保留迷走神經—幽門的胃癌根治術在早期胃癌治療中的作用

蔡楚東　洪揚　張俊爍

[摘要]目的研究保留迷走神經一幽門的胃癌根治術在早期胃癌治療中的作用。方法選取從2011年1月～2013年12月于我院進行治療的早期胃癌患者40例，以隨機數字表法隨機分為觀察組及對照組各20例。其中給予觀察組患者行保留迷走神經-幽門的胃癌根治術治療，而對照組患者則給予用D2淋巴結清掃加至少2/3的胃切除進行治療。對比兩組效果。結果觀察組患者住院時間、住院費用以及術后并發癥發生率均顯著低于對照組；觀察組胃排空功能恢復時間和CCK水平顯著低于對照組，而膽囊收縮率顯著高于對照組；觀察組術后腸蠕動恢復時間、肛門排氣時間、胃腸減壓量以及腹痛腹脹發生率均明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論保留迷走神經一幽門的胃癌根治術在早期胃癌治療中效果顯著，能有效減輕患者痛苦，減少并發癥發生率，促進患者早日康復，安全性好，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]保留迷走神經-幽門；胃癌根治術；胃排空功能；膽囊收縮率；CCK水平

胃癌屬于臨床上較為常見的惡性腫瘤之一，在全球范圍內均有較高的發病率，且隨著人們生活水平的不斷提高，其發病率也呈逐漸上升趨勢。患者發病部位絕大部分是遠端胃，臨床上對于早期胃癌患者的治療是以根治手術為主。隨著人們對生活質量的要求不斷升高，傳統的治療手術已經不能滿足患者的要求。鑒于此，本研究通過對兩組早期胃癌患者進行保留迷走神經一幽門的胃癌根治術與傳統D2根治術，并對兩組患者術后胃排空功能、膽囊收縮功能、cCK分泌狀態等進行比較，證明保留迷走神經-幽門的胃癌根治術應用于早期胃癌治療上效果顯著，且能有效保證患者術后的肝、膽、胰功能和胃腸道運動功能，從而顯著提高患者生活質量。現報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取從2011年1月～2013年12月于我院進行治療的早期胃癌患者40例。男24例，女16例，年齡28～71歲，平均（38.4±4.6）歲。隨機分為觀察組及對照組各20例。其中觀察組男12例，女8例，年齡29～71歲，平均（38.5±4.7）歲。對照組男11例，女9例，年齡28～71歲，平均（38.3±4.6）歲。兩組患者在年齡、性別等基本資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2研究方法

對照組給予傳統的D2淋巴結清掃加至少2/3的胃切除進行治療。而觀察組則給予保留迷走神經一幽門的胃癌根治術。具體手術方法如下：給予患者進行常規的氣管插管復合麻醉，腹腔內探查是否有肝轉移，腹膜播種和腹主動脈周圍淋巴結轉移。如腫瘤T1期，在中間段胃（M領域）腫瘤的遠心緣遠離幽門環5cm以上，最少是3.5cm，以保證術后殘留的幽門袖管在4cm左右，最少是2.5cm；No.5淋巴結術中冰凍病理學檢查，確認無轉移。術中滿足以上條件可實施保留迷走神經-幽門的胃癌根治術。對位于左肝下方走行于小網膜內的迷走神經肝支進行小心的確認，隨后沿著最下端分支的尾側將小網膜給予切斷，同時保留肝支，將食管與胃部的連接部分進行分離，保留連接著迷走神經前干的胃支，從而對賁門右側的淋巴結進行清掃；從胃大彎血管弓3cm以上部位進行胃結腸韌帶切除，順著胃大彎動脈交界處向右一直至十二指腸降部；清掃No.6淋巴結過程主要是在根部切斷胃網膜右靜脈，而保證幽門下靜脈的完整，同時將胃十二指腸動脈暴露于胃竇和胰腺之間，保證幽門下動脈的完整，隨后將胃網膜右動脈給予切斷；胰腺上緣淋巴結的清掃方法首先將胰腺上緣仔細切開，采取從右向左的順序清掃No.8a淋巴結，保留No.12a淋巴結，對胃左靜脈行切斷，將脾動脈的近段部分充分暴露出來，隨后清掃No.11p淋巴結，保留胃后動脈；其中No.7、9淋巴結清掃則是進行胃左動脈的切斷隨后于腹腔以及左動脈周圍組織中進行。兩組患者均進行為期5年的隨訪。

1.3觀察指標

對比兩組手術指標、胃排空功能恢復時間、膽囊收縮率、血漿CCK水平、術后腸蠕動恢復時間、肛門排氣時間、胃腸減壓量以及腹痛腹脹發生率。其中胃排空功能檢測方法采用Acetaminophe的胃排空功能測定：對所有術后進行第1次復查的患者Acetaminophe經口服給藥115 g，隨后定時取血4次，間隔為15min，對血中cetaminophe濃度以及CCK水平進行測定。膽囊收縮率則采用谷村的方式，對患者進行體外B超檢查，同時給予禁食一夜測定膽囊最大斷面積，收縮率=收縮膽囊最大斷面積/進食前的膽囊最大斷面積。

1.4統計學方法

通過SPSS20.0統計軟件分析。計數資料的比較采用x2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1兩組術后一般情況比較

觀察組20例患者手術恢復順利，無一例出現吻合口出血，無吻合口瘺及十二指腸殘端瘺的發生，術后平均住院費用（29340±641）元，術后平均住院日（9.12±1.50）d。對照組20例患者，出現吻合口出血兩例，吻合口瘺一例，均經嚴格保守治療后好轉，術后平均住院費用（31867±641）元，術后平均住院日（11.52±1.70）d。兩組比較，試驗組并發癥發生率及平均住院日較對照組明顯降低，住院費用有所降低。同時，觀察組胃排空功能恢復時間顯著低于對照組，而膽囊收縮率顯著高于對照組，其中觀察組CCK水平為（2.8±1.4）pmol/L，明顯低于對照組的（3.9±1.3）pmol/L。差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2術后胃腸功能恢復情況比較

觀察組術后腸蠕動恢復時間、肛門排氣時間、胃腸減壓量以及腹痛腹脹發生率均明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

3.討論

臨床上較為常見的胃癌根治術是以D2淋巴結清掃加至少2/3的胃切除為主，但該手術方式會不可避免地對患者迷走神經和幽門進行切斷，從而提高了術后患者胃排空功能障礙、膽石癥、腹瀉等并發癥的發生率。然而，隨著科學技術的不斷進步以及醫療水平的逐漸提升，臨床上對早期胃癌的診斷技術也得到了較大的發展，人們對手術治療效果的要求也日益增高。因此保留迷走神經一幽門的胃癌根治術作為新型的早期胃癌根治手術具有一定的發展以及推廣的必要性。有研究報道表明保留迷走神經的胃癌根治術在具有傳統胃癌根治術的有效根治性基礎上，又對保留功能方面有較高的重視，對患者術后生活質量的提高有著極其重要的意義。且早期胃癌并不需要廣泛清除淋巴結，對保留迷走神經提供了有利的條件。

本研究結果發現觀察組患者住院時間、住院費用以及術后并發癥發生率均顯著低于對照組。提示了保留迷走神經的胃癌根治術具有安全、縮減患者術后恢復時間、減少并發癥發生的作用。導致這一結果的原因主要是由于保留迷走神經的胃癌根治術對患者體內胃腸道微環境的穩定具有較好的維持作用。同時，觀察組胃排空功能恢復時間和ccK水平顯著低于對照組，而膽囊收縮率顯著高于對照組。這表明保留迷走神經的胃癌根治術能有效地改善胃排空功能、膽囊收縮功能以及ccK分泌。究其原因，本研究認為保留迷走神經的胃癌根治術通過對幽門以及幽門上的一段胃竇，從而能對幽門環的器官起到一定的保護作用；而手術中由于保留了幽門下動脈與胃右動脈的第一分支，有效地改善了幽門血供情況；此外，由于手術中較好地保留了幽門、迷走神經前干分出肝支以及后干分出腹腔支，可充分改善食物在患者胃內的正常儲存及胃排空過程，進一步對防止膽汁由十二指腸殘胃內的反流的發揮具有一定功效，最終達到對殘胃炎及反流性食道炎的發生起到有效的抑制作用。另外，本研究結果還顯示術后腸蠕動恢復時間、肛門排氣時間、胃腸減壓量以及腹痛腹脹發生率均明顯少于對照組，這表明了保留迷走神經的胃癌根治術在治療早期胃癌患者的預后效果顯著。其中主要是由于保留迷走神經的胃癌根治術能有效地保護患者肝、膽、胰腺以及胃腸道功能，有利于患者術后的康復，進一步提高了患者術后生活質量，延長生命。

綜上所述，保留迷走神經的胃癌根治術能在保留原有胃癌根治術的根治性的同時重視保留功能，對患者各臟器功能有著明顯保護作用，從而促進了患者術后的身體康復，可作為臨床上早期癌癥的首選治療術式。