選擇式目標(biāo)管理在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用

李男君江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院醫(yī)保辦，江蘇鹽城　224001

選擇式目標(biāo)管理在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用

李男君
江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院醫(yī)保辦，江蘇鹽城224001

選擇式目標(biāo)管理是目標(biāo)管理的重要模式之一，而選擇式目標(biāo)管理的關(guān)鍵又是逐級(jí)選擇與分解目標(biāo)，并有序?qū)嵤┍O(jiān)控和適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)。在醫(yī)療改革逐步實(shí)施的過(guò)程中，將選擇式目標(biāo)管理模式應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)保管理中，將對(duì)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展具有非常重要的意義。同時(shí)在醫(yī)院醫(yī)保管理中，應(yīng)用選擇式目標(biāo)管理，可促使醫(yī)院醫(yī)保管理更加具有科學(xué)性和規(guī)范性。該文系選擇式目標(biāo)管理在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用進(jìn)行論述。

選擇式目標(biāo)管理；醫(yī)保管理；應(yīng)用

［Abstract］The selective target management is one of the important models of target management，but the key of the selective target management is selection stage-by-stage and target decomposition，orderly monitoring implementation and appropriate guidance.The application of selective target management model in the hospital medical insurance management in the course of the gradual implementation of medical reform will be of very important significance to the scientific development of hospitals.At the same time，the application of selective target management can promote the hospital medical insurance management more scientific and normative.The paper discusses the application of selective target management in the hospital medical insurance management.

［Key words］Selective target management；Medical insurance management；Application

目標(biāo)管理（Management by Objective，簡(jiǎn)稱MBO）是一種科學(xué)的管理方法。這種管理理念最初出現(xiàn)在《管理實(shí)踐》中，其關(guān)鍵點(diǎn)體現(xiàn)在重視管理行為的最終結(jié)果，而不是行為的過(guò)程。在管理的過(guò)程中非常重視以人為中心，肯定人的主觀能動(dòng)性。在經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展的過(guò)程中，目標(biāo)管理模式廣泛應(yīng)用于企業(yè)管理。目標(biāo)管理實(shí)施的步驟主要分為設(shè)置目標(biāo)、實(shí)現(xiàn)目標(biāo)過(guò)程的管理、測(cè)定和評(píng)價(jià)成果三個(gè)階段。目標(biāo)式管理作為一種先進(jìn)的管理理念，隨著其應(yīng)用范圍的擴(kuò)大，目標(biāo)管理開(kāi)始逐漸應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)保管理中。

1　醫(yī)院醫(yī)保管理的現(xiàn)狀

首先，醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)速度逐步加快。除就醫(yī)患者數(shù)量增加因素外，隨著人口平均壽命的延長(zhǎng)，人口老齡化的現(xiàn)象加劇，因此，在就醫(yī)患者中，老年患者數(shù)量逐年增加。老年人的機(jī)體功能逐步衰退，基礎(chǔ)性疾病較以前增多，病情相對(duì)復(fù)雜，容易發(fā)生各種并發(fā)癥，增加了疾病診療的難度，導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用較多；隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，各種新項(xiàng)目、新技術(shù)的開(kāi)展，致使醫(yī)用耗材的量也在不斷增加，如心導(dǎo)管介入、外科各種補(bǔ)片、人工關(guān)節(jié)、彈簧圈等高值耗材的使用使醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用迅速增加；由于社會(huì)群眾對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求不斷提高，包括一些不合理的醫(yī)療需要導(dǎo)致過(guò)度診療引起醫(yī)療費(fèi)用增加；同時(shí)，在政府補(bǔ)助不足的情況下，少數(shù)醫(yī)院出現(xiàn)的逐利行為，出現(xiàn)過(guò)度檢查和治療增加了醫(yī)保管理的費(fèi)用［1］。在臨床工作中，醫(yī)院醫(yī)保管理費(fèi)用增加的主要項(xiàng)目集中在藥費(fèi)、大型檢查費(fèi)、高值耗材費(fèi)等方面。

其次，醫(yī)保政策執(zhí)行和落實(shí)不到位。在研究分析醫(yī)保政策執(zhí)行的時(shí)候，最終的考核結(jié)果并未達(dá)到合格的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療政策執(zhí)行狀況如何，將直接影響醫(yī)保費(fèi)用的控制情況。分析醫(yī)保政策執(zhí)行情況，主要原因?yàn)閭鹘y(tǒng)慣例方法并不能調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，全員參與的意識(shí)不強(qiáng)，管理人員執(zhí)行醫(yī)保政策時(shí)，往往不能主動(dòng)分析問(wèn)題解決問(wèn)題，而是等問(wèn)題出現(xiàn)了以后，才會(huì)被動(dòng)地處理。在管理過(guò)程中，管理者與被管理者往往本身就是一對(duì)矛盾，有的被管理對(duì)象在管理活動(dòng)存在抵觸情緒。在管理過(guò)程中，傳統(tǒng)的被動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)式管理方法，往往缺乏科學(xué)性、前瞻性，實(shí)時(shí)監(jiān)控能力較差，不注重流程管理和把握環(huán)節(jié)質(zhì)量，而注重終末的回顧總結(jié)，在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的時(shí)候，已經(jīng)發(fā)生后果，損失難以挽回。

2　選擇式目標(biāo)管理方法的實(shí)施

具體來(lái)說(shuō)，在醫(yī)院醫(yī)保管理工作實(shí)施的過(guò)程中，選擇式目標(biāo)管理方法實(shí)際的實(shí)施狀況是其核心與關(guān)鍵的部分。

2.1制定目標(biāo)

醫(yī)院在醫(yī)保管理工作實(shí)施的過(guò)程中，采用選擇式目標(biāo)管理方法，就需要與全醫(yī)院的臨床科室、信息以及物價(jià)等于醫(yī)保工作有聯(lián)系的部門(mén)做好必要的宣傳工作，制定目標(biāo)，并與之討論商量，制定一致、設(shè)定共同的目標(biāo)。目標(biāo)一：根據(jù)往年的醫(yī)保費(fèi)用盈虧的實(shí)際情況，將醫(yī)院保費(fèi)控制在可控的范圍內(nèi)，這樣就不會(huì)對(duì)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展產(chǎn)生任何的影響。根據(jù)醫(yī)院科室的具體情況，制定各科人均醫(yī)保費(fèi)用，制定的醫(yī)保管理目標(biāo)更細(xì)化和明確，隨后總結(jié)年目標(biāo)，將年目標(biāo)分化成月目標(biāo)，按月控制醫(yī)保費(fèi)用［2］。目標(biāo)二：要求醫(yī)務(wù)人員熟悉、遵守醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策，認(rèn)真執(zhí)行，落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)保政策。以期能夠保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，能夠保證參保人的利益，讓參保人滿意。就社保局對(duì)醫(yī)院醫(yī)保工作考核達(dá)標(biāo)成績(jī)來(lái)看，應(yīng)當(dāng)超過(guò)90分。根據(jù)醫(yī)保政策執(zhí)行的具體情況，要求各科室給出具體的量化指標(biāo)，以保證高質(zhì)量地完成醫(yī)保工作。

2.2目標(biāo)實(shí)施流程與具體操作

首先，醫(yī)保管理工作人員在踐行目標(biāo)式管理的時(shí)候，仍舊采用原來(lái)制定的內(nèi)部管理制度與科室的具體要求、獎(jiǎng)懲制度、考核標(biāo)準(zhǔn)。但是在實(shí)際的工作中需要不斷強(qiáng)化目標(biāo)，加強(qiáng)目標(biāo)管理。醫(yī)保管理工作人員每半月需要統(tǒng)計(jì)各科室醫(yī)保患者的費(fèi)用與自費(fèi)率，將科室目標(biāo)與對(duì)比的最終結(jié)果反饋給和各科室的主任與護(hù)士長(zhǎng)。如果在實(shí)際中發(fā)現(xiàn)與科室目標(biāo)存在差異，就應(yīng)找出具體的原因加以分析，可控的部分應(yīng)及時(shí)糾正，不可控因素應(yīng)做好登記備案。其次，醫(yī)保管理人員在踐行目標(biāo)式管理的過(guò)程中，應(yīng)到各科室視察，同時(shí)向臨床科室醫(yī)護(hù)工作人員講解醫(yī)保政策、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策的意義和目的，促使醫(yī)務(wù)人員能夠在觀念上達(dá)成共識(shí)。如，醫(yī)師在給參保患者使用醫(yī)保范圍內(nèi)限制性藥物的時(shí)候，出現(xiàn)定義錯(cuò)誤，導(dǎo)致本可以享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇由于醫(yī)生判斷失誤讓患者自費(fèi)，或者是本來(lái)不享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策的，反而可以報(bào)銷(xiāo)。這樣的情況出現(xiàn)就不能保證患者的自身利益和醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性。而這種現(xiàn)象的主要原因就是醫(yī)師對(duì)“限腸外使用”“限中、重度肝臟損害”等定義不理解，或不同醫(yī)生有不同的理解［3］。針對(duì)這樣一種情況，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)咨詢營(yíng)養(yǎng)科、感染科專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)醫(yī)生了解用藥時(shí)的準(zhǔn)確定義，這樣就可保證參保患者的利益。醫(yī)保管理工作人員如果在實(shí)地考察的時(shí)候發(fā)現(xiàn)存在遺漏的現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)提醒，并向患者做好解釋補(bǔ)簽名。如果檢查的時(shí)候發(fā)現(xiàn)有醫(yī)生三次使用自費(fèi)藥物而沒(méi)有讓患者本人簽名，在醫(yī)院的局域網(wǎng)內(nèi)通報(bào)批評(píng)。再次，加強(qiáng)與藥劑、醫(yī)療質(zhì)量科室的定時(shí)溝通，了解醫(yī)保患者治療、檢查與用藥的實(shí)際情況。如若發(fā)現(xiàn)不合理的現(xiàn)象，及時(shí)干預(yù)。并協(xié)同醫(yī)務(wù)科室開(kāi)展臨床路徑規(guī)范醫(yī)療行為。對(duì)于同一類(lèi)疾病10 d內(nèi)再次住院的患者，醫(yī)保管理人員應(yīng)跟蹤了解具體的情況。如果發(fā)現(xiàn)患者存在分解住院的情況，提醒醫(yī)生以此避免。如果確實(shí)是由于病情反復(fù)變化需要再次住院的，應(yīng)當(dāng)讓醫(yī)生填好再次住院登記表，并做好說(shuō)明。另外，醫(yī)保管理工作人員還應(yīng)當(dāng)注意一次住院時(shí)間比較久的患者。醫(yī)保工作人員可親自來(lái)到患者病床了解情況，并與醫(yī)生溝通，查看患者病例。對(duì)于符合出院而不愿出院的患者采取相應(yīng)的干預(yù)措施，向患者講解醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定，鼓勵(lì)患者出院回家休養(yǎng)或建立家庭病床。這樣就能夠緩解醫(yī)院住院床位緊張的問(wèn)題，還能夠保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用。最后，根據(jù)目標(biāo)式管理的實(shí)際情況，可面向全院醫(yī)生與護(hù)理管理人員展開(kāi)醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)。組織醫(yī)生了解醫(yī)保知識(shí)考試。針對(duì)醫(yī)保政策執(zhí)行存在問(wèn)題的科室，費(fèi)用控制不理想的科室，應(yīng)當(dāng)分析具體的原因，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后，有針對(duì)性地以科室為單位進(jìn)行培訓(xùn)授課。

2.3評(píng)價(jià)目標(biāo)

無(wú)論是從目標(biāo)式管理落實(shí)的實(shí)際情況，還是目標(biāo)式管理所取得的效果，目標(biāo)式管理在醫(yī)院醫(yī)保工作實(shí)施的過(guò)程中，其指標(biāo)完成率明顯提高。通常情況下，在評(píng)價(jià)科室醫(yī)保工作達(dá)標(biāo)率的時(shí)候，主要從這么幾個(gè)指標(biāo)來(lái)考察，即人均費(fèi)用、自費(fèi)、報(bào)銷(xiāo)比例、合理醫(yī)療、出入院指征掌握、醫(yī)保知識(shí)考試、自費(fèi)告知與簽名等［4］。相對(duì)比選擇式目標(biāo)管理實(shí)施前，各項(xiàng)指標(biāo)完成效率顯著改善。而這也充分說(shuō)明，醫(yī)院醫(yī)保管理工作開(kāi)展的過(guò)程中，踐行選擇式目標(biāo)管理方法，對(duì)改善醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀具有非常重要的意義。且由醫(yī)保科專(zhuān)人負(fù)責(zé)每月定期按照醫(yī)保質(zhì)量管理目標(biāo)，對(duì)全院各相關(guān)科室的醫(yī)保培訓(xùn)、醫(yī)保政策及醫(yī)保協(xié)議的執(zhí)行、醫(yī)保費(fèi)用的使用等目標(biāo)完成情況進(jìn)行檢查和考核，并綜合日常工作中通過(guò)各種渠道反饋的有關(guān)醫(yī)保服務(wù)管理問(wèn)題，計(jì)算目標(biāo)管理得分，納入醫(yī)院目標(biāo)管理，與科室績(jī)效掛鉤。每月將考核情況反饋到醫(yī)院局域網(wǎng)內(nèi)，對(duì)考核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，以書(shū)面形式反饋各相關(guān)科室和領(lǐng)導(dǎo)，限期整改，確保政策實(shí)施與落實(shí)。

3　選擇式目標(biāo)管理在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中踐行的效果

在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈的情況下，目標(biāo)管理對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理工作的實(shí)施具有非常重要的意義。具體來(lái)說(shuō)，選擇式目標(biāo)管理在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中的踐行主要立足于這么幾點(diǎn)。首先，目標(biāo)管理方法在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中的應(yīng)用具有可行性。具體來(lái)說(shuō)，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的主要內(nèi)容就是要熟悉和正確執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的政策，保證參保人員的利益，且還要適當(dāng)控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的合理性增長(zhǎng)，減輕參保人員與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)目標(biāo)管理方法應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)保管理工作的實(shí)際情況就可了解到，目標(biāo)明確，管理工作較為穩(wěn)定，且過(guò)程中的不可控因素就會(huì)相對(duì)減少，不可預(yù)知的情況也就會(huì)逐漸減少，這樣就能夠?qū)崿F(xiàn)考合格目標(biāo)更加簡(jiǎn)單和容易操作。其次，利用目標(biāo)管理改進(jìn)的效果將更為明顯［5］。在實(shí)際中就會(huì)發(fā)現(xiàn)，選擇式目標(biāo)管理強(qiáng)調(diào)的是全員共同參與。不像傳統(tǒng)的管理模式。全員共同參與管理能夠很好地產(chǎn)生凝聚于激勵(lì)的效果。在具體的管理中，可充分展現(xiàn)醫(yī)生的自控管理，且目標(biāo)管理過(guò)程更加強(qiáng)調(diào)控制作用。如果發(fā)現(xiàn)具體問(wèn)題，就需要隨時(shí)解決，促使管理行為始終朝著目標(biāo)踐行，且保證管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。實(shí)踐證明，經(jīng)過(guò)目標(biāo)管理的踐行結(jié)果，就可明白，選擇式目標(biāo)管理方法后醫(yī)院醫(yī)保管理效果更為明顯，其效果優(yōu)于傳統(tǒng)的管理方法［6］。

根據(jù)實(shí)際應(yīng)用的效果，可發(fā)現(xiàn)該院實(shí)施醫(yī)保目標(biāo)管理一年來(lái)，取得了醫(yī)、保、患三方滿意的效果。具體體現(xiàn)在：①醫(yī)保培訓(xùn)到位，提升了一線醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策的掌控，使每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都能及時(shí)、準(zhǔn)確、透徹地理解醫(yī)保政策并嚴(yán)格執(zhí)行；②目標(biāo)明確，由于目標(biāo)管理的過(guò)程，迫使一線醫(yī)務(wù)人員去了解其科室的目標(biāo)，并計(jì)劃怎樣去達(dá)到目標(biāo)，人人參與醫(yī)保管理，提高了控制的功能，促使目標(biāo)的質(zhì)量提升；③考核與績(jī)效掛鉤，充分調(diào)動(dòng)一線醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)保管理的主觀能動(dòng)性，即注重與患者溝通宣傳醫(yī)保政策，讓患者明白消費(fèi)，提升了患者滿意度，又嚴(yán)格履行醫(yī)保協(xié)議，做到合理檢查，合理治療及合理用藥，有效控制了醫(yī)保費(fèi)用［7］。

對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生單位來(lái)說(shuō)，質(zhì)量是醫(yī)院的靈魂，同時(shí)也是促進(jìn)醫(yī)院生存、發(fā)展的根本，且是患者最關(guān)心和敏感的問(wèn)題。在醫(yī)院適應(yīng)市場(chǎng)發(fā)展的過(guò)程中，非常重視誠(chéng)信品牌的建立。而在目標(biāo)管理中工作質(zhì)量指標(biāo)，就需要充分體現(xiàn)醫(yī)保工作的重要性，加強(qiáng)這方面的管理。醫(yī)院從環(huán)節(jié)抓質(zhì)量，從終末質(zhì)量入手，便能夠?qū)崿F(xiàn)全面的質(zhì)量控制與管理。在醫(yī)院醫(yī)保管理工作開(kāi)展的過(guò)程中，根據(jù)目標(biāo)式管理的特點(diǎn)以及醫(yī)院發(fā)展的趨勢(shì)，選擇式目標(biāo)管理模式應(yīng)用于實(shí)踐中，可從根本上改善當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系，促使醫(yī)院管理更完善［8］。

4　結(jié)語(yǔ)

在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深入的過(guò)程中，“全民醫(yī)保”局面已經(jīng)逐步形成。在不斷滿足醫(yī)院發(fā)展需要，完善醫(yī)院各項(xiàng)管理制度的過(guò)程中，醫(yī)院必須提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，并以特色來(lái)吸引更多的參保人，通過(guò)服務(wù)來(lái)留住參保人，以此更好地回饋參保人員。醫(yī)院醫(yī)保管理是醫(yī)院一項(xiàng)非常重要的工作內(nèi)容。實(shí)行選擇式目標(biāo)管理方法，可明顯提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保工作的認(rèn)可度，醫(yī)保管理人員與醫(yī)務(wù)工作人員相互配合協(xié)作。管理人員與醫(yī)務(wù)工作人員共同完成此項(xiàng)工作，充分體現(xiàn)以患者為中心的服務(wù)理念。

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Application of Selective Target Management in Hospital Medical Insurance Management

LI Nan-jun
Medical Insurance Office，Yancheng First People's Hospital of Jiangsu Province，Yancheng，Jiangsu Province，224001 China

R19

A

1672-5654（2016）05（c）-0019-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.15.019

李男君（1992.11-），男，江蘇鹽城人，本科，研究實(shí)習(xí)員，研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)。

2016-02-29）