質子泵抑制劑泮托拉唑臨床合理使用評價標準的建立與應用

張倩　李明

[摘要]目的使用藥物利用評價（DUE）改進我國的臨床藥學服務工作，為加強用藥合理性提供參考。方法回顧性分析在本院收集的2012年3～8月使用泮托拉唑注射劑的出院病歷160份，將其設為干預前組，建立并實施DUE干預后6個月，再抽取2012年9月～2013年2月使用泮托拉唑注射劑的病例資料160份，將其設為干預后組。比較干預前組和干預后組泮托拉唑使用情況，符合標準情況，關鍵病程指征及藥物不良反應情況。結果干預后組使用泮托拉唑注射劑符合標準率、合理使用情況、關鍵病程用藥指征較干預前組均明顯提高，具有統計學意義（P<0.05）；干預后組藥物不良反應較干預前組明顯降低，兩組使用泮托拉唑7d后臨床癥狀均明顯改善，無統計學意義（P>0.05）。結論DUE能夠使泮托拉唑注射劑的用藥合理性得到改善。能促進臨床用藥的合理性。

[關鍵詞]質子泵抑制劑；藥物利用評價；合理用藥；泮托拉唑

藥物利用評價DuE起源于20世紀60年代的美國，其根據預設的DuE標準進行評價，分析并闡明在一個給定的衛生保健機構中按照規定標準用藥的模式，進而提出糾正措施，以達到保證合理用藥，改善藥物治療效果的目的。質子泵抑制劑簡稱PPIs，被廣泛應用于胃食管反流病、消化性潰瘍等相關疾病，近幾年來隨著PPTs的廣泛、大量使用，其潛在風險和不合理應用的問題逐漸浮出水面；我院質子泵抑制劑泮托拉唑，當前用藥存在一定的不規范，缺少統一的用藥標準和完善的監控評價體系，故本研究選擇泮托拉唑作為此次DuE工作的目標品種，現報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析在本院收集的2012年3～8月使用泮托拉唑注射劑的出院病歷160份，其中男84例，女76例，年齡18～65歲；其中十二指腸潰瘍38例，胃潰瘍32例，反流性食管炎30例，卓艾氏綜合癥20例，手術組預防用藥30例，非手術組預防用藥10例，將其設為干預前組，在本院建立基于DUE的質子泵抑制劑合理使用的監督模式并加以運行6個月后，再抽取2012年9月～2013年2月使用泮托拉唑注射劑的病例資料160份，其中男80例，女80例，年齡20～66歲；其中十二指腸潰瘍38例，胃潰瘍42例，反流性食管炎34例，卓艾氏綜合癥18例，手術組預防用藥20例，非手術組預防用藥8例，將其設為干預后組。兩組患者年齡、性別、病因、經統計學處理，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

在本院建立DUE工作流程，用以評價我院質子泵抑制劑泮托啦唑使用的合理性。

專家評判小組建立DUE的評價標準。將我院的醫政部門、藥劑科、消化內科等相關部門組成DUE小組，由醫政部門負責協調安排、定期舉行工作會議、對發現的問題進行干預處理。由經過DUE培訓的臨床藥師、消化內科醫生承擔主要的評價、監控工作、分類整理DUE工作中發現的問題并提出反饋意見。根據泮托拉唑說明書、質子泵抑制劑臨床應用的藥學監護，邀請國內臨床醫學和臨床藥學專家，從量表數據的操作性、實用性、科學性方面判定并逐條修改意見，以確保選擇指標的正確性和數據的準確性，在應用中能便于臨床操作，當操作過程出現問題時能及時的被發現等。通過對專家評判意見的收集和修訂，經過兩輪的調查和咨詢，并結合本院臨床工作的實際特點，形成了可用于本院臨床的DUE標準。

按照已經確定的泮托拉唑DUE標準，設計病歷數據的編錄表，將病歷中的數據按照相應的編碼錄入電腦進行計算統計分析。

1.3統計學分析

采用SPSS17.0統計學軟件進行統計分析，計數資料采用x2檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2.結果

2.1質子泵抑制劑DUE的運行得到的結果評價

由表1可看出，干預前組在預防性使用方面符合標準的比例要高于干預后組，但是治療性使用及合適的適應癥使用方面的符合標準率不及干預后組，兩組比較，均具有統計學意義（P<0.05）。

表2顯示，在給藥頻率、給藥的劑量與療程，溶酶選擇和給藥途徑及藥物配伍方面，干預后組較干預前組使用泮托拉唑方法更為適宜，與其他胃粘膜保護藥、胃腸動力藥聯用時有聯用指征方面，干預后組較干預前組比例降低，兩組比較，均具有統計學意義（P<0.05）。

表3顯示，在診斷了解患者上腹痛、腹脹、厭食、噯氣、反酸、出血及HP陽性時，干預后組更為明確。

表4顯示，兩組藥物不良反應總發生率，干預后組明顯低于干預前組，具有統計學意義（P<0.05）。

2.2反饋和干預

通過評價明確具體問題及原因和責任后，DUE小組負責整理問題并提出反饋意見，由干預小組向管理部門反饋，然后提出具體干預方案，制訂詳細干預措施并督導實施。在政策方面由醫院管理部門發布《質子泵抑制劑規范化使用的規定》，對臨床相關人員進行質子泵抑制劑合理使用的培訓教育考核等，由各科室臨床藥師負責臨床上質子泵抑制劑醫囑的審核并干預。

3.討論

通過DUE評價發現泮托拉唑在使用適應癥和關鍵病程指征、療程中存在一些問題，比如作為預防手術后上消化道出血，應針對具有應激性潰瘍發生的高危因素患者，如高齡（年齡≥65歲）；嚴重創傷（顱腦外傷，困難大手術等）；合并休克或持續低血壓；嚴重全身感染；并發MODS，機械通氣>3d；重度黃疸等應預防用藥，但無指證預防用藥較多，還有在藥物的選擇上和療程上也存在一些問題，如原則上手術前后選用雷尼替丁或其他H2受體阻斷劑，而部分患者選用了PPI，有的患者有消化性潰瘍病史或長期服用皮質激素、非甾體抗炎藥物史，可以在術后使用PPI制劑，但72h后應改為雷尼替丁或其他H.受體阻斷劑，但部分患者仍一直使用PPI制劑，導致療程過長等情況。

運用DUE模式，廣泛征求本院及外院相關科室專家，經過多輪討論及建立適合我院的質子泵抑制劑評價標準能夠從回顧性病例中發現泮托拉唑臨床使用中的問題，但研究是由藥學部門主導開展，發現問題能否得到持續改進必須和醫院醫務處醫療質量管理科緊密合作，通過雙方協作各自發揮優勢如醫務處負責發布行政指令，組織全院醫務人員進行質子泵抑制劑規范化使用的培訓，藥學部門充分發揮臨床藥師的深入臨床審核醫囑、處方點評、抽查病歷等具體工作對相關醫生進行溝通，是DUE模式有效運行的保證。DUE工作模式做為目前一種較新的醫院臨床藥學工作模式，在醫院的實踐運行中有良好的效果，DUE模式可以提高醫務人員的合理用藥水平，今后可以結合醫院用藥特點如評價抗菌藥物、輔助用藥、抗腫瘤藥物使用的合理性，可以大大降低患者醫療費用避免過度醫療，減少藥品不良反應，并最終使得醫療質量持續改進。