甲氨蝶呤治療子宮瘢痕妊娠70例療效分析

甲氨蝶呤治療子宮瘢痕妊娠70例療效分析

李 靜

目的分析甲氨蝶呤（MTX）經不同途徑治療子宮瘢痕妊娠的臨床療效。方法收集我院2012年2月～2016年7月收治的70例子宮瘢痕妊娠（內生型）患者的臨床資料，采用回顧性分析法，根據治療方法不同，分為對照組（35例）、研究組（35例），對血HCG 轉陰時間、清宮術中陰道出血量、不良反應的發(fā)生情況、住院時間等方面進行評價，以期尋求更合理的治療方式。結果對照組患者血HCG轉陰時間短于研究組，差異存在統計學意義（P＜0.05）。研究組術中出血量（73.1±8.2）ml低于對照組（96.7±15.4）ml，差異存在統計學意義（P＜0.05）；兩組不良反應發(fā)生率比較，研究組為8.5%，低于對照組的28.5%，差異存在統計學意義（P＜0.05）。結論早孕子宮瘢痕妊娠（內生型）采用妊囊/包塊內MTX注射+米非司酮聯合超聲引導下清宮治療組方案治療療效顯著，成功率高，且方法簡單，住院時間較短。

子宮瘢痕妊娠；米非司酮；甲氨蝶呤

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy）簡稱CSP，其主要是指既往有剖宮產手術史的患者，再次妊娠時，妊娠物著床于剖宮產切口瘢痕處的一種異位妊娠［1-2］。近年來CSP的病例數呈逐年增加趨勢［3］，使其越來越受到關注。CSP早期臨床表現缺乏特異性，若未及時處理，繼續(xù)妊娠，妊娠中晚期易發(fā)生胎盤植入、子宮破裂及大出血，甚至需切除子宮，故早期診斷和及時終止妊娠非常重要。本文收集我院2012年2月～2016年7月收治的70例子宮瘢痕妊娠（內生型）患者的臨床資料，現作以下整理與報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院 2012年2月～2016年7月共收治的70例采用甲氨蝶呤、米非司酮聯合彩超下清宮術治療的內生型剖宮產瘢痕妊娠，按甲氨蝶呤給藥途徑不同分對照組和研究組，各35例，研究組患者停經時間35～71天，平均（47.2±5.2 ）天，孕囊或不均質包塊回聲大小1.0～4.2 cm，平均（2.0±1.4）cm，患者年齡 24～39 歲，平均（30.1±3.2）歲，孕產次 2～7 次，一次剖宮產史 16例 ，二次剖宮產史 14例，三次剖宮產史 5 例；對照組患者停經時間36～70天，平均（48.5±5.1）天，孕囊或不均質包塊回聲大小1.1～4.3 cm，平均（2.1±1.5）cm，患者年齡 25～38 歲，平均（31.6±3.0）歲，孕產次 2～6 次，一次剖宮產史 18例 ，二次剖宮產史 10例，三次剖宮產史 7 例。兩組基本資料（年齡、停經時間、妊囊/包塊大小等）比較差異不存在統計學意義（P＞0.05）。所有患者均知曉此次研究的目的，并簽署知情同意書。

1.2 方法

研究組：甲氨蝶呤（MTX）藥物劑量：50 mg/cm2，肌肉注射1次，7 d后對血HCG進行檢測，若血HCG≥2 000 mIU/ml，則重復給藥。

對照組：用7號腰穿針在彩超引導下經前穹隆刺入孕囊內，注意避免損失膀胱，穿刺后回抽少許囊液，囊內注射MTX 50 mg+1滴腎上腺素。對于不均質團塊型者則于病灶內血流信號豐富處注入藥物。7 d后測血HCG，若血HCG≥20 00 mIU/ml，再次重復給藥。兩組同時加服米非司酮50 mg，每12小時1次，共5天。待血HCG下降至 2 000 mIU/ml 以下時行彩超監(jiān)護下清宮術。在有經驗的彩超醫(yī)生彩超監(jiān)護下，吸引器負壓調整為 0.2～0.4 kPa，6號吸管至孕囊/包塊附近，輕輕吸刮，長血管鉗鉗夾，彩超顯示孕囊/包塊消失后，觀察子宮下段有無出血，有出血者宮腔內放置FOLEY尿管，注入3～5 ml注射用水于球囊內，置于子宮下段瘢痕部位壓迫止血，術后24小時后取出水囊，給予靜脈點滴縮宮素促宮縮及抗生素預防感染治療。

表 1 兩組臨床指標等比較

1.3 觀察指標

將HCG轉陰時間、清宮術中出血量、藥物不良反應發(fā)生率、住院時間、住院費用等作為此次實驗的觀察指標，并予以組間比較。

1.4 統計學評析

利用SPSS 20.0統計學軟件統計處理本組研究得到的全部數據，血HCG轉陰時間、清宮術中陰道流血量等計量資料采用（）加以表示，組間比較采用t檢驗，藥物不良反應發(fā)生率采用（%）加以表示，兩組間統計對比行χ2檢驗，P＜0.05代表組間差異存在統計學意義。

2 結果

對照組血HCG轉陰時間均短于研究組，差異存在統計學意義（P＜0.05）。研究組術中出血量（73.1±8.2）ml低于對照組（96.7±15.4）ml，差異存在統計學意義（P＜0.05）；兩組不良反應發(fā)生率比較，研究組8.5%低于對照組的28.5%，差異存在統計學意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

目前，臨床尚未明確子宮切口瘢痕部位妊娠的具體發(fā)病機制和原因，大多數觀點認為剖宮產手術損傷了子宮內膜是導致其發(fā)生的主要原因，此外刮宮史、子宮肌瘤剔除史等均與其存在關聯［4］。除此之外，臨床還認為子宮收縮過度和子宮內膜炎與其關系密切。如果不及時采取針對性治療措施或者治療方法不恰當，患者很有可能出現子宮破裂或大出血等情況，甚至需要切除子宮來保證患者生命安全，但這對有生育需求的患者特別是年輕患者非常不利。臨床針對切口瘢痕妊娠主要采用保守治療和手術治療等方法，但尚未尋找到安全有效、方便快捷的針對性治療措施，只能依據患者的具體情況予以相應的處理。經陰道超聲對剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠診斷率可達 82.1%～86.7%［5］，可用來確定孕囊（包塊）的位置、大小，妊娠物周圍血供情況及切口瘢痕處肌層厚度、連續(xù)性。盆腔核磁檢查的分辨率較陰道超聲高，但因費用高，臨床不能普及，僅在超聲無法確診時應用。CSP的超聲診斷標準為：宮內及宮頸管無妊娠組織；孕囊/包塊位于剖宮產瘢痕處；著床部位子宮肌層缺失或連續(xù)性中斷；妊囊著床部位/包塊周圍肌層血供豐富。臨床治療將CSP分為Ⅰ型（內生型）和Ⅱ型（外生型）。

CSP的藥物治療包括局部、全身、局部+全身聯和用藥，常用藥物有甲氨蝶呤、米非司酮、天花粉、氯化鉀等。手術分為清宮術、子宮動脈栓塞術、宮腔鏡、腹腔鏡、經腹及經陰道子宮瘢痕妊娠組織去除及子宮修補術、子宮切除術。臨床根據患者生體征、停經時間、血HCG值，子宮瘢痕部位肌層厚度以及診療經驗、技術水平進行綜合評估，制定合適的治療方案［6］。中華醫(yī)學會計劃生育分會2012年制定并發(fā)表了《剖宮產瘢痕妊娠診斷與治療共識》，文中提出MTX治療后清宮適合于生命征平穩(wěn)，停經時間小于8周，超聲提示瘢痕部位肌層厚度大于2 mm，血HCG小于5 000 IU/L的患者。相關學者研究發(fā)現［7］，采用甲氨蝶呤聯合清宮術治療CSP患者，其并發(fā)癥發(fā)生率9.6%，低于單獨使用甲氨蝶呤（62.1%）、清宮術（61.9%）、子宮動脈栓塞術（46.9%）或宮腹腔鏡（18.4%），是臨床上運用廣泛的治療方案。甲氨蝶呤肌肉注射，藥物會直接參與到全身循環(huán)中去，通過肝腎完成代謝作用，雖然停留時間比較短，患者會出現一定的藥物不良反應。將甲氨蝶呤直接注入孕囊中，局部藥物濃度明顯升高，液壓機械作用又會促使藥物逐漸向滋養(yǎng)細胞內部滲入，盡可能的起到預期的殺胚效應［8-9］。

本組研究將HCG轉陰時間、清宮術中出血量、藥物不良反應發(fā)生率、住院時間、住院費用作為對比指標，結果顯示，對照組血HCG轉陰時間均短于研究組，差異存在統計學意義（P＜0.05）。研究組術中出血量低于對照組，差異存在統計學意義（P＜0.05）；兩組不良反應發(fā)生率比較，研究組低于對照組，差異存在統計學意義（P＜0.05）。對于早期內生型CSP的治療，妊囊/包塊內MTX注射+米非司酮聯合超聲引導下清宮治療方法簡單，療效確切，費用低。

［1］楊玨紅，于冰，郝敏. 剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的研究進展［J］.中國婦產科臨床雜志，2012，13（3）：231-234.

［2］唐龍英，徐東英，倪倩，等. 異位妊娠發(fā)病趨勢和臨床診治分析［J］. 實用婦產科雜志，2012，28（9）：789-792.

［3］賈麗華，胡玉玲，楊國華，等. 甲氨蝶呤聯合宮腔鏡治療內生型子宮瘢痕妊娠的安全性探討［J］.中國婦產科臨床雜志，2013，14（3）：255-256.

［4］段麗芬，徐虹，何萍，等. 經陰道彩色多普勒超聲在剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治的應用［J］. 中國臨床醫(yī)學影像雜志，2014，25（4）：260-262.

［5］石瑞玲. 28例剖宮產瘢痕妊娠的超聲聲像圖分析及治療中的價值［J］. 臨床醫(yī)學專集，2015（10）：509-511.

［6］葛玉珍. 米非司酮聯合甲氨喋呤用于子宮瘢痕妊娠中的效果觀察［J］. 中國現代藥物應用，2014，8（4）：121-122.

［7］謝素娟，趙儷梅，張琳，等. 米非司酮和甲氨蝶呤治療子宮切口瘢痕妊娠的臨床分析［J］. 檢驗醫(yī)學與臨床，2016，13（17）：2439-2441.

［8］余曉凡. 甲氨蝶呤配伍米非司酮化療后電吸治愈剖宮產瘢痕妊娠1例［J］.健康必讀（中旬刊），2012，11（3）：412.

［9］嚴家虹 .甲氨蝶呤不同給藥方法治療異位妊娠的療效觀察［J］.中國衛(wèi)生標準管理，2015，6（29）：120-121.

Effect of Methotrexate on 70 Cases of Uterine Scar Pregnancy

LI Jing Obstetrics and Gynecology Department，The Third Hospital of Xiamen，Xiamen Fujian 361100，China

ObjectiveTo analyze the clinical curative effect of MTX on uterine scar pregnancy.MethodsThe clinical data of 70 patients with uterine scar pregnancy （endogenous） treated in our hospital，were retrospectively analyzed from February 2012 to July 2016，and divided into control group（35 cases）and study group（35 cases）according to different treatment methods. The blood HCG negative time，the amount of vaginal bleeding in the curettage of uterine cavity surgery，the incidence of adverse reactions，hospital stay and other aspects were evaluated，with a view to seeking a more reasonable treatment.ResultsThe HCG negative time in the control group was significantly shorter than that in the study group，the difference was statistically significant（P＜0.05）. The incidence of bleeding was significantly lower in the study group（73.1±8.2） ml than that in the control group（96.7±15.4） ml，the difference was statistically significant（P＜0.05）. The incidence of adverse reactions in the study group was significantly lower than that in the control group（8.5% vs.28.5%），the difference was statistically significant（P＜0.05）.ConclusionPregnant uterine scar pregnancy（endometrium） in early stage of uterine scar pregnancy is significantly improved with MTX + Mifepristone combined with ultrasonic therapy. The success rate is high，the method is simple and the hospital stay is short.

Uterine scar pregnancy，Mifepristone，Methotrexate

R714.22

A

1674-9316（2016）24-0087-02

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.24.049

廈門市第三醫(yī)院婦產科，福建 廈門 361100