DSA輔助超聲引導下PICC導管置入的臨床研究

孔娟　賈春怡　陳艷霞

[摘要]目的探討數字減影血管造影機（DSA）輔助超聲引導在PICC置管患者中的臨床應用價值。方法在DSA室采用超聲引導結合改良塞丁格技術進行穿刺成功后，在DSA的Roadmap功能下沿血管鞘注入1：1濃度的非離子型碘對比劑形成血管走行途徑，在DSA監視下置人PICC導管至上腔靜脈中下1/3處。結果21例患者中除一例乳癌健側手臂無名靜脈閉塞的患者改股靜脈置管外，其余均順利置管。結論將DSA及超聲有效的結合起來應用于PICC導管置人技術中，既提高了穿刺成功率，又可對導管異位進行及時有效的處理，從而使PICC導管置入過程快速、安全，同時減少了相應并發癥的發生，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]中心靜脈導管；數字減影血管造影；超聲引導

超聲引導下PICC導管置入因其可以直觀的顯示血管的解剖結構，實時引導，大大提高了穿刺成功率，從而取代了傳統的盲穿置管術，被廣泛應用于臨床。但對血管走行異常、結構損壞的患者，單純的超聲引導不能確定導管末端的位置，仍需借助胸部正位平片，從而使臨床操作復雜化，增加了患者、家屬焦慮、不安心理。數字減影血管造影（DSA）不僅有x線功能，還能通過靜脈注射對比劑清晰顯示靜脈的走行與狀態，為PICC導管形成置入路徑，使導管安全、順利置入。回顧分析我院2015年6月～9月采用數字減影血管造影機（DSA）輔助超聲引導下PICC導管置入術21例患者的臨床資料，導管置入順利，保證化療順利進行。現報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

收集2015年6～9月在我科實施DSA輔助超聲引導下PICC導管置入的21例患者的資料。其中男性8例，女性13例，年齡40～75歲，平均（48.7±7.1）歲。其中乳腺癌8例，胃癌6例，肺癌5例，結直腸癌2例。

1.2方法

1.2.1一般準備 患者平臥于DSA床上，穿刺側手臂外展90度、外旋，充分暴露上臂。腋下至肘窩處用中單墊高并稍外旋，告知患者術中配合注意事項。用超聲選定預穿刺部位（首選穿刺靜脈為貴要靜脈）作好標記。測量臂圍：穿刺點到肩峰的距離中點處的長度。

1.2.2預沖導管 用50單位/mL的肝素鹽水預沖微穿鞘及套件、導管及套件并使其完全浸泡在肝素鹽水內，夾閉拇指夾。

1.2.3采用超聲引導結合改良塞丁格技術進行穿刺 消毒整條上臂、采用外科上肢手術方式鋪無菌巾（包手及上臂、鋪大腹單），充分建立無菌區域。連接無菌探頭罩及導針器，由助手扎止血帶，按超聲探頭引導的方向及深度緩緩進針，見血流出后松止血帶、固定穿刺針、移開探頭、置入導絲、局部麻醉、擴皮、拔出穿刺針、沿導絲送入撕開鞘、撤出導絲及擴張器。

1.2.4DSA監視下置管 在DSA的Roadmap功能下注入1：1濃度的非離子型碘對比劑約10mL，觀察血管走行，評估穿刺處靜脈有無異常走向、狹窄及閉鎖，是否適合置管。同時形成一幅血管路徑，在DSA全程監視下沿血管路徑送人導管。對于血管迂曲的患者，先用一根0.018in的微導絲在導管前端進行指引，直至導管末端到達上腔靜脈中下1，3處或上腔靜脈與右心房交界處。拔出并撕開血管鞘、撤出支撐導絲、修剪并固定導管、正壓封管、采集圖像。

2.結果

本組21例患者在DSA輔助超聲引導下成功置人PICC導管，且平均全程操作時間約10min，有效的縮短了PICC導管置入時間、降低了并發癥的發生。一例乳癌術后的患者因長期反復化療，在注入造影劑后發現健側手臂鎖骨下靜脈閉塞、由側支回流。及早發現原因，規避了醫療風險及醫患矛盾的發生。

3.討論

PICC置管術尤其是肘上靜脈穿刺置人PICC導管因其留置時間長、感染率低；有效保護了患者的外周靜脈，避免頻繁穿刺給患者帶來痛苦；提高患者生活質量等優點而被廣泛應用于惡性腫瘤患者的化療及胃腸外營養中。特別對于需要進行長期靜脈治療的腫瘤患者而言，由于化療藥物的高腐蝕性，更需要使用PICC或者輸液港來保護患者的血管以提高他們的生活質量，幫助他們完成最終的治療。目前PICC置管的方法除傳統的“盲穿法”外還有超聲引導下的“直視法”、單純DSA監視下置管以及DSA輔助超聲引導下的置入法。

傳統的盲穿法雖簡單，且方便操作，但其對血管的要求比較高，對于肉眼無法看到或無法觸摸到的血管，其穿刺成功率不高；且穿刺點多在肘部，易引起穿刺點滲血和周圍組織損傷。而超聲引導下的“直視法”較傳統的“盲穿法”雖明顯提高了穿刺成功率。但不能全程監視下導管走向及其末端位置，使置管的成功率不能得到保證。所以“盲穿法”與超聲引導下的“直視法”在臨床上多為床邊穿刺成功后再到放射科行x線胸片定位，往往存在導管不能達到理想位置的情況。如果置入過深進入右心房，會引起患者胸悶、心悸、心律失常等不良后果。若發生導管異位，很容易發生靜脈炎、靜脈血栓、導管阻塞等并發癥的發生。

DSA的優點在于操作者可以借助影像設備直接看到導管和血管，容易識別置管阻力的原因。在DSA的Roadmap功能下注射碘對比劑觀察血管走行及其是否存在迂曲、狹窄、閉鎖，從而評估其是否適合置管。并形成一條置管血管“路徑”，在DSA全程監視下沿血管“路徑”進行置管，極大保證了一次置管成功率，避免了置管并發癥的發生。同時縮短置管時間，減少因導管異位反復調整導管給操作者帶來的壓力及給患者造成的焦慮、不安心理。但是，DSA對于靜脈條件差、無法進行“盲穿”的患者卻不能保證其穿刺成功率。所以，在HCC置管術中只有將DSA與超聲結合起來，取長補短，才能提高PICC置管成功率，從而保證患者安全、有效的輸液通道，提高生存質量。

綜上所述，將DSA與超聲引導下用改良塞丁格穿刺技術有效的結合起來應用于PICC導管置入技術中，既提高了穿刺成功率，又避免了置管過程中可能遇到的問題。同時，為患者及家屬提供動態的影像圖像，避免醫患矛盾的發生。是一種安全、成功率高、并發癥少的置管方法。值得臨床進一步推廣應用。