不同液體擴容方案對脊髓-硬膜外麻醉后產婦子宮胎盤循環的影響

李 寧， 原 峰， 聶玉艷， 解 軼， 符忠蓬， 耿桂啟， 黃紹強*

1.復旦大學附屬婦產科醫院麻醉科，上海 200090 2.復旦大學附屬婦產科醫院產科，上海 200090 3.復旦大學附屬婦產科醫院超聲科，上海 200090

論 著

不同液體擴容方案對脊髓-硬膜外麻醉后產婦子宮胎盤循環的影響

李 寧1， 原 峰2， 聶玉艷1， 解 軼1， 符忠蓬3， 耿桂啟1， 黃紹強1*

1.復旦大學附屬婦產科醫院麻醉科，上海 200090 2.復旦大學附屬婦產科醫院產科，上海 200090 3.復旦大學附屬婦產科醫院超聲科，上海 200090

目的：探討不同液體擴容方案對脊髓-硬膜外麻醉后剖宮產產婦子宮胎盤循環及胎兒的影響。方法：選擇擇期在脊髓-硬膜外麻醉下行剖宮產手術的產婦100例，美國麻醉師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評分為Ⅰ～Ⅱ級。采用隨機數字表法將產婦分為H組、R組，每組50例。H組產婦采用6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液(HES)；而R組產婦采用乳酸林格液。兩組產婦于脊髓-硬膜外麻醉注藥前即刻分別快速靜脈滴注(同步負荷)HES或乳酸林格液至胎兒娩出，輸注速率為0.4 mL/(kg·min)。胎兒娩出后即停止擴容，同時根據產婦血流動力學情況常規補液。麻醉前、麻醉后5 min采用彩色多普勒超聲測量臍血流收縮期最大血流速度/舒張期最大血流速度(S/D)、搏動指數(PI)、阻力指數(RI)值。胎兒娩出后，抽取臍動脈和臍靜脈血進行血氣分析，并比較胎兒的Apgar評分。術中低血壓以去氧腎上腺素0.1 mg處理。結果：脊髓-硬膜外麻醉后，兩組胎兒的臍動脈PI和S/D值均降低(P<0.05)，而RI的差異無統計學意義。RI值無論是麻醉前后還是兩組間的差異均無統計學意義。術中H組低血壓發生率低于R組(P=0.03)。R組去氧腎上腺素使用量高于H組(P=0.001)。兩組新生兒血氣分析和Apgar評分差異均無統計學意義。結論：脊髓-硬膜外麻醉使臍血流阻力降低；與乳酸林格液比較，膠體液同步負荷顯著增加子宮胎盤灌注，術中低血壓發生率低。

同步負荷；剖宮產；低血壓；胎盤循環

脊髓-硬膜外麻醉由于操作簡單，起效迅速，鎮痛效果確切等特點，已廣泛應用于剖宮產手術中。低血壓是產婦脊髓-硬膜外麻醉后最常見的一種并發癥，其發生率遠高于非妊娠婦女[1]。嚴重的低血壓可能會造成產婦惡心、嘔吐，甚至意識喪失、循環驟停，而低血壓也造成胎盤血流減少，可能引起胎兒缺氧、酸中毒甚至中樞神經系統損傷[2]。大型流行病學研究[3]顯示，與全身麻醉比較，脊髓-硬膜外麻醉可能是導致早產兒死亡的一個獨立危險因素。因此，圍術期維持產婦血流動力學穩定至關重要。

液體擴容是目前最常用的一種預防脊髓-硬膜外麻醉后低血壓的方法，除了維持產婦血流動力學穩定外，還能夠降低產婦過強的交感神經張力、降低子宮血管阻力、增加子宮胎盤血流，常常母親的動脈壓還沒有明顯改善，而胎盤血流已經顯著增加了[4]。近期研究[5]顯示，膠體或晶體的同步負荷比常規預擴容更有效率。以往研究[2,6]主要集中于不同的擴容方法對產婦血流動力學的影響，而極少關注其對胎盤循環的作用。因此，本研究利用彩色多普勒超聲監測脊髓-硬膜外麻醉前后臍動脈的血流變化，以評估不同液體同步負荷對脊髓-硬膜外麻醉后胎盤循環的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經本院醫學倫理委員會批準，所有產婦簽署知情同意書。選擇擬在脊髓-硬膜外麻醉(combined spinal epidural anesthesia, CSEA)下行子宮下段剖宮產產婦100例。排除標準：美國麻醉師協會(American Society of Anesthesiologists, ASA)評分Ⅲ級及以上、妊娠高血壓綜合征、原發性慢性高血壓、妊娠糖尿病、心臟病、肥胖(體質量>100 kg)或體質量過輕(<50 kg)、孕周<37周、多胎妊娠、胎兒宮內窘迫、羊水過少、年齡<18或>40歲、椎管內阻滯禁忌以及阻滯失敗。采用隨機數字表法將產婦分為H組、R組，每組50例。兩組產婦的年齡、身高、體質量、孕周及手術時間等基線資料差異無統計學意義(表1)。

表1 2組產婦圍術期基線資料對比 N=50,

1.2 麻醉、擴容方法及血流學指標 所有產婦均無術前用藥，入室后開放右前臂靜脈通路，監測無創血壓(BP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)。產婦右側臥位，常規消毒后采用針內針技術，選擇L3-4間隙行CSEA，穿刺成功后，蛛網膜下腔注入0.5%布比卡因2 mL，注射時間為15 s。然后向頭端留置硬膜外導管3～5 cm，改平臥位后左傾15°，常規面罩吸氧3 L/min。采取同步負荷方式，在蛛網膜下腔給藥前，H組產婦快速靜脈滴注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液(萬汶，批號：81Hb072，北京費森尤斯卡比醫藥有限公司)；R組產婦采用乳酸林格液。靜脈滴注速率為0.4 mL/(kg·min)。觀察產婦脊髓-硬膜外麻醉后感覺阻滯平面的變化，記錄脊髓-硬膜外麻醉5 min后感覺阻滯平面和最高阻滯平面，調節感覺阻滯平面至T6水平后手術。在胎兒娩出后即停止擴容，根據產婦血流動力學情況常規補液。術中產婦發生心動過緩(HR<50次/min)時，靜脈注射阿托品0.5 mg，必要時重復；血壓測量間隔1 min，低于基礎值20%時靜脈注射去氧腎上腺素0.1 mg，必要時重復。統計各組低血壓的發生率、收縮壓的最低值、升壓藥的使用量等。胎兒娩出后抽臍靜脈血和臍動脈血，采用手持式血氣分析儀(i-STATE 300型，雅培，美國)進行血氣分析和血乳酸測定，結合Apgar評分評估對胎兒的影響。

1.3 超聲檢測方法及相關指示 受試者入室后左側臥位，將彩色多普勒超聲(M-Turbo型，索諾聲，美國)扇形探頭(2～5 MHz凸陣式掃描探頭，索諾聲，美國)放在受試者腹部子宮部位尋找靠近胎盤位置的臍帶，測量臍動脈血流速度波形。獲得胎兒連續5～7個心動周期波形后凍結，選擇連續的4個波形進行手動描記，超聲機器自動計算臍血流數值后記錄收縮期最大血流速度/舒張期最大血流速度(S/D)、搏動指數(PI)、阻力指數(RI)值。分別在脊髓-硬膜外麻醉開始前及注藥后5 min于同一位置測量臍血流值，取4次測量平均值以降低采樣誤差和技術偏倚。所有超聲數據由1位經驗豐富的超聲科醫師獨立完成，以降低觀察者間的誤差。超聲波束取樣角度和血流方向之間的角度盡可能接近0°(在所有情況下都應<20°)，且麻醉后臍血流測量時間不超過1 min。

2 結 果

2.1 產婦血流動力學資料 兩組產婦圍術期心動過緩發生率差異無統計學意義(P=0.49)。CSEA后R組低血壓發生率高于H組(P=0.03)，兩組間最高和最低收縮壓差異無統計學意義。術中去氧腎上腺素使用量R組高于H組(P=0.001，表2)。

2.2 臍血流資料 脊髓-硬膜外麻醉前，兩組產婦臍血流值的差異無統計學意義。脊髓-硬膜外麻醉后5 min，無論是H組還是R組，臍動脈PI和S/D值均降低(P<0.05)，而RI值無明顯變化。脊髓-硬膜外麻醉后5 min，H組S/D值明顯低于R組(P=0.04)，而兩組間PI和RI值差異無統計學意義(表3)。

2.3 新生兒資料 兩組數據各有1例血氣分析失敗。2組胎兒臍動靜脈血氣值、血乳酸值差異無統計學意義。兩組胎兒新生兒1 min和5 min Apgar評分的差異無統計學意義(表4)。

表2 圍術期血流動力學及術中血管收縮藥物使用情況 N=50

1 mmHg=0.133 kPa

表3 臍血流數據 N=50,

*P=0.04與R組比較；△P<0.05與麻醉前比較

表4 兩組新生兒資料對比 N=48,

3 討 論

同步負荷是指局部麻醉藥鞘內注射的同時進行快速的液體擴容。脊髓-硬膜外麻醉時外周血管(下肢及內臟血管)擴張導致主要的容量血管血容量減少。即使是術前預擴容，主要的容量血管也會隨外周血管的擴張而收縮。同步負荷直接擴充主要的容量血管，在防治母體低血壓方面比預擴容更有效率[7]。

晶體與膠體的同步負荷在預防產婦低血壓的效果方面研究較少。Gunusen等[8]報道了1 L的晶體同步負荷復合小劑量麻黃堿(1.25 mg/min)在預防麻醉后低血壓方面優于膠體液預擴容。McDonald等[9]第1次比較了1 L HES與1L 晶體液分別在麻醉后5 min內快速擴容，同時以去氧腎上腺素(100 μg/min)滴注維持母體的收縮壓基礎值，未發現兩組母體心排量以及去氧腎上腺素使用量有差異。作者認為混合使用去氧腎上腺素時，膠體液與晶體液擴容效果在母體心排量的影響上無差異。但是預防性使用升壓藥是否合適還存在爭議。有研究[10]顯示，預防性使用升壓藥物可能會帶來母體高血壓和胎兒酸血癥等問題。晶體或膠體同步負荷對子宮胎盤循環的影響目前還未見報道。晶體液特點是廉價但血管內維持時間短；膠體液則在血管內停留時間長，但是可能存在變態反應、腎毒性、影響凝血等缺點[12]。既往文獻在擴容選擇上具體是晶體液還是膠體液尚無定論[1,11]。本研究中圍術期低血壓總體發生率與先前研究一致，其中R組低血壓發生率和去氧腎上腺素使用量均高于H組，提示H組同步負荷效果優于R組。

有研究[13]認為，懷孕期間母體平均動脈壓降低時，母體通過骨盆血液循環調節來維持胎兒的灌注。早先的研究主要觀察硬膜外分娩鎮痛時胎盤多普勒血流變化，由于不同的分娩鎮痛方案導致不同的臍血流阻力[13-14]。同硬膜外分娩鎮痛相比，脊髓-硬膜外麻醉對交感神經阻滯更為嚴重，而以往關于脊髓-硬膜外麻醉前后臍動脈血流檢測的報道較少。

胎兒血流的彩色多普勒超聲監測是評估胎盤循環非侵入性檢查的良好評價手段。主要檢測臍動脈波形以及臍血流指數(RI、PI、S/D)。PI同增加的血管阻力線性相關，而RI和S/D同阻力拋物線相關[15]。臍動脈多普勒波形反應了血細胞流速在心動周期中的暫時性變化。當胎兒的微血管阻力增加時，臍動脈搏動增加，血管舒張期縮短導致多普勒流速波形表現異常[16]。本研究中，脊髓-硬膜外麻醉后，臍動脈波形顯示為低阻力拋物線樣，與麻醉前波形相似。

臍血流指數評估用于研究血管床遠端到所監測血管的阻力。低血管指數常見于供應器官(如胎盤)持續灌注。臍動脈PI值與胎盤血管阻力正相關，與胎盤血流容量負相關[16]。本研究中麻醉后2組PI值均降低，說明脊髓-硬膜外麻醉后胎盤血管阻力降低、胎盤血容量增加；2組間PI值差異無統計學意義。本研究未能觀察到脊髓-硬膜外麻醉前后臍血流RI值的明顯改變。S/D值亦是反映臍動脈阻力的指標，當胎盤血管高阻力導致舒張期流速降低時，S/D值增加。研究[17]顯示，過高的S/D值預測新生兒進入NICU率高。本研究中，2組麻醉前后S/D值均降低可能的原因是脊髓-硬膜外麻醉后回心血量減少，胎盤灌注增加導致S/D值降低；而H組下降幅度要大于R組(P=0.04)，提示脊髓-硬膜外麻醉后H組胎盤灌注優于R組，說明羥乙基淀粉同步負荷增加子宮胎盤灌注效果優于乳酸林格液。

本研究中2組胎兒臍動靜脈血氣、血乳酸、Apgar評分差異無統計學意義，與先前的研究[1]結果一致。關于母體低血壓導致胎盤灌注降低所引起的胎兒生理改變還是存在爭議[18]。高危妊娠人群圍術期低血壓對胎兒的影響缺乏研究，臍血流值在高危妊娠人群中與胎兒預后的相關性值得進一步研究。

本研究也有一定的局限性：首先，由于脊髓-硬膜外麻醉起效迅速，無法持續進行臍血流監測。其次，由于多普勒超聲的操作時間局限性，沒有進行子宮動脈監測。另外，本研究沒有選擇高危妊娠人群產婦。一般認為彩色多普勒超聲監測胎兒血流對高危妊娠人群的監測更有價值，如臍血流超聲監測能夠早期發現肝內膽汁淤積產婦胎兒的風險[19]。由于高危妊娠人群圍術期的血流動力學更不穩定[20-21]。因此在高危妊娠人群行剖宮產手術時，圍術期臍血流值的變化是否更具有臨床意義，還值得進一步研究。

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[本文編輯] 葉 婷， 曉 璐

Effects of crystalloid and colloid coload on placental circulation of puerperae underwent spinal-epidural anesthesia

LI Ning1, YUAN Feng2, NIE Yu-yan1, XIE Yi1, FU Zhong-peng3, GENG Gui-qi1, HUANG Shao-qiang1*

1.Department of Anesthesiology, Obstetrics and Gynecology Hospital, Fudan University, Shanghai 200090, China 2.Department of Obstetrics, Obstetrics and Gynecology Hospital, Fudan University, Shanghai 200090, China 3.Department of Ultrasound, Obstetrics and Gynecology Hospital, Fudan University, Shanghai 200090, China

Objective：To compare the effects of crystalloid and colloid coload on placental circulation for puerperae underwent spinal-epidural anesthesia and fetus.Methods：Totally 100 cases scheduled for planned cesarean delivery under spinal anesthesia were recruited for this study.American Society of Anesthesiologists (ASA) score was Ⅰ-Ⅱ.Parturients were randomly selected into H group and R group, with 50 cases in each group.H group was received 6% hydroxyethyl starch 130/0.4 sodium chloride injection, while the R group was applied with Lactated Ringer solution.Two groups were received speedy injection of HES or Lactated Ringer solution before spinal-epidural anesthesia, the speed with 0.4 mL/(kg·min) until delivery.The dilatation stopped immediately after delivery, and puerperal received routine infusion according to haemodynamics.Before anesthesia, 5 min after anesthesia, the systolic/diastolic ratios (S/D), pulsatility index (PI)and resistance index (RI)were detected by using color Doppler ultrasound.After delivery, the umbilical artery blood and umbilical veins blood were analyzed, and the Apgar scores were compared.Phenylephrine 0.1 mg was applied for hypotension during surgery.Results：After spinal-epidural anesthesia, the umbilical artery PI and S/D in two groups were reduced.There was no statistical significance of RI between before anesthesia and after anesthesia or between two groups.The incidence of hypotension during surgery in H group was lower than that in R group (P=0.03).The phenylephrine requirements in R group was higher than that in H group (P=0.001).There was no statistical significance of blood gas analysis and Apgar score in two groups.Conclusions：The spinal-epidural anesthesia can lower the resistance of umbilical artery blood.Comparing to Lactated Ringer′s solution, colloid coload significantly increased placental perfusion, and decrease the incidence rate of hypotension during surgery.

coload; cesarean; hypotension; placental circulation

2016-08-13[接受日期]2016-11-21

上海市衛生局基金(2011-219).Supported by Foundation of Shanghai Municipal Health Bureau (2011-219).

李 寧，主治醫師.E-mail: fcklining@139.com

*通信作者(Corresponding author).Tel: 021-63455050, E-mail: timrobbins71@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20150659

R 614.4+2

A