內鏡下多環套扎黏膜切除術及內鏡黏膜下剝離術治療消化道腫瘤129例臨床分析

高 原 楊小翠 馬衛平 薛 麟 賀永鋒 張建濤 高夢佳 來宇旭 王 玥

內鏡下多環套扎黏膜切除術及內鏡黏膜下剝離術治療消化道腫瘤129例臨床分析

高 原 楊小翠 馬衛平 薛 麟 賀永鋒 張建濤 高夢佳 來宇旭 王 玥

隨著近年來內鏡技術的不斷發展，消化道早期腫瘤及癌前病變的診斷率明顯提高。相對于外科手術，內鏡下治療有著創傷小、治療費用低、術后恢復快等優點，越來越多的患者選擇接受內鏡下治療。目前內鏡下治療針對消化道腫瘤主要有內鏡下多環套扎黏膜切除術(EMR-L)及在其基礎上發展而來的內鏡黏膜下剝離術(ESD)。本文回顧性分析總結了近年來在安康市中心醫院行EMR-L/ESD治療的129例病例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年10月至2014年10月在安康市中心醫院消化內科行EMR-L/ESD治療的患者共129例，其中男性70例，女性59例，年齡35～77歲，平均年齡55歲。其中食管病變有93例，胃部病變25例，結腸病變5例，直腸病變6例。所有患者術前均經內鏡活組織檢查并經病理檢查證實為腫瘤性病變，且經超聲內鏡檢查明確病變局限于黏膜層內，無黏膜下及遠處轉移；經心電圖、胸片、上腹部CT、肺功能、血常規、凝血功能(凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間、纖維蛋白原濃度測定、凝血酶時間測定)、感染四項(乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病)等檢查均符合手術適應證，無手術禁忌證[1]。所有患者均簽署知情同意書。上消化道病變患者采用氣管插管全麻，術中監測患者心率、血壓、呼吸及血氧情況；下消化道患者術前給予解痙、鎮靜。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 器械

1.2.1 EMR-L治療器械 采用日本Olympus公司GIF-Q260J電子胃鏡、透明帽、注射針、FD-410LR電止血鉗、HX-610-135 L鈦夾，美國 COOK公司多環黏膜套扎器(Cook DT-6-5F)，德國ERBE公司愛爾博高頻電切裝置(Erbeicc80/Erbe200D+Apc2)。

1.2.3 ESD治療器械 采用日本Olympus公司GIF-Q260J 電子胃鏡、GIF-Q260J電子腸鏡、透明帽、注射針、針狀刀(Dua-Knife)、鉤刀、IT2刀、FD-410LR電止血鉗、HX-610-135L鈦夾，德國ERBE公司愛爾博高頻電切裝置(Erbeicc80/Erbe200D+Apc2)。

1.3 方法

1.3.1 EMR-L治療 EMR-L的步驟：(1)首先進行常規內鏡、色素內鏡，確定病灶的范圍；(2)確定病變范圍后，距病灶邊緣0.8 cm處進行電凝標記；(3)病灶周圍黏膜注射甘油果糖(含少量靛胭脂和腎上腺素，腎上腺素濃度為0.000 5%)呈抬舉征；(4)將病變處黏膜負壓吸引至透明帽內，轉動旋鈕釋放套扎環，病變較大者可行反復多次套扎；(5)通過活組織檢查孔道進入圈套器，在套扎環基底部圈套后電切；(6)病變剝離后，對創面上所有可見血管進行預防性止血處理，在可能發生滲血部位處用止血鉗、氬離子血漿凝固術(APC)等進行治療，必要時用金屬夾夾閉。對于局部剝離較深或肌層有裂隙者，全部使用金屬夾夾閉。見圖1。

圖 1 EMR-L治療 A 術前染色 B 術中套扎 C 術后創面

1.3.2 ESD治療 ESD的步驟：(1)首先進行常規內鏡、色素內鏡，確定病灶的范圍；(2)確定病變范圍后，距病灶邊緣0.8 cm處進行電凝標記；(3)病灶周圍黏膜注射甘油果糖(含少量靛胭脂和腎上腺素，腎上腺素濃度為0.000 5%)呈抬舉征；(4)沿標記點使用Dua-Knife切開病變周圍部分黏膜，于切開處的黏膜下層再深入切開周圍全部黏膜層；(5)在病變剝離前，要判斷病灶的抬舉情況，剝離中使用透明帽推開黏膜下層結締組織，充分暴露剝離視野，通過拉鏡或旋鏡沿病變基底切線方向進行剝離；(6)病變剝離后，對創面上所有可見血管進行預防性止血處理，在可能發生滲血部位處以止血鉗、氬離子血漿凝固術(APC)等進行治療，必要時用金屬夾夾閉。對于局部剝離較深或肌層有裂隙者，全部使用金屬夾夾閉。見圖2。

圖 2 ESD治療 A 術前染色 B 術中剝離 C 術后創面

1.4 術后處理

EMR-L或ESD患者術后禁飲食3 d。禁飲食期間行靜脈營養，上消化道患者給予質子泵抑制劑。所有患者術后予以抗生素預防手術創面周圍的縱膈、后腹膜或游離腹腔的感染，以及術后可能發生的全身性感染，特別是手術范圍過大、操作時間較長、反復進行黏膜下注射導致周圍炎性反應者，或可能并發消化道穿孔者。患者平均住院時間為5～7 d，上消化道術后患者在出院后給予質子泵抑制劑6～8周。

1.5 隨訪

本研究參考《2014年中國早期食管癌篩查及內鏡診治專家共識意見》，將隨訪策略制定為癌前病變和早癌患者在術后第2、6、12個月復查內鏡及癌胚抗原(CEA)、CA19-9等相關腫瘤標志物。無殘留或復發者每年隨訪1次，連續5年；有殘留或復發者視情況繼續行內鏡下治療或追加外科手術切除，經內鏡下追加治療的患者每3個月隨訪1次，直至病變完全清除后，每年1次連續隨訪[2]。

2 結果

129例患者均順利完成EMR-L/ESD(84例/45例)治療， 在治療過程中均有少量創面出血，均經電凝或金屬鈦夾止血。所有患者均無穿孔及術后延遲出血，術后隨訪2～24個月，未見腫瘤殘留或復發。詳見表1、表2。

表1 EMR-L組的治療結果

表2 ESD組的治療結果

3 討論

內鏡下黏膜切除術(EMR)自上世紀80年代應用于臨床以來已經取得了良好的療效，與外科手術相比較，其具有創傷小、花費較少、并發癥少以及術后生活質量高等優勢。2001年日本胃癌研究會制定了EMR的適應證為：(1)直徑<20 mm的隆起型黏膜內癌；(2)直徑<10 mm的無潰瘍凹陷型癌；(3)局限于黏膜內直徑<30 mm的腸型腺癌。此適應證意味著沒有淋巴結的轉移，局部治療可達到根治[3]。Ahmad等[4]應用EMR治療27例十二指腸病變，完全切除率為100%，出血發生率為33%。但同時，EMR也存在局限性，對病灶的表觀及大小有著嚴格的要求，且有時并不能完全切除病灶，需追加手術分次切除，而對于有瘢痕及復發的病灶，其整塊切除率也較低[5]。ESD是在EMR的基礎上發展而來的，其擴大了EMR的治療適應證，可整塊切除病灶從而顯著減少病灶殘留并降低復發率，進而達到對消化道早期腫瘤的根治性目的。白順滟等[5]研究發現，ESD的病灶整塊切除率及治愈性切除率均高于EMR。ESD對經化學治療的、有局部復發或殘留的表淺食管鱗癌的完整切除率可達到100%，明顯高于EMR的47%[6]。張志堅等[7]應用ESD治療28例消化道腫瘤患者，顯示完整切除率為100%，術后無并發癥，隨訪3個月無殘留及復發。李學良等[8]應用ESD治療78例消化道腫瘤，完整切除率達89.7%，穿孔率為3.84%，術后隨訪17個月無病變殘留及復發。然而，ESD也有其不足之處，如對施術者的內鏡操作及心理素質要求較高，手術時間較長，并發癥較多等。

2012年中國的專家共識認為確定病變范圍后應在距離病灶邊緣3～5 mm處進行電凝標記[9]，術前病變標記范圍應控制在5～8 mm，可以更完整地切除病灶，減少病灶殘留并且降低復發率。本研究中的病例術后隨訪觀察2～24個月，未發現病灶殘留、復發及消化道狹窄。EMR-L/ESD主要的并發癥之一為出血，出血分術中出血和遲發性出血，通常病變范圍較大、復發或平坦型病變發生術后遲發性出血的概率較高。本研究中的129例患者有程度不等的術中出血，均經內鏡下熱止血鉗及APC等處理后止血，未發生致命性大出血，無遲發性出血。本研究中的患者在術中及術后均無嚴重出血，為了預防出血，術中可采取的措施有：(1)術中少量的滲血可用冰生理鹽水或血凝酶沖洗，對于直徑>2 mm的血管采用鈦夾夾閉后繼續剝離，可使視野清晰；(2)所有病例均采用Olympus GIF-Q260J電子胃鏡，能夠立即沖凈創面上的血液，保持視野清晰，暴露出血的血管，快速使用止血熱鉗夾閉血管斷端；(3)當病灶被完整剝離后，可用 APC 燒灼創面上的可見小血管，必要時用金屬夾縫合創面，達到術中止血及預防術后出血的目的。EMR-L/ESD另一項主要的并發癥為穿孔，為了預防穿孔，術中及術后可采取的措施有：(1)術前結合超聲內鏡及CT檢查結果，了解病灶浸潤深度，以減少穿孔的發生；(2)注射液中加入靛胭脂，容易分辨剝離范圍，時刻監測剝離的深度，減少穿孔并發癥的發生；(3)EMR-L術中套扎后使用前端透明帽壓住套扎基底部向遠端反復推送(3～5次)，使病變黏膜層與肌層分離，可有效防止術中穿孔的發生；(4)EMR-L及ESD術中使用注射水墊法使黏膜層與肌層充分分離，在切除或剝離過程中預防穿孔發生；(5)術后嚴密觀察患者有無腹痛、腹脹、氣腹、皮下氣腫等癥狀和體征，術后第2天查腹部或胸部平片，了解有無遲發型穿孔的發生。本研究中無穿孔病例。

綜上所述，EMR-L/ESD目前已經成為治療胃腸道早期癌及癌前病變的有效手段。施術者可以根據病變的部位、大小、形狀和組織類型制定合理的個體化治療方案，既能保證徹底切除腫瘤，又能最大限度地保留消化道的完整性及其功能，達到根治消化道腫瘤的目的。與外科手術相比較，該技術的創傷較小，恢復較快，既經濟又安全，且患者易于耐受。

1 姚禮慶, 周平紅, 陳巍峰, 等. 內鏡下黏膜剝離術[M]. 上海: 復旦大學出版社, 2009: 119-122.

2 中華醫學會消化內鏡學分會, 中國抗癌協會腫瘤內鏡專業委員會. 中國早期食管癌篩查及內鏡診治專家共識意見(2014年, 北京)[J]. 中華消化內鏡雜志, 2015, 32: 205-224.

3 黃瑋. EMR和ESD在消化道腫瘤治療中的應用[J]. 國際消化病雜志, 2006, 26: 412-414.

4 Ahmad NA, Kochman ML, Long WB, et al. Efficacy, safety, and clinical outcomes of endoscopic mucosal resection: a study of 101 cases[J]. Gastrointest Endosc, 2002, 55: 390-396.

5 白順滟, 肖思潔, 吳俊超, 等. 內鏡下黏膜剝離術和黏膜切除術治療早期胃癌的臨床對比分析[J]. 中國內鏡雜志, 2014, 20: 873-877.

6 吳正奇, 葉玉偉, 張志鎰, 等. 內鏡黏膜下剝離術治療食管病變21例[J]. 中國微創外科雜志, 2014, 20: 723-725.

7 張志堅, 程樹紅, 劉宇虎, 等. 內鏡黏膜下剝離術治療消化道腫瘤性病變28例臨床分析[J]. 中國內鏡雜志, 2013, 19: 195-197.

8 李學良, 沙杰, 施瑞華, 等. 內鏡下黏膜剝離術治療上消化道腫瘤性病變[J]. 中國內鏡雜志, 2011, 14: 116-120.

9 內鏡黏膜下剝離術專家協作組. 消化道黏膜病變內鏡黏膜下剝離術治療專家共識[J]. 中華胃腸外科雜志, 2012, 15: 1083-1086.

(本文編輯：周駿)

725000 安康市中心醫院消化科

楊小翠，Email: akyxc@163.com

10.3969/j.issn.1673-534X.2016.06.018

2016-08-22)