經胴靜脈順行插管溶栓治療中央型下肢深靜脈血栓

陳建武

[摘要]目的通過對中央型下肢深靜脈血栓患者經腘靜脈順行插管行溶栓治療，探討其治療方法和效果。方法2014年5月～2015年11月我院血管外科24例急性中央型下肢深靜脈血栓（DVT）患者于DSA下置人可回收型下腔靜脈濾器后，通過彩超定位行患側腘靜脈穿刺，置人直端多側孔灌注導管，經導管以尿激酶微泵注射行溶栓治療。結果治療后患、健側大腿、小腿周長差（2.68±1.27）cm、（1.75±1.16）cm明顯小于治療前的（6.45±2.74）cm、（5.82±1.94）cm（P<0.05）。溶栓前靜脈通暢評分為（8.65±1.68）分，溶栓后為（2.37±1.14）分（P<0.05）。結論經胭靜脈順行插管溶栓治療中央型下肢深靜脈血栓是一種簡便、療效可靠的治療方法。

[關鍵詞]下肢深靜脈血栓；置管溶栓；尿激酶；靜脈通暢率；D-二聚體

下肢深靜脈血栓常導致患肢明顯腫痛，如溶栓不及時或治療方案選擇不當常導致溶栓效果欠佳，并有一定幾率出現致命性的肺栓塞，該病后期常出現深靜脈血栓形成后綜合征（PTS），給患者留下長期的病痛影響。我院肝膽血管外科于2014年5月～2015年11月收治下肢中央型深靜脈血栓患者24例，采用經DSA下置入可回收型下腔靜脈濾器后，通過彩超定位行患側胭靜脈穿刺置入直端多側孔灌注導管，經導管以尿激酶微泵注射行溶栓治療。現報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

本組24例下肢深靜脈血栓患者，男10例，女14例，年齡35～73歲，發病時間1～6d，術前均經血管彩超檢查證實血栓類型為中央型，其中左側16例，右側8例。24例患者均因下肢突發腫脹疼痛就診，其中因久坐后發病者10例，接受腹部或婦科手術者5例，長期臥床者6例，患肢骨折創傷者3例。

1.2方法

（1）預防性放置可回收式下腔靜脈濾器：患者仰臥位，局麻下用Seldinger法行健側股靜脈穿刺，置入6F血管鞘后行下腔靜脈造影，順超滑導絲將Cordis可回收濾器植入腎靜脈下方下腔靜脈內。（2）經患側腘靜脈順行插管：患者俯臥位，胭窩區局麻后經彩超探測腘靜脈走行，在超聲探頭指引下穿刺胭靜脈，順超滑導絲置入直端多側孔灌注導管，使導管工作段插入血栓內部。（3）溶栓方案：患者經相關臨床檢查及評估排除抗凝禁忌癥后，首先于10分鐘內經導管緩推尿激酶20萬單位，然后用微量泵以60萬單位/24h速度持續靜注，整個溶栓療程為3～7h。溶栓過程中常規采取抗凝治療，即低分子肝素鈣4100單位皮下注射，每日兩次；血栓通注射液0.3靜滴，每日一次；低分子右旋糖酐500mL靜滴，每日一次。可同時口服地奧司明或邁之靈。每日復查血常規、凝血常規和D-二聚體。如果出現以下情形則停止溶栓治療：彩超檢查提示血栓已完全溶解；凝血酶原時間超過標準值上限3s，血漿纖維蛋白原<1.0g/L；有明顯的出血表現（血尿，血便，大片皮下淤血等）。（4）療效評價：通過測量治療前后患、健側髕骨上方10cm處大腿周長差及髕骨下方10cm處小腿周長差來評價患肢腫脹消退情況。采用Porter和Mewissen提出的靜脈通暢率來評價靜脈血管的通暢情況，即將下肢靜脈按下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈上、下段及胭靜脈來分段評分，每段血管完全通暢為0分，部分通暢為1分，阻塞為2分，各段血管計分總和為總的通暢評分。

1.3統計學方法

采用SPSS19.0軟件對數據進行統計學處理。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1溶栓前后患肢周長變化比較

本組24例患者經插管局部溶栓3～7d后患肢腫脹程度均明顯減輕。治療后患肢大腿、小腿周長較治療前均有不同程度減小，見表1。

2.2溶栓前后患肢靜脈通暢評分變化比較

本組患者溶栓療程結束后復查血管彩超提示患肢血栓均有不同程度溶解。治療后的患肢靜脈通暢評分較治療前有明顯降低，其差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

3.討論

下肢深靜脈血栓形成（DVT）常見于血流淤滯、高凝狀態及血管壁損傷的患者。肢體創傷、重大手術后、惡性腫瘤、長期臥床者其發病率明顯增加。總體來說，DVT的治療效果尚不夠理想，單純抗凝治療僅能使6%的下肢深靜脈血栓于2周內基本溶解，血管完全再通率較低且復發率較高，治療的及時性與合理性直接關系到患者的預后。由于血栓在起病約一周后即開始出現機化，溶栓效果大為降低，因此本組24例病例均選自急性期血栓患者，發病時間為1～6d，臨床確診后即開始積極的抗凝溶栓治療。

臨床上溶栓方式通常分為全身靜脈溶栓和局部插管溶栓兩種，1994年Semba和Dake首先報道采用經導管局部灌注溶栓治療一組急性下肢深靜脈血栓患者，其血栓完全溶解率及部分溶解率分別為72%及20%，臨床療效滿意。目前插管溶栓（CDT）已成為急性期DVT的首選治方法。插管溶栓因溶栓藥物直接作用于血栓，具有靶向治療特點，局部血藥濃度大，溶栓效率高且全身不良反應相對較小，目前已成為主流的治療途徑。筆者科室以往曾多次采用經對側股靜脈逆行插管，但需“翻山”跨越下腔靜脈分叉處，常因髂股靜脈血管扭曲、靜脈瓣膜阻擋或下腔靜脈髂總靜脈交匯處閉塞性血栓而使插管不易成功。筆者在實踐中改變治療策略，采用經胭靜脈順行插管，發現其操作簡便，成功率很高。因胭靜脈直接延續為髂股靜脈，血管走向平直，而且插管行程較短，便于到達病灶。本組24例患者采用經胭靜脈途徑均插管成功。靜脈置管成功后即可開始進行尿激酶灌注。目前國內外關于尿激酶的使用劑量尚存在一定差異，歐美等國主張大劑量（>100萬單位/d），中國、日本等亞洲國家多主張小劑量（40～100萬單位/d）。尿激酶溶栓效果并不單純取決于劑量的大小，更取決于其與血栓的接觸面積和作用時間。本組24例患者采用尿激酶60萬～80萬單位/d經微量泵持續灌注，溶栓療程為3～7d，療程結束后患肢腫脹程度均有明顯減輕，患側肢體與健側的周長差在治療前后具備統計學意義（P<0.05），因此筆者認為經胭靜脈順行插管局部溶栓具有簡便、療效可靠的治療優點。

溶栓期間常規采取基礎抗凝治療以防止新的血栓形成。治療過程中需跟蹤監測患者紅細胞比容、血小板計數、凝血常規指標及D-二聚體水平。如凝血酶原時間超過標準值上限3秒或血漿纖維蛋白原<1.0g/L時及時暫停溶栓治療，以防出現嚴重的出血反應。治療過程中出血發生率為12%～45%，通常表現為肉眼血尿或血便、皮下瘀斑、牙齦出血和手術切口部位血腫，輕微者僅表現為鏡下血尿或大便潛血陽性，偶有嚴重的消化道或顱內出血對患者生命構成威脅。筆者治療此組24例患者出現皮下瘀斑4例，手術切口血腫2例，穿刺插管部位血腫2例，肉眼血尿1例。上述癥狀出現后我們及時調整了治療方案，皮下瘀斑及肉眼血尿者我們僅暫停抗凝溶栓藥物1～2d后癥狀即自行緩解，2例手術切口及穿刺部位血腫患者在停止抗凝溶栓的基礎上加用止血芳酸、氨甲環酸等止血藥物后血腫逐漸吸收。在治療過程中我們常規監測血漿D-二聚體水平，我們發現溶栓過程中D-二聚體持續升高者溶栓效果明顯優于D-二聚體正常者。D-二聚體是纖溶酶溶解交聯纖維蛋白后形成的特異性血漿蛋白，在DVT患者血液纖溶系統被激活時其血漿濃度明顯高于正常范圍，因此在溶栓過程中D-二聚體水平的持續升高是血栓溶解的客觀指標，提示溶栓治療有效。

溶栓治療過程中隔日進行影像學檢查（DSA或血管彩超）動態觀察血栓溶解情況，當血栓已部分溶解時及時調整溶栓導管的位置以保持導管工作段與血栓的良好接觸。我們總結出的停止溶栓的經驗指征如下：（1）影像學檢查發現血栓已完全溶解，血管管腔已恢復通暢。（2）溶栓過程中血漿D-二聚體水平持續處于正常范圍，無升高趨勢。（3）溶栓48h后血栓仍無溶解跡象，表明血栓已機化。中央型深靜脈血栓發生于股淺靜脈及其以上的血管段，部分患者血栓完全溶解后造影檢查可發現髂靜脈受壓狹窄（Cockett syndrome），我們有2例此類患者采取了DSA下髂靜脈球囊擴張+支架植入術以消除血栓復發的解剖學因素。

溶栓過程中隨著血栓中纖維蛋白的降解，血栓有破碎脫落進入肺動脈的可能性，因此主張在溶栓治療前預防性放置可回收型或臨時型下腔靜脈濾器。溶栓治療結束后大部分患者可將下腔靜脈濾器取出。對于下肢深靜脈血栓反復出現的易栓癥患者則建議放置永久型濾器。療程結束后所有患者需接受至少6個月規范的抗凝治療以減少血栓復發風險，深靜脈血栓患者常因靜脈瓣膜破壞，數年后可并發深靜脈血栓形成后綜合征（PTS），后期可采取淺表靜脈硬化劑注射治療，部分患者推薦穿戴醫用循序減壓彈力襪以降低PTS的發生率。