血栓彈力圖參數在產科大出血治療中的應用

血栓彈力圖參數在產科大出血治療中的應用

周志忠 曹艷花

目的采用血栓彈力圖參數（TEG）評估產科大出血的凝血狀況，指導臨床成分血輸注、臨床止血藥的應用。方法采用血栓彈力儀檢測89例輸血科大出血患者手術、輸血及用藥前后R、Angle、K、CI、MA、LY30、EPL值變化情況。結果產前TEG參數中R，K值均縮短，Angle，MA值均明顯增高，CI＞3提示高凝，產后R，K值均延長，Angle、MA明顯降低，與產前相比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；22例纖溶，LY30、EPL、DDHS明顯增高，LY30與DDHS相關性，r=93%，抗纖溶治療后，R、K縮短、Angle 、MA相應提高，但差異無統計學意義（P＞0.05）；CI明顯提高，LY30、EPL、DDHS明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；28例血小板減少，MA值均明顯下降，輸注血小板，MA被糾正，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；60例輸注冷沉淀，R、K明顯縮短、Angle 、MA、CI相應提高，差異有統計學意義（P＜0.05），LY30、EPL變化差異無統計學意義（P＞0.05）結論TEG提示產前血液呈高凝狀態，產后有纖溶的傾向，LY30、MA是纖溶和血小板功能重要指標，TEG參數指導產科大出血輸血及止血藥應用。

血栓彈力圖；產科大出血；凝血；纖溶

妊娠凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加，使孕婦血液處于高凝狀態，纖維蛋白原增至4%～5%［1］。TEG指標顯示產前血液處于高凝狀態，產后由于消耗，CI從平均值4.9高凝轉變為平均值-4.4低凝，呈現低凝狀態，而導致大出血，故需要注意檢測孕婦凝血狀態。TEG是一種新型、便捷凝血狀態檢測儀器，是創傷、大出血患者凝血監測的一種較好的方法，通過對患者血凝塊出現的時間、血塊的大小和降解的檢測，能夠代表凝血整個過程，且各參數具有較好指征，其中血小板、紅細胞全血參與了反應，更能夠反映人體當時的狀態［2］。

大出血丟失了血小板及凝血酶，導致正常的凝血過程的停止。常規凝血檢測如PT和APTT、TT檢測沒有血小板及其他血細胞參與，反映體內凝血真實性、客觀性不夠，并且不能充分地反映凝血酶的變化。而TEG是對全血的測定，能更好地反映這些情況。有研究表明血凝塊的出現明顯與D-二聚體、可溶性纖維蛋白、凝血酶-抗凝血酶復合物水平相關，因此當出血量達到80%時，需要加輸血小板［3］，本次研究采用血栓彈力圖參數（TEG）評估產科大出血的凝血狀況，旨在指導臨床成分血輸注、臨床止血藥應用，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年10月1日～2015年9月30日在我院分娩產婦共有15 497例，選取其中發生產科大出血患者89例作為本次研究資料。患者年齡22～33歲，平均年齡（30.74±4.80）歲，孕次1～4次，平均孕次（3.42±1.23）次。分娩時出血1 000～10 200 ml，平均出血（2 580±309）ml，輸血量600～10 600 ml，平均（1 806±210）ml。

1.2 方法

標本要求順利抽取血液4.5 ml，加入到含有0.5 ml 3.2%的枸椽酸鈉血凝管，封口后顛倒混勻3次，使血與枸椽酸鈉混合。TEG5000型TEG儀及TEG試劑盒均為美國血液技術公司產品；常規凝血檢測由日本SYSMEX公司生產全自動血凝儀CS-2000及配套試劑。常規凝血相關指標檢測為D-二聚體（DDHS），用免疫比濁法檢測D-二聚體。待測血樣按標準操作規程在TEG5000儀上完成檢測。其中R時間反映凝血映血凝塊強度和最大硬度；CI為綜合凝血指數；以R時間、MA值和CI綜合指數為基礎來描述患者總體凝血狀態。

1.3 觀察指標

凝血狀態和療效進行判定指標為R、Angle、K、CI、MA、LY30、EPL、DDHS。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對本研究進行統計分析，計量資料采用t檢驗，以（均數±標準差）表示，以P＜0.05為差異具有統計學意義；相關性采用Peaerson處理，以r表示。

2 結果

2.1 凝血狀態判定

2.1.1 圍產前凝血判定 產前TEG參數中R，K值均較短，Angle ，MA值均較高，R值的平均值為（3.6±1.5）min，MA平均值為（73.0±9.3）mm，CI平均值（4.9±1.7）提示高凝（圖1）；產后R，K值均延長，Angle 、MA（圖3）明顯降低，CI平均值（-4.4±2.1）提示低凝（圖2），與產前相比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（見表1）。

圖2 手術后低凝

圖3 血小板減少

圖4 產后纖溶

2.1.2 術后（產后）纖溶判定 其中22例纖溶（圖4），LY30與D-二聚體（DDHS）均明顯增高，差異有統計學意義（P＜0.05），其相關性r=93%（圖5）。

圖5 LY30與DDHS相關性

2.2 療效評估

2.2.1 纖溶療效評估 22例纖溶采用氨甲環酸抗纖溶治療后，R、K縮短、Angle、MA相應提高，差異無統計學意義（P＞0.05）；CI明顯提高，LY30、EPL、DDHS明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）（見表2）。

2.2.2 冷沉淀療效評估 60例患者輸注冷沉淀，R、K明顯縮短、Angle 、MA、CI相應提高，差異有統計學意義（P＜0.05）；LY30、EPL變化，差異無統計學意義（P＞0.05），冷沉淀疊加圖可顯示治療前后療效（見表3）。

2.2.3 血小板輸注評估 28例血小板減少，輸入1～2個治療量的血小板，R、K、Angle 變化差異無統計學意義（P＞0.05），MA值明顯提高，MA被糾正（圖6），與輸注前比較MA差異具有統計學意義（P＜0.05）（見表4），血小板疊加圖可顯示治療前后療效（圖7）。

3 討論

圍產期高凝是機體生理性原因，本次研究結果顯示產婦產后低凝，可能是由于產婦產后出血消耗大量凝血因子、纖維蛋白、血小板所導致。纖維蛋白原的水平低下，K延長與Angle減少；凝血因子減少，R延長，血小板減少導致MA減低，CI提示低凝。

Kang等研究結果表明，6 U的冷沉淀能使纖維蛋白原增加0.37 g/L，同時提高Angle ，使之增加9.4度［4］。皇家輸血科醫師學會（RCOG）建議產科大出血患者每輸注紅細胞6 U，同時要輸注FFP（12～15 ml/kg）或冷沉淀10 U［5］。出血量到40%加輸新鮮冰凍血漿［6-7］。本次研究結果顯示，各項指標與產前相比較，差異有統計學意義（P＜0.05），說明冷沉淀含有大量凝血因子及纖維蛋白，輸注冷沉淀補充凝血因子及纖維蛋白，凝血因子活性提高R值縮短，纖維蛋白含量提高K縮短Angle 增大，CI增大，R、K、Angle 冷沉淀療效評估指標。

圖6 冷沉淀治療前后療效判斷疊加圖

圖7 血小板治療前后療效判斷疊加圖

表1 圍手術凝血TEG指標變化

表2 氨甲環酸抗纖溶治療TEG指標變化

表3 輸冷沉淀TEG指標變化

表4 輸血小板TEG指標變化

抗纖溶藥抗纖溶原理，首先它與纖溶酶原的賴氨酸結合位點結合，這種結合是可逆性，阻止纖溶酶原被活化發生，達到抑制纖溶目的［8-9］，起到凝血作用，TEG的參數LY30及EPL是纖溶指標，分別體現MA出現后30 min內血塊消融及MA出現后預計的血塊消融的比值（%）［10-11］，抗纖溶藥中，有氨甲環酸、6-氨基乙己酸、抑肽酶或凝血環酸，以氨甲環酸為例，它的使用劑量為0.5～1.0 g /次，靜脈注射或靜脈滴注，1天0.75～2.00 g［12］。而本次研究中，D-二聚體（DDHS）是較好纖溶判斷指標，LY30與D-二聚體（DDHS）具有很好相關性，r=93%，說明其可作為纖溶判斷指標，與王美的研究結果一致［13］。抗纖溶治療后LY30、EPL、DDHS顯著下降，LY30、EPL、DDHS可作為抗纖溶藥抑制劑治療效果評估重要指標，直接通過TEG圖形參數LY30、EPL進行判定。R、K縮短、Angle 、MA相應有所提高，但變化不明顯，可做為治療效果參考指標。

Kang研究結果表明，輸注10 U的血小板可使血小板計數提升40×109/L。而MA增加了13.2 mm［4］。由于血小板與纖維蛋白原的相互作用，互相交聯，從而形成纖維蛋白原血小板復合物，最終形成血凝塊。本次研究中，輸注后R、K縮短，Angle 增多，血小板對Angle 、R、K值有正影響，但影響較小，差異無統計學意義（P＞0.05），MA及CI分別提升到74 mm及3，出血量從1 800 ml降為760 ml，血小板對MA及CI、出血量影響較大，差異有統計學意義（P＜0.05），說明MA可用來評估血凝塊的強度，評估血小板功能，受纖維蛋白的影響，但纖維蛋白作用較小。MA、K以及Angle 是彼此相互關聯的。低水平的纖維蛋白原在一定程度上由高水平的血小板功能來彌補，反之亦然［14-15］。因此，若MA小，R、K、Angle正常，則表示血小板減少或血小板機能不全，可通過輸注血小板來糾正。MA是血小板輸注療效評估重要指標，通過患者多次檢查TEG圖選擇疊加，直觀判斷發展趨勢及血小板輸注療效，比單純看血小板數量更有意義。

總之，隨著二胎放開，高齡孕產婦數量增多，高危妊娠發生率隨之上升，對孕產婦的各項病理生理改變及凝血功能的監測，對安全分娩具有重要作用。

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Application of the Thrombosis Elastic Graph（TEG） Panameter for Treatment of Massive Heamorrhage in Obstetrics

ZHOU Zhizhong CAO Yanhua Department of Blood Transfusion，Xiamen Municipal the Third Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Xiamen Fujian 361100，China

ObjectiveTo evaluate the coagulation status of obstetric massive hemorrhage by using the parameters of TEG，and to guide the clinical component blood transfusion and clinical hemostatic.MethodsBefore and after the operation，blood transfusion and medication，the changes of R，Angle ，K，CI，MA，LY30 and EPL values of 89 cases in blood transfusion were detected by the instrument.ResultsThe R，K values were significantly shortened in TEG parameters but the Angle，MA values were significantly increased，It was showed that CI＞ 3 could prompt hypercoagulable，R，K values were extended，but Angle，MA reduced at postpartum obviously，compared with prenatal，there were significant differences（P＜0.05）. Fibrinolysis occurred in 22 patients，LY30，EPL and DDHS were significantly decreased，there was a correlation between LY30 and DDHS，r=93%. The R，K were shortened，while Angle ，MA increased after fibrinolytic therapy，there were no significant differences（P＞ 0.05）. the CI increased，LY30，EPL，DDHS declined obviousely，and there were significant differences（P＜ 0.05）.There were 28 cases with idiopathic thrombocytopenia，MA of them significantly decreased，after platelet transfusion，MA values were corrected，there were significant differences （P＜0.05）.The R，K of 60 patients were shortened significantly，but Angle ，MA，CI increased accordingly after infusion cryprecipitation，there were significantly differences（P＜ 0.05），the LY30，EPL showed no changed，there were no significant differences（P＞ 0.05）.ConclusionTEG prompts that blood is hypercoagulable state in prenatal，and there is a tendency of fibrinolysis at postpartum，LY30 and MA are important indicators of fibrinolysis and platelet function. TEG parameters can guide blood transfusion of patients with obstetric hemorrhage and application of hemostasis.

Thromboelamstogram（TEG），Massive heamorrhage of Obstetrics，Coagulation，Fibrinolysis

R714

A

1674-9316（2016）24-0046-04

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.24.025

福建中醫藥大學附屬廈門第三醫院輸血科，福建 廈門 361100