原發性肝細胞肝癌射頻消融術前血清HBeAg水平與術后復發的相關性

周穎婷， 謝曉鶯， 干育紅， 葛寧靈， 陳 漪， 任正剛， 張 嵐

復旦大學附屬中山醫院肝腫瘤內科，上海 200032

論 著

原發性肝細胞肝癌射頻消融術前血清HBeAg水平與術后復發的相關性

周穎婷， 謝曉鶯， 干育紅， 葛寧靈， 陳 漪， 任正剛， 張 嵐*

復旦大學附屬中山醫院肝腫瘤內科，上海 200032

目的：探討具有乙肝背景的肝細胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)患者射頻消融術(radiofrequency ablation，RFA)術前血清乙型肝炎e抗原(HBeAg)水平與術后腫瘤復發的相關性。方法：回顧性分析 2006年6月至2012年6月復旦大學附屬中山醫院收治的具有乙肝背景的小HCC行RFA治療的391例患者的臨床資料。根據術前HBeAg水平，將患者分為HBeAg陽性組(n=112)和HBeAg陰性組(n=279)。術后定期規律隨訪，分析RFA術前HBeAg水平和RFA術后腫瘤復發的相關性。結果：HBeAg陽性組術后中位無復發生存期(recurrence-free survival time，RFS)為(23.00±1.99)個月，HBeAg陰性組術后中位RFS為(31.00±3.49)個月，差異有統計學意義(P=0.002)。多因素Cox風險回歸分析顯示，術前甲胎蛋白(alpha fetal protein，AFP)水平(HR 1.393，95% CI 1.052～1.845,P=0.021)、血清HBV-DNA水平分級(HR 1.402，95% CI 1.013～1.939，P= 0.041)和HBeAg水平(HR 1.389，95% CI 1.017～1.896，P= 0.039)是影響乙肝背景小HCC RFA術后無瘤生存時間的獨立危險因素。結論：原發性HCC RFA術前血清HBeAg水平與術后腫瘤復發密切相關，是原發性HCC RFA術后復發的獨立危險因素。

原發性肝細胞肝癌；射頻消融術；HBeAg

原發性肝細胞肝癌(primary hepatocellular carcinoma，HCC)是臨床上最常見的惡性腫瘤之一,全球發病率呈逐年增長趨勢,居于惡性腫瘤的第5位,死亡人數位居腫瘤相關死亡的第3位[1-2]。我國HCC發病率達 50/10萬人，每年發病人數約占全球的55%[3],在腫瘤相關死亡中位居第2位。在我國,乙肝病毒感染是HCC發生的主要病因之一。乙型肝炎e抗原(HBeAg)是乙肝病毒核心顆粒中的一種可溶性蛋白質。乙肝活動期檢出率升高，表明肝細胞有較嚴重的損傷，患者有很強的傳染性。病毒復制現已被認為是引起慢性肝病病情進展的關鍵因素[4-5]。而且,對于慢性乙肝患者,即使沒有發生肝硬化,發生HCC的風險仍然存在[6]。HBeAg不僅與腫瘤的發生有關，而且與手術切除后腫瘤的復發有關。流行病學研究[7]表明，HBeAg陽性的乙肝患者發生HCC的危險性增加。有研究[8-9]顯示，HBeAg陽性的HCC患者行根治性切除術后其腫瘤復發率高于HBeAg陰性患者。Yang等[10]的一項前瞻性研究顯示，乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽性、HBeAg陰性的患者HCC的發病風險是HBsAg和HBeAg均陰性患者的9.2倍，而HBsAg、HBeAg均陽性患者HCC的發病風險是HBsAg和HBeAg均陰性患者的60.2倍，提示HBeAg能夠增加HCC的發病率。此外，Chen等[11]進行了一項前瞻性隊列研究，入組3 653例患者，均為HBeAg陽性，平均隨訪時間11.4年，結果發現血清HBeAg水平能顯著增加HCC的發病風險。

HCC主要有手術治療和非手術治療。手術治療包括局部肝腫瘤切除術及肝移植手術[12]。非手術治療包括介入治療、射頻消融術(radiofrequency ablation，RFA)、放射治療、化學治療、分子靶向治療、綜合治療等。經皮RFA是近年來治療肝惡性腫瘤特別是小肝癌(單個腫瘤直徑≤3 cm，或2個腫瘤直徑之和≤3 cm)及早期HCC的根治性手段之一[13-14]，具有療效確切、操作簡便、安全性好等優勢。但是目前關于HCC RFA術前HBeAg與術后腫瘤復發的相關性研究較少。因此，本研究通過回顧性分析具有乙肝背景接受RFA術HCC患者的臨床資料，探討RFA術前HBeAg水平與患者預后的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年6月至2012年6月在復旦大學附屬中山醫院行RFA治療的具有乙肝背景的HCC患者391例為研究對象。所有患者的診斷符合美國肝病研究協會年會(AASLD)診斷標準或組織學證實為HCC。其中，男性312例、女性79例；年齡22～85歲，平均(55.47±11.12)歲。消融腫瘤數目單發者339例，2枚者45例，3枚者7例。腫瘤最大徑均≤3 cm，平均直徑(1.98±0.59) cm。患者肝功能狀況Child-Pugh評分A級377例，B級14例。患者一般資料見表1。

所有患者在術前均行胸部X線正側位片，腹部彩超及增強CT或MRI檢查。血液標本的實驗室檢查包括HBsAg、HBeAg、HBeAb、乙型肝炎核心抗體(HBcAb)、HBV-DNA、丙型肝炎病毒(HCV)抗體、甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、糖類抗原19-9(CA19-9)及血常規、肝腎功能、凝血功能等血生化檢查。所有患者術后1 d復查肝腎功能、血常規、凝血功能等。如果無嚴重并發癥，一般在RFA術后第3天出院。

1.2 RFA治療 按照復旦大學附屬中山醫院肝腫瘤內科RFA治療常規，分別采用RITA(RITA，美國)、Cool-tip(Valley Lab，美國)射頻系統進行肝癌射頻消融。儀器的選擇根據腫瘤的大小和位置決定。所用患者均采用B超引導下經皮RFA。治療范圍須完全覆蓋并超出癌灶周邊0.5～1 cm。允許術中監護患者生命體征。術前靜脈注射止血藥，術后常規應用止血藥物1～3 d。術中使用預防性抗生素1次。

1.3 隨 訪 術后1個月復查增強磁共振、肝腎功能、血常規、AFP等腫瘤標志物及HBV-DNA等肝炎指標，判斷腫瘤病灶消融情況。對于病灶達到完全消融毀損的患者，此后每2個月復查1次腹部彩超及腫瘤標志物和血生化檢查，每6個月復查1次增強磁共振檢查。隨訪中如果發現病灶進展或者復發，根據病情行手術切除、RFA或者肝動脈栓塞化療(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)等治療。在原射頻壞死區域2 cm內出現新發腫瘤定義為腫瘤局部進展，其他部位或肝葉出現新的腫瘤病灶則為遠處復發，肝臟以外其他器官出現腫瘤轉移為肝外轉移。

2 結 果

2.1 HBeAg陰性組和陽性組基本資料比較 391例患者中，HBeAg陽性患者112例，其中男性83例、女性29例，年齡22～79歲，平均(52.54±11.30)歲，94例患者為單個腫瘤、2枚者15例、3枚者3例；HBeAg陰性患者279例，其中男性229例、女性50例，年齡27～85歲，平均(56.65±10.85)歲，245例患者為單個腫瘤、2枚者30例、3枚者4例。所有患者腫瘤直徑均≤3 cm。兩組患者術前肝功能狀況和腫瘤情況無顯著差異，但HBeAg陽性組患者RFA術前HBV-DNA水平明顯高于陰性組(P<0.001，表1)。

表1 患者術前基本情況

ALT: 谷氨酸氨基轉移酶；PT：凝血酶原時間；GGT：谷氨酰轉肽酶

2.2 生存隨訪 391例患者經RFA共治療450個腫瘤病灶。所有患者均有完整的隨訪資料，中位隨訪時間為(43.2±20.8)個月。HBV-DNA檢出患者若既往未抗病毒治療，均給予抗病毒藥物。隨訪期間共有212例患者腫瘤復發。其中，原位復發23例；肝內其他部位復發180例；另有9例發生肝外轉移，包括2例腹腔淋巴結轉移、5例肺轉移和2例骨轉移。中位無瘤生存期(DFS)為(28.00±2.03)個月。患者1、3、5年的無瘤生存率分別為 78%、40%和23%。

對可能影響具有乙肝背景HCC RFA后腫瘤復發的因素進行單因素Cox風險回歸模型分析，結果顯示：術前AFP水平(P=0.019)、腫瘤個數(P=0.047)、血清HBV-DNA水平分級(P=0.003)、HBeAg水平(P=0.002)是影響具有乙肝背景小HCC RFA術后DFS的主要因素。多因素分析顯示：術前AFP水平(HR 1.393，95% CI 1.052～1.845，P=0.021)、HBV-DNA水平分級(HR 1.402，95% CI 1.013～1.939，P=0.041)、HBeAg水平(HR 1.389，95% CI 1.017～1.896，P=0.039)是影響乙肝背景小HCC RFA后DFS的獨立危險因素(表2)。

2.3 HBeAg與具有乙肝背景HCC患者RFA術后腫瘤復發的關系 HBeAg陽性患者中，隨訪期間共有68例出現腫瘤復發，中位無復發生存期(RFS)為(23.00±1.99)個月。HBeAg陰性患者共有144例出現腫瘤復發，60例死亡，中位RFS為(31.00±3.49)個月。HBeAg陰性患者RFA術后RFS明顯優于HBeAg陽性患者(P=0.002，圖1)。

表2 小HCC患者RFA術后DFS危險因素N=391

指標n(%)中位DFSt/monthP值多變量分析HR95%CIP值年齡(歲)0．984 <60145(64．2)28 ≥60263(35．8)29性別0．654 男312(84．1)28 女79(15．9)30AFPρB/(ng·mL-1)0．0191．3931．052～1．8450．021 ≤20180(49．6)30 >20211(50．4)23消融腫瘤數量0．0471．2530．857～1．8330．245 單個339(13．3)30 多個52(86．7)23腫瘤大小d/cm0．855 ≤2．0223(56．6)30 >2．0168(43．4)28GGTzB/(U·L-1)0．438 ≤75261(66．4)28 >75130(33．6)27HBV?DNA水平copies/mL0．0031．4021．013～1．9390．041 <103294(9．3)23 ≥10397(90．7)30HBeAg0．0020．0391．017～1．8961．389 陰性27931 陽性11223

ALT: 谷氨酸氨基轉移酶；PT：凝血酶原時間；GGT：谷氨酰轉肽酶; DFS: 無瘤生存時間

圖1 術前血清HBeAg水平與乙肝背景HCC患者RFA術后腫瘤復發的關系

3 討 論

近年來，影響HCC患者RFA術后預后的風險因素得到了廣泛研究。研究[15]表明，影響HCC RFA預后的因素包括女性、多個腫瘤、腫瘤分級、微血管侵犯、腫瘤直徑大于3 cm及血清蛋白小于35 g/L等。但目前對HBV相關因素對RFA預后影響的研究較少。

HBeAg在乙肝病毒活躍時可檢出，表明肝細胞有較嚴重的損傷[16]。作為衡量病毒活動的主要指標，血HBeAg的水平可反映肝內HBV的復制情況，同時被認為是引起肝臟損害及病情進展的關鍵因素。研究[17]發現，在慢性HBV感染患者中，血清中HBeAg的水平與肝臟損害、肝纖維化的進展及肝衰竭的發生相關，而HBeAg水平較高的患者HCC的發生風險也較高，說明HBeAg可能直接或間接參與了HBV相關HCC的發生。一方面，持續復制導致HBV的DNA片段直接插入肝細胞基因組中的可能性增加，引起基因突變，導致肝細胞向腫瘤細胞轉化；另一方面，高病毒載量可引起慢性肝炎和肝纖維化的進展，并介導轉化生長因子β1(TGF-β1)的產生，從而發揮致癌作用[18-20]。

Sun等[21]的研究中，203例腫瘤直徑<3 cm的HCC患者的中位隨訪時間為32.9個月，HBeAg陰性組5年生存率和5年無病生存率均較HBeAg陽性組高；多因素分析顯示：HBeAg陽性是影響術后生存率和無病生存率的獨立危險因素，且和早期復發相關，認為血清HBeAg陽性是影響HCC術后總體生存期和無瘤生存期的獨立危險因素。Kubo等[8]研究發現，HBeAg陽性病例伴肝內播散者比例高。病毒的活躍狀態對RFA療效會產生重要的影響，而HBeAg陽性是影響術后復發和遠期生存的獨立危險因素。Choi等[22]研究了190例接受肝切除的乙肝HCC患者，中位隨訪時間為38個月，發現HBeAg陽性是影響患者晚期復發的因素。

本研究回顧性分析了2006年6月至2012年6月在復旦大學附屬中山醫院行RFA治療后HCC患者的預后情況，提示HBeAg水平與HCC患者RFA治療后復發情況相關(P=0.002)。多因素分析顯示：術前AFP水平、血清HBV-DNA水平和HBeAg水平是影響乙肝背景小HCC患者RFA術后RFS的獨立危險因素。術前HBeAg陽性對HCC復發的可能影響有兩種：一是活動性肝炎時，腫瘤局部的炎癥因子多，這可能增加腫瘤的侵襲性；二是活動性肝炎可能伴有活躍的肝細胞損傷及修復，使HCC復發的機會增加。

因此，HCC合并乙肝患者，應予以積極的抗病毒治療，同時應密切監測HBV相關患者病毒載量的變化，使患者乙肝病毒復制維持在較低水平，以改善其遠期預后。抑制病毒復制的過程中,可能同時抑制了某些腫瘤進展相關因子，抑制或延緩了腫瘤的發生發展，從而改善遠期生存預后，但相關分子機制方面的研究較少，后續研究應予以關注。

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[本文編輯] 葉 婷， 曉 璐

Correlationship between preoperative serum HBeAg level and tumor recurrence after radiofrequency ablation in patients with hepatocellular carcinoma

ZHOU Ying-ting, XIE Xiao-ying, GAN Yu-hong, GE Ning-ling, CHEN Yi, REN Zheng-gang, ZHANG Lan*

Department of Liver Neoplasms, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective：To investigate the correlation between preoperative serum HBeAg level and tumor recurrence after radiofrequency ablation (RFA) in patients with hepatocellular carcinoma (HCC).Methods：Clinical data of 391 cases with hepatitis B background of HCC underwent RFA from June 2006 to June 2012 in Zhongshan Hospital, Fudan University were analyzed retrospectively.According to preoperative levels of HBeAg, patients were divided into HBeAg positive group (n=112) and HBeAg negative group (n=279), with regular followed-up after operation.The correlationship between HBeAg before RFA and tumor recurrence after RFA was analyzed.Results：The median recurrence-free survival time (RFS) was (23.00±1.99) months in HBeAg positive group, and the median RFS was (31.00±3.49) months in HBeAg negative group (P=0.002).Cox proportional hazard regression analysis showed that preoperative AFP level (HR 139.3, 95%CI 1.052-1.845,P=0.021), serum HBV-DNA level (HR 1.402, 95%CI 1.013-1.939,P=0.041), and HBeAg levels (HR 1.389, 95%CI 1.017-1.896,P=0.039) were the independent risk factors for survival in hepatitis B background HCC patients after RFA.Conclusions：Preoperative serum HBeAg level in patients with primary HCC is closely related to postoperative tumor recurrence.It is an independent risk factor for recurrence of HCC after RFA.

primary hepatocellular carcinoma; radiofrequency ablation; HBeAg

2016-08-22[接受日期]2016-11-16

周穎婷，博士，住院醫師.E-mail: mercury06062003@163.com

*通信作者(Corresponding author).Tel: 021-64041990, E-mail: zhang.lan@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160832

R 735.7

A