǒng)等等，以期能夠?qū)ξ覈?guó)醫(yī)院病案管理質(zhì)量的進(jìn)一步提高提供參考。

醫(yī)院資源；資源共享；病案管理

由于信息管理技術(shù)能夠徹底打破傳統(tǒng)模式中的檔案管理方式，因此一方面能夠減少不必要的資源浪費(fèi)；另一方面還能夠大大提高醫(yī)院檔案資源的管理效率。如今，國(guó)內(nèi)的各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)均開(kāi)始廣泛應(yīng)用信息技術(shù)來(lái)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的病案管理模式，從根本上將病案信息資源的作用與價(jià)值挖掘出來(lái)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院資源共享環(huán)境下病案信息的高度應(yīng)用，降低了病案管理人員的工作難度。

1　病案信息資源的概念與作用

1.1病案的概念

病案信息主要指的是前來(lái)醫(yī)院治療患者的健康情況，其中包括了患者本人信息、病情描述、主治醫(yī)生診斷、治療過(guò)程、轉(zhuǎn)歸記錄以及相關(guān)的法律文書(shū)等等。病案信息的概念并不應(yīng)該僅僅局限于醫(yī)療記錄信息，同時(shí)還要包括更大范圍內(nèi)的健康記錄。病案信息是醫(yī)院資源的一項(xiàng)重要組成部分，同時(shí)還是醫(yī)療教學(xué)、醫(yī)療科研持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1.2病案信息資源的作用

病案信息資源的作用大致可以被總結(jié)為4個(gè)方面，即為備忘、備考、守信、憑證。首先，病案是醫(yī)療工作者對(duì)患者在臨床上的醫(yī)療信息所作出的真實(shí)記錄，因此有著檔案管理工作所具備的備忘與備考價(jià)值；其次，病案信息能夠?qū)︶t(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)護(hù)人員與患者的相關(guān)利益帶來(lái)全方位的保護(hù)，為醫(yī)療保險(xiǎn)工作的落實(shí)提供真實(shí)有效的參考依據(jù)[1]。除此之外，病案信息還為我國(guó)的醫(yī)療教育與臨床教學(xué)積累了寶貴的借鑒與交流經(jīng)驗(yàn)。教育者通過(guò)針對(duì)病案信息資源展開(kāi)綜合性的整理與系統(tǒng)化的分析，一方面能夠讓學(xué)生了解到我國(guó)當(dāng)前的臨床醫(yī)療水準(zhǔn)；另一方面還可以幫助他們積累更多的治療經(jīng)驗(yàn)。病案信息資源還可以作為醫(yī)療工作者的業(yè)績(jī)?cè)u(píng)定、醫(yī)療成本的調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制改革的參考依據(jù)，為管理者經(jīng)營(yíng)與投資決定的制定提供有效建議。

2　病案資源的共享手段

在醫(yī)院資源共享環(huán)境下，病案信息資源的共享工作手段主要采用的是計(jì)算機(jī)與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)的，聯(lián)網(wǎng)進(jìn)程的實(shí)施大致可以被分為如下的三個(gè)階段。

2.1全員各部門(mén)之間的聯(lián)網(wǎng)

醫(yī)院資源共享環(huán)境下的病案管理工作需要得到全院各部門(mén)間的聯(lián)網(wǎng)支持，這一過(guò)程需要結(jié)合醫(yī)院的財(cái)力資源與人力資源現(xiàn)狀來(lái)分為兩個(gè)步驟落實(shí)。如果醫(yī)院現(xiàn)有的財(cái)力資源與人力資源十分有限，那么醫(yī)院管理者就可以先考慮落實(shí)相關(guān)主要部門(mén)之間的聯(lián)網(wǎng)，待條件達(dá)到一定的成熟標(biāo)準(zhǔn)以后再實(shí)行全院聯(lián)網(wǎng)[2]。

2.2院際聯(lián)網(wǎng)

資源共享的最大優(yōu)勢(shì)就是能夠徹底打破空間與時(shí)間的限制，在原有的基礎(chǔ)之上加強(qiáng)院際病案信息的交流與互動(dòng)。伴隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在我國(guó)醫(yī)療事業(yè)中的深入應(yīng)用，院際聯(lián)網(wǎng)也開(kāi)始得到了更多的關(guān)注與重視，由于院際聯(lián)網(wǎng)能夠大幅度提高病案信息的檢索速度，因此能夠最大化地減少病案信息的交流與傳遞的時(shí)間。除此之外，在院際聯(lián)網(wǎng)模式下，病案信息中的各項(xiàng)理化檢查結(jié)果都可以實(shí)現(xiàn)跨院通用，不僅減少了患者所需要支付的檢查費(fèi)用，而且還減輕了患者所要承受的治療痛苦，在無(wú)形中達(dá)到了緩解醫(yī)患關(guān)系的積極效果[3]。

2.3一定區(qū)域內(nèi)以及全國(guó)范圍內(nèi)的聯(lián)網(wǎng)

醫(yī)療水平的不斷提高與醫(yī)療體制的不斷改革，促使著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度與相關(guān)政策法規(guī)的進(jìn)一步完善。尤其是在社會(huì)各行各業(yè)進(jìn)入到高速發(fā)展的背景下，國(guó)民生活水平的進(jìn)一步提升為我國(guó)的醫(yī)療行業(yè)帶來(lái)了更多的發(fā)展機(jī)遇與挑戰(zhàn)，為了能夠滿足患者的治療需求，這就意味著病案中所記錄的各類信息不僅要提供給醫(yī)療單位來(lái)使用，同時(shí)還要在更加廣泛的社會(huì)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)高效的流通與傳遞?；诖朔N情況，醫(yī)院作為病案信息的產(chǎn)生部門(mén)來(lái)說(shuō)，需要更加廣泛地收集與更加深入地分析病案資源，盡可能的為醫(yī)學(xué)教研以及其他社會(huì)活動(dòng)提供更加全面且真實(shí)的病案信息，為我國(guó)的醫(yī)療康復(fù)事業(yè)提供源源不絕的動(dòng)力支持。

3　病案資源共享所帶來(lái)的問(wèn)題

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案信息共享是時(shí)代發(fā)展與科技進(jìn)步的一項(xiàng)外在體現(xiàn)，其如同一把雙刃劍一般擁有著雙重效應(yīng)。病案信息共享所能夠帶來(lái)的積極效應(yīng)包括如下的3個(gè)方面：首先，大幅度提高診療質(zhì)量?；颊咴谀玫阶约旱牟v資料以后，能夠根據(jù)上面的信息來(lái)從多個(gè)角度評(píng)價(jià)整個(gè)診療過(guò)程，如果在其中的某個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)了處理問(wèn)題，那么就極有可能導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的發(fā)生。因此，病案信息共享能夠有效促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員積極鉆研和發(fā)展新業(yè)務(wù)，提高醫(yī)院的診療水平。其次，調(diào)整醫(yī)護(hù)工作者的醫(yī)療作風(fēng)。在醫(yī)院資源共享環(huán)境中，所有不規(guī)范與濫竽充數(shù)的醫(yī)療行為均會(huì)曝光在表面上，患者會(huì)將這些不當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為作為指責(zé)醫(yī)院的理由與依據(jù)。在此種情況下，醫(yī)護(hù)工作者會(huì)更加注意自己的工作作風(fēng)，以認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度來(lái)對(duì)待每一位病患。最后，提高病案信息的完整性。一直以來(lái)，醫(yī)院都會(huì)規(guī)定醫(yī)療工作者要將患者的病案信息填寫(xiě)詳盡，其中包括患者的住院記錄、病程記錄、手術(shù)信息等，如果其中出現(xiàn)了漏項(xiàng)的情況，那么就極有可能被患者進(jìn)行自行補(bǔ)充與修改，進(jìn)而導(dǎo)致不必要的醫(yī)患糾紛，而病案信息共享則有效地解決了這一問(wèn)題，病案信息的完整性會(huì)得到較好的保障，避免病案信息被私自篡改現(xiàn)象的發(fā)生[4]。

病案資源共享所能夠帶來(lái)的消極效應(yīng)包括：首先，我國(guó)的醫(yī)療水平目前正處于不斷發(fā)展的階段當(dāng)中，很多患者會(huì)運(yùn)用現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)水準(zhǔn)來(lái)去衡量與判斷傳統(tǒng)醫(yī)療中所出現(xiàn)的各類問(wèn)題，甚至還會(huì)運(yùn)用剛剛被研發(fā)應(yīng)用不久的先進(jìn)醫(yī)療儀器來(lái)作為以往正常醫(yī)療行為是誤診誤判的依據(jù)，在無(wú)形中給醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)與管理帶來(lái)了一些負(fù)面影響。其次，干擾教學(xué)工作的順利開(kāi)展。在醫(yī)院中，很多實(shí)習(xí)學(xué)生在參與臨床診斷與治療的過(guò)程中都需要記錄較多的病歷與病程信息，同時(shí)在其上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的幫助與指導(dǎo)之下來(lái)進(jìn)行內(nèi)容修改與簽名。然而，這些被實(shí)習(xí)學(xué)生修改過(guò)的病歷信息很有可能被患者誤以為是病案信息的偽造，從而導(dǎo)致醫(yī)療教育者不敢再讓學(xué)生去自行書(shū)寫(xiě)病案信息，制約了醫(yī)療教學(xué)任務(wù)的順利開(kāi)展。

4　資源共享環(huán)境下提高病案管理水平的對(duì)對(duì)策建議

4.1更新管理觀念，發(fā)揮病案信息的利用價(jià)值

事實(shí)上，病案信息的最大價(jià)值即為將其全面且深入的應(yīng)用到醫(yī)院資源當(dāng)中。在我國(guó)醫(yī)院的傳統(tǒng)病案管理工作當(dāng)中，醫(yī)院只負(fù)責(zé)對(duì)病案信息的保管與內(nèi)部應(yīng)用，不會(huì)投入過(guò)多的精力與資源到對(duì)病案信息的開(kāi)發(fā)與共享上，存在著非常嚴(yán)重的“重藏輕用”現(xiàn)象。此外，絕大多數(shù)醫(yī)院中的檔案信息管理者都并不具備應(yīng)有的服務(wù)意識(shí)，總是在出現(xiàn)了病患糾紛的情況下才會(huì)不急不緩地對(duì)病案信息進(jìn)行查找與應(yīng)用。在當(dāng)前的醫(yī)院資源共享環(huán)境下，病案管理工作人員必須要重新改變自身的病案管理工作理念與方式，針對(duì)原有的病案管理工作結(jié)構(gòu)、工作流程、工作方式做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整與改進(jìn)，從根本上提高病案管理工作者的服務(wù)意識(shí)，將病案信息管理從之前的保管型狀態(tài)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)殚_(kāi)發(fā)利用型狀態(tài)。

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)院的病案管理工作模式與環(huán)境均出現(xiàn)了較為明顯的改善，伴隨著計(jì)算機(jī)與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷深入應(yīng)用，病案管理與病案服務(wù)工作均得到了強(qiáng)大的技術(shù)力量支持，大大減少了因病案管理所引發(fā)的不必要醫(yī)患糾紛。在最近幾年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案信息采集工作開(kāi)始變得愈發(fā)快速與準(zhǔn)確，病案信息資源的數(shù)量與完整性均出現(xiàn)了較大幅度上的提高。由此可見(jiàn)，在現(xiàn)有的基礎(chǔ)之上加強(qiáng)對(duì)病案信息資源的管理力度，一方面能夠增強(qiáng)病案信息資源的應(yīng)用價(jià)值，滿足于病案管理人員的在資源共享環(huán)境下的工作需求；另一方面則可以讓那些封存已久的病案信息重新變得活躍起來(lái)，繼而讓其能夠?yàn)槲覈?guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展發(fā)揮真正作用[5]。

4.2從根本上轉(zhuǎn)變病案信息資源管理的各項(xiàng)職能

在過(guò)去，傳統(tǒng)類型的病案信息服務(wù)所針對(duì)的只是醫(yī)院內(nèi)部，主要的工作內(nèi)容僅僅局限于將病案信息填寫(xiě)完整、保管妥善等簡(jiǎn)單的領(lǐng)域，這種局限式的病案信息管理模式嚴(yán)重影響到了病案資源價(jià)值的發(fā)揮。通常情況下，病案是不能夠被帶出病案管理室的，如果想要查找或應(yīng)用病案信息則需要通過(guò)病案管理室所設(shè)置的對(duì)外窗口處來(lái)完成，大大縮減了檔案信息的管理與利用效率。在新時(shí)期醫(yī)院資源共享的環(huán)境下，病案信息的服務(wù)職能也正在發(fā)生著悄然的改變，病案管理工作者要從之前的檔案管理角色逐漸的轉(zhuǎn)變?yōu)闄n案服務(wù)角色，根據(jù)患者、醫(yī)院以及社會(huì)的實(shí)際需求來(lái)對(duì)檔案信息的管理與應(yīng)用模式做出有針對(duì)性的調(diào)整，推動(dòng)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展與進(jìn)步。

4.3提高病案與相關(guān)信息管理者的素質(zhì)水平

首先，醫(yī)院的管理者要從根本上加強(qiáng)內(nèi)部醫(yī)務(wù)工作者對(duì)病案信息管理工作的重視程度，結(jié)合其工作內(nèi)容來(lái)開(kāi)展有關(guān)于病案管理的知識(shí)教育與培訓(xùn)活動(dòng)，從根本上提高病案管理在醫(yī)院內(nèi)部的地位水平；其次，醫(yī)院管理者要嚴(yán)格要求醫(yī)護(hù)人員按照書(shū)寫(xiě)規(guī)范來(lái)認(rèn)真填寫(xiě)病案信息，在填寫(xiě)完成以后要進(jìn)行一次以上的檢查閱讀，杜絕錯(cuò)別字、字跡不清晰以及缺項(xiàng)漏項(xiàng)現(xiàn)象的發(fā)生，同時(shí)要求病案管理工作者要嚴(yán)格按照國(guó)家所制定的相關(guān)法律法規(guī)來(lái)完成病案管理工作；最后，醫(yī)院管理者要進(jìn)一步加大對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修機(jī)制的完善力度，根據(jù)病案管理工作的開(kāi)展情況來(lái)定期舉辦學(xué)習(xí)講座會(huì)交流座談會(huì)等活動(dòng)，大大提高醫(yī)務(wù)工作者與病案管理工作者的專業(yè)水平。

4.4構(gòu)建病案信息資源的全文檢索系統(tǒng)

在醫(yī)院資源共享環(huán)境中，全文檢索系統(tǒng)屬于是病案信息管理系統(tǒng)中的一項(xiàng)重要分支，分別由數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器、病案管理者客戶端、檢索客戶端以及二次開(kāi)發(fā)接口等構(gòu)成。病案信息資源的全文檢索系統(tǒng)的構(gòu)建包括如下幾個(gè)步驟：首先，將文字信息、圖像信息等數(shù)據(jù)作為最基礎(chǔ)的處理對(duì)象，按照病案數(shù)據(jù)信息的內(nèi)容來(lái)完成全文檢索；其次，運(yùn)用先進(jìn)的信息數(shù)據(jù)管理工具來(lái)完成對(duì)病案信息的收集與整理工作；再次，通過(guò)建立與完善數(shù)據(jù)庫(kù)的方式來(lái)確保檔案管理著與檔案使用者能夠快速的查找到自己所需要的病案信息。

[1]江月一.網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下病案管理流程的持續(xù)改進(jìn)[J].中國(guó)病案，2015,12（8）：38-40.

[2]劉正紅，趙慧生.淺談?dòng)?jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在病案管理中的問(wèn)題及前景[J].中國(guó)病案，2013,12（8）：26-27.

[3]李偉明，王帥軍，張亞金，等.網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下病案信息管理與服務(wù)[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2013,13（8）：35-38.

[4]溫健，王麗紅，韓媛.數(shù)字化醫(yī)院模式下的病案管理研究[J].中國(guó)病案，2013,11（12）：36-37.

[5]趙燕，袁俊毅，朱立峰，等.電子病例與區(qū)域醫(yī)療信息共享[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2013（4）：16-19.

Analysis of Case Management Work in the Hospital Resource Sharing Environment

CUI Li
Case Management Department,Nanyang First People’s Hospital,Nanyang,Henan Province,473000 China

The paper deeply researches the case management work in the hospital resource sharing environment and summaries several solutions with high feasibility including updating the management notion,giving play to the utilization value of case information,changing various functions of case information resource management,improving the quality levels of cases and related information managers and constructing the text retrieval system of case information resource according to the existing issues in the hospital case management work and the writer’s own experience in order to bring some reference for the further improvement of hospital case management quality in China.

Hospital resource;Resource sharing;Case management

R197

A

1672-5654（2016）11（a）-0136-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.31.136

崔黎（1977.9-），女，河南南陽(yáng)人，本科，中級(jí)，研究方向：病案信息技術(shù)。

（2016-08-03）