經陰道切除剖宮產瘢痕妊娠26例

周傳亞，史愛麗，張小玲，楊海寧

?

經陰道切除剖宮產瘢痕妊娠26例

周傳亞1，史愛麗1，張小玲1，楊海寧2

【摘要】回顧26例經陰道手術切除剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的臨床資料，并分析其治療效果和并發癥的發生情況。經陰道入路最易達到病變部位，清除妊娠物并同時行子宮瘢痕修補，療效確切，創傷小，恢復快，花費少，并保留了生殖器官的完整及女性生育能力，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】剖宮產瘢痕妊娠；經陰道手術

【中國圖書分類號】R719

作者單位： 1. 457000，河南省濮陽市婦幼保健院婦產科；2. 810000西寧，武警青?？傟犪t院醫務處

CSP指受精卵著床于子宮剖宮產切口瘢痕處，周圍被子宮肌層及纖維瘢痕組織包圍的一種特殊類型異位妊娠[1]。隨著剖宮產率的增高，該病發病率明顯增加[2]。作為剖宮產遠期并發癥之一，CSP常因漏診、誤診或處理不當引起大出血、子宮破裂等，嚴重時甚至需切除子宮。目前尚無統一的CSP治療方案，自2009年中山大學附屬第一醫院成功開展第一例經陰道CSP切除術，該術式被國內多家醫院采用，并很快得到推廣。2011-01至2013-12，筆者所在醫院婦產科為26例CSP患者行經陰道病灶切除術，療效滿意，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料26例CSP患者，年齡21～42歲，平均（28.2±1.3）歲；妊娠2～7次；分娩1～3次；剖宮產1～2次。剖宮產方式均為子宮下段橫切口，前次剖宮產距離本次發病時間0.5～8.0年，平均（2.6±0.6）年。

1.2臨床表現及診斷所有患者均有停經史，停經 39～76 d，有不規則陰道流血，其中16例有腹痛，尿妊娠試驗陽性，血人絨毛膜促性腺激素β（Beta-human chorionic gonadotropin，β-HCG） 360～9698 U/L。超聲檢查子宮下段剖宮產瘢痕處見混合性回聲團塊，血流豐富，其中10例見妊娠囊。

1.3納入標準CSP為I型或Ⅱ型，無生殖道急性炎性反應、心腦血管疾病、腹腔大出血，生命體征平穩可耐受手術者。

1.4手術方法術前陰道擦洗2 d，常規陰式手術器械?；颊呗樽砗笕〗厥?，消毒外陰陰道，金屬導尿管導尿，陰道拉鉤置于陰道內暴露宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸并向外牽拉。向陰道膀胱間隙注入0.01%腎上腺素生理鹽水20～50 ml，形成水墊，于陰道前壁的膀胱溝下弧形切開陰道黏膜，分離膀胱后壁附著于宮頸前的疏松組織，上推膀胱至子宮膀胱返折腹膜，陰道前壁拉鉤將膀胱向上拉開，于子宮下段辨認CSP病灶，多數組織外突，腫脹充血、呈紫藍色。在最突出部分橫向切開，卵圓鉗鉗夾異位妊娠病灶，將其大部分清除，刮匙輕輕搔刮切口周圍殘余病灶。切除瘢痕組織，將切緣修剪整齊后連續縫合切口，腔隙縫合后，行連續鎖邊縫合漿肌層，最后連續鎖邊縫合陰道壁，檢查無活動性出血后，結束手術。陰道放置碘伏紗2～3條，24～48 h取出，留置尿管。記錄所有患者手術時間、術中出血、術后體溫、術后血β-HCG及住院時間。

1.5結果所有患者手術均順利完成，手術時間（46.51±12.03）min，住院（6.45±2.71）d。除1例術中出血1200 ml，給予輸去白懸浮紅細胞4 U外，余患者出血（102.66±32.02）ml，均無需輸血。術后均未應用止痛藥，并于術后第2天拔除尿管，下床活動。術后第1天最高體溫38.2 ℃，第2～3天恢復正常。24～48 h取出陰道填紗，6例有少量流血，未做特殊處理，2～5 d后自止。21例術后24 h內排氣，余5例48 h內排氣。術后3 d血β-HCG均降至術前的1/2～4/5，術后4周隨訪血β-HCG均降至正常水平。所有患者無術后并發癥、無死亡。

2　討　論

目前，多數學者認為CSP的發生與剖宮產手術時破壞了子宮壁，子宮肌層連續性中斷，并損傷了子宮內膜基底層有關，如刮宮術、剖宮產術、子宮肌瘤剔除術等，術后均可形成瘢痕部位通向宮腔的微觀竇道，如果再次妊娠時受精卵穿透瘢痕在微觀竇道處著床，會因底蛻膜發育不良或缺損，滋養細胞直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層[3]。Deans等[4]發現瘢痕部位子宮內膜及肌層存在微小缺損伴纖維化及新生血管形成不良。據文獻[5]報道，62.40%的子宮下段剖宮產切口瘢痕處由黏膜層向漿膜層呈楔形凹陷缺損，為妊娠絨毛再次在此植入提供了條件。故子宮下段形成不良、子宮瘢痕部位子宮內膜和肌層愈合不良、先前內膜或肌層損傷是導致CSP的重要因素。

CSP臨床表現無特殊性，僅依靠病史及臨床表現難以早期診斷，因而很多患者被誤診，據報道該病首次誤診率高達56.16%[6]。目前經陰道超聲檢查是診斷CSP的最主要手段，靈敏度可達到84.60%[7]。CSP治療方法包括子宮動脈栓塞后清宮術、B超監視下清宮術、甲氨蝶呤治療后清宮術、腹腔鏡或開腹子宮局部切開取囊及縫合術、局部穿刺、子宮次全切除或全子宮切除等。盡管方法很多，但每種方式均有其局限性。因此，探討適宜的CSP治療方法尤其具有實際意義和臨床價值。

經陰道手術作為一種傳統、經典術式，隨著微創手術的發展，陰式手術已廣泛用于腹腔鏡輔助下陰式子宮切除、陰式子宮肌瘤剔除術、陰式卵巢囊腫剔除術等。本研究采用經陰道切除CSP病灶，具有微創，易達病灶，手術時間短，出血少，術后康復快，并保留生殖器官完整性及女性生育能力的優點。此外，該術式對技術和設備要求相對不高，易于在不具備介入技術或宮腹腔鏡技術的基層醫院推廣應用。

2000年，Vial等[8]依據瘢痕處受精卵種植的深淺，提出兩種類型的CSP。但近幾年，臨床學者多將CSP分為內生型（I型）、外生型（Ⅱ型）和包塊型（Ⅲ型）三種類型[9-11]。筆者所在醫院將經陰道切除CSP病灶的手術適應證限定為I型或Ⅱ型、病灶不大的早期病例。具體限制條件為：（1）I型或Ⅱ型CSP；（2）血β-HCG＜10 000 U/L；（3）妊娠囊直徑＜4 cm；（4）或經過全身化療或局部化療的CSP、符合上述條件的患者；（5）盆腹腔手術史≤2次。其中包塊越小手術難度越低，包塊越大，手術時間越長，出血量越多，副損傷機會越大；瘢痕妊娠囊周圍血流越豐富，術中出血機會越多。隨著手術操作水平的提高，臨床發現血β-HCG水平高并非該術式的禁忌證，筆者認為該手術適應證可進一步擴大至血β-HCG 20 000 U/L，妊娠囊直徑＜6 cm者，同時其適應證與操作者的熟練程度、醫院超聲水平、麻醉師麻醉深度、子宮牽拉術中暴露情況及輸血科提供急診用血的速度等有關。相信隨著操作者水平、相關科室技術及配合程度的提高，經陰道切除CSP病灶術將會有更廣泛的應用空間及發展前景。

【參考文獻】

[ 1 ]楊小蕓, 劉興會. 剖宮產切口瘢痕妊娠臨床特點及治療進展[J] .中國實用婦科與產科雜志, 2010, 24（8）: 584-586.

[ 2 ]Kang S Y, Park B J, Kim Y W, et al. Surgical management of cesarean scar ectopic pregnancy: hysterotomy by transvaginal approach [J]. Fertil Steril, 2011, 96（1）: e25-e28.

[ 3 ]吳艷霞, 苗 蕊, 常 春. 超聲介入引導孕囊內注射甲氨蝶呤治療子宮瘢痕妊娠的臨床研究 [J]. 中國現代醫學雜志, 2012, 22（19）: 70-72.

[ 4 ]Deans R, Abbott J. Hysteroscopic management of cesarean scar ectopic pregnancy [J]. Fertil Steril, 2010, 93（6）: 1735-1740.

[ 5 ]焦光瓊, 凌梅立, 錢尚萍. 經陰道彩色多普勒超聲在診斷剖宮產子宮疤痕妊娠中的價值[J]. 上海醫學影像雜志, 2004, 13 （1）:16-18.

[ 6 ]梁寶權, 鄭 艾, 李春梅. 203例剖宮產瘢痕妊娠的臨床分析[J]. 實用婦產科雜志, 2011, 27（5）: 391-393.

[ 7 ]Rotas M A, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management [J]. Obstet Gynecol, 2006, 107（6）: 1373-1381.

[ 8 ]Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar [J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2000, 16（6）: 592-593.

[ 9 ]任 彤, 趙 峻, 萬希潤, 等. 剖宮產瘢痕妊娠的診斷及處理[J]. 現代婦產科進展, 2007, 16（6）: 433-436.

[10]袁 巖, 戴 晴, 蔡 勝, 等. 超聲對剖宮產瘢痕妊娠的診斷價值[J]. 中華超聲影像學雜志, 2010, 19（4）: 321-324.

[11]林美芳, 謝紅寧, 朱云曉, 等. 剖宮產切口瘢痕妊娠與宮頸妊娠的超聲監測[J].中國臨床醫學影像雜志, 2006, 17（5）: 266- 268.

（2015-01-25收稿2015-11-09修回）

（責任編輯付輝）

? 讀者來信| LETTERS TO THE EDITOR ?

26 cases ofcesarean scar pregnancy treated by transvaginalsurgery

ZHOU Chuanya1, SHI Aili1, ZHANG Xiaoling1, and YANG Haining2. 1. Department of Obstetrics and Gynecology, Puyang Maternal and Child Health Care, Puyang 457000, China; 2. Department of Medical Administration, Qinghai Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Xining 810000, China

【Abstract】The clinical material of 26 cases ofcesarean scar pregnancy (CSP) treated by transvaginal surgery were collected, and its treatment effect, occurtence of complications were retrospectively analyzed. Transvaginalsurgery can easily reach lesion site, remove pregnancy object and at the same time repair uterine scar, and it had advantages of good curative effect, small trauma, quick recovery , low cost, and preserve the integrity and fertility of reproductive organ, worthy of clinical popularization and application.

【Keywords】cesarean scar pregnancy; transvaginal surgery

Corresponding author:YANG Haining, E-mail: yhn.1016@163.com

通訊作者：楊海寧，E-mail: yhn.1016@163.com

作者簡介：周傳亞，碩士，主治醫師，E-mail: zhouchuanya@163.com

基金項目：河南省濮陽市科技局科研立項項目（140640）

DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2016.02.015