斜仰臥位經皮腎鏡取石術治療上尿路結石臨床療效分析

付振宇， 孫利國， 馬 俊， 張 鴿， 張 杰， 陳永昌

揚州大學第五臨床醫學院暨常熟市第二人民醫院泌尿外科, 常熟 2155001

短篇論著

斜仰臥位經皮腎鏡取石術治療上尿路結石臨床療效分析

付振宇， 孫利國， 馬 俊*， 張 鴿， 張 杰， 陳永昌

揚州大學第五臨床醫學院暨常熟市第二人民醫院泌尿外科, 常熟 2155001

目的：評價斜仰臥位經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy, PNL)治療上尿路結石的療效和安全性。方法：回顧性分析2014年1月至2015年12月常熟市第二人民醫院94例斜仰臥位行PNL的上尿路結石患者的臨床資料，分析患者術后結石殘留、出血、感染情況。結果：94例患者均順利完成手術。術后一期清除結石90例，二期清除結石4例；需輸血患者5例，其中保守治療無效行腎動脈數字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)栓塞術止血1例；尿膿毒血癥8例，經抗感染治愈；無敗血癥休克病例。隨訪2個月～2年，患者均健在，無結石復發需二次手術患者。結論：斜仰臥位PNL一期結石清除率較高，并發癥可控，對于上尿路結石的治療安全、有效。

經皮腎鏡取石術；斜仰臥位；療效；并發癥

腎結石、輸尿管上段結石是泌尿外科常見疾病。隨著技術的不斷進步，微創手術已經逐漸取代傳統開放手術，用于治療絕大多數的上尿路結石。由于創傷相對較小、患者術后恢復較快，經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy, PNL)已經成為上尿路結石的重要治療措施。PNL的手術體位較多，經過改良的斜仰臥位具有更加安全、手術效率高的優點，逐漸受到臨床醫師的關注[1-3]。本院近年來對上尿路結石患者進行斜仰臥位PNL治療，取得初診療效，現將結果總結匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 揚州大學第五臨床醫學院暨常熟市第二人民醫院2014年1月至2015年12月共有94例上尿路結石患者接受了斜仰臥位PNL治療。其中，男性58例，女性36例；年齡16～78歲，平均年齡(56.4±6.9)歲。左側上尿路結石39例，右側上尿路結石55例；因腰背部酸痛等就診者71例，體檢發現23例；單純腎結石67例(較長徑1.6 ～3.4 cm)，單純輸尿管上段結石21例(較長徑1.4～2.2 cm)，輸尿管上段結石合并腎結石6例；輕度腎積水8例，中度腎積水65例，重度腎積水21例。所有患者均行泌尿系彩超、靜脈尿路造影、泌尿系CT平掃、尿常規及尿培養檢查。術前明確上尿路結石的位置、大小、腎積水情況及腎臟與周圍組織器官的關系，明確是否合并尿路感染。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。本研究通過醫院醫學倫理委員會審核。

1.2 手術治療

1.2.1 術前準備 94例患者均積極進行術前準備，心肺功能不良患者術前糾正心肺功能至可以耐受麻醉及手術狀態。對于術前尿常規檢查示白細胞陽性(每高倍視野下白細胞>5個)和(或)尿培養陽性患者，根據經驗和(或)藥敏結果給予抗生素治療5 d以上，尿常規示白細胞陰性(每高倍視野下白細胞<5個)及尿培養陰性時方可進行手術。

1.2.2 手術方法 全身麻醉下行PNL術。患者麻醉成功后先取截石位，膀胱鏡下術側輸尿管內置入支架管，保留導尿管導尿，經輸尿管支架管注水誘導“人工腎積水”。然后，取斜仰臥位(先取仰臥位，將患側胸部及臀部墊高，形成30°～45°傾斜角，顯露腰部；圖1)，穿刺區域選擇在第11肋間或12肋下及腋后線與肩胛下角線之間。彩超定位下18G穿刺針穿刺目標腎盞，見引流尿液后留置斑馬導絲，筋膜擴張器由F 10逐級遞增為F 16～F 24號。進入腎鏡或輸尿管鏡探查腎集合系統和(或)輸尿管上段結石，鈥激光或超聲碎石、取石，常規留置腎造瘺管1根(圖1)。

圖1 斜仰臥位示例患側胸部及臀部墊高向健側傾斜，顯露腰部

1.2.3 術后處理及隨訪 術后常規經靜脈給予抗生素5 d，根據血白細胞及體溫變化決定是否延長抗生素的使用。術后常規夾閉腎造瘺管，對于有感染征象無明顯出血者，及時開放腎造瘺管。術后2～3 d復查泌尿系X線片，判斷結石殘留情況及輸尿管內支架的位置；適當床上活動四肢。一期取石滿意且無明顯出血、感染者，術后3～5 d拔除腎造瘺管，術后5～7 d拔除導尿管后出院，術后約1個月來院拔除輸尿管內支架。對于結石殘留較多和(或)殘留結石易致腎集合系統梗阻加重的患者，術后5～7 d行二期PNL術：患者取斜仰臥位，根據殘留結石的位置重新選擇穿刺路徑，余手術步驟同一期手術。

2 結 果

2.1 手術情況 94例患者均順利完成手術，手術時間53～162 min, 平均(97.4±24.9)min。術中患者呼吸、血壓平穩；無胸膜、肝、脾、結腸等腎周重要臟器損傷。術后無患者發生嚴重胸悶、氣急、呼吸困難等心肺衰竭表現。94例患者均恢復良好。

2.2 術后療效及并發癥處理 術后一期清除結石90例，其中無意義殘留結石9例；二期清除結石4例。無嚴重出血、感染81例，1周內出院；出血較多、給予輸血者5例，其中保守治療無效行腎動脈DSA 栓塞1例。尿膿毒血癥8例，開放造瘺管，應用碳青霉烯類抗生素控制感染后出院；無膿毒血癥休克發生。隨訪2個月～2年，患者均健在，目前尚無患者結石復發需二次手術。

3 討 論

PNL是臨床治療上尿路結石的重要方法。近年來PNL術中采用在仰臥位基礎上改良的斜仰臥位，該臥位能抬高患側，相對于俯臥位，患者更舒適。相對于仰臥位，斜仰臥位將手術野向背側推移，利于術者操作，同時減少腸管穿刺損傷的發生，相對更安全。斜仰臥位PNL在結石清除、減少腎盂壓力、患者舒適度等方面有較大優勢[4]。

文獻[5-6]報道，精準選擇穿刺目標腎盞，采取精確的穿刺角度，為術者最大限度地接近結石創造條件，可以提高結石清除率。PNL手術的關鍵在于取石通道的建立，即穿刺定位。穿刺點的選擇需要滿足兩個條件：盡量使穿刺點與腎臟的距離最短；穿刺路徑盡可能避開血管，以免造成損傷。除常規的泌尿系X線片外，還應進一步進行腎CT三維重建檢查，以了解結石在腎集合系統的分布情況，便于超聲定位，進而選擇安全有效的穿刺點，為選擇最佳通道提供參考[7]。斜仰臥位相對于俯臥位，取石通道較平緩，利于結石排出、縮短手術時間。本研究通過靜脈尿路造影(intravenous urography, IVU)、泌尿系CT和彩超等輔助檢查，選擇能兼顧取多個腎盞結石的安全通道，一期取出大部分上尿路結石；對于單一通道不易觸及的結石可選擇再建立一個穿刺通道或二期手術。本研究有4例結石殘留較多的患者經二期PNL取石后，恢復良好。在盡量多取結石的同時，術中必要時可對殘留結石“妥協”，避免一味追求完全清除結石造成不必要的損傷，從而保證患者安全。

PNL微創手術并非無創，由于不能直視下穿刺并了解腎臟血供特點、腎臟解剖變異等因素，可能導致術中、術后大出血，嚴重時危及患者生命。有文獻[8]報道，PNL引起腎臟大出血多因穿刺造成肋間血管、腎實質或靠近腎門的血管損傷。本研究采取30°～45°斜臥位, 使腎臟后排腎盞長軸較水平線向下傾斜約15°, 同時使穿刺進針方向與水平面成5°～20°夾角, 因而穿刺針能較好地從腎臟后外側的“無血管區”進入腎盞。同時，穿刺及通道擴張要“寧淺勿深”；手術過程中鏡體擺動幅度要適當，過大會機械地撕破腎實質及腎盞頸，損傷腎段或葉間動脈、靜脈，引起出血[9]。臨床上，此類腎損傷出血以靜脈血管損傷居多，此時應及時終止手術，采取通道鞘壓迫等方法控制出血。本研究中未發生術中大出血導致手術暫停的情況，但有患者術后返回病房后出血較多，這部分患者給予絕對臥床、止血、輸血、抗感染等保守治療，出血停止，但其中1例經保守治療無效，及時給予腎動脈DSA栓塞，恢復良好。分析原因，我們發現對于出血較多的幾位患者，均有術者處理其他腎盞結石時鏡體擺動幅度過大的情況，可見，對于殘留結石，必要時二期手術取石或建立新通道取石可能更安全；如果術中出血較多，應及時終止手術，給予腎造瘺管壓迫竇道，尤其對于保守治療效果差的患者，應盡早行腎動脈DSA栓塞，避免失血性休克的發生。有學者[10]提出，由于腎臟彩色多普勒血流圖可清晰顯示各級腎動靜脈血流，因此，穿刺過程在彩超監測引導下完成，可以極大地降低PNL腎血管醫源性損傷。

全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)是PNL較常見的并發癥，發生率為10%～35%[11]。當患者尿路感染出現明顯癥狀且伴有SIRS時，即可診斷尿膿毒血癥。行PNL的患者一旦發生尿膿毒血癥，如果得不到及時有效的治療，可能發展為感染性休克，嚴重時導致多器官功能衰竭，甚至死亡。術前中段尿培養能否預測術后SIRS目前尚存在爭議[12-13]。本研究根據術前尿培養結果給予充分的抗感染治療，術后盡管有少數尿膿毒血癥發生，但患者臨床癥狀相對較輕，無感染性休克的發生。這表明術前根據中段尿培養藥敏結果給予足夠療程抗菌治療對于防止患者術后重癥感染至關重要。有學者[14]認為，腎結石內部有細菌和毒素等致炎因子釋放入血是PNL術后感染的重要因素之一，而中段尿培養不能反映該情況，術中結石培養比術前中段尿培養更能真實、全面地預測PNL術后感染的發生，術后根據結石培養結果選擇敏感抗菌藥物則能更好地控制感染。因此，術后對鹿角型結石、感染性結石的碎石及尿膿毒血癥患者的腎造瘺管引流液進行細菌培養，有利于指導臨床選擇抗生素。此外，由于尿路感染多為革蘭陰性桿菌，在術后尿膿毒血癥患者等待細菌培養結果的同時，可給予廣譜抗生素，必要時給予碳青霉烯類藥物，以避免敗血癥休克的發生。

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[本文編輯] 姬靜芳

Percutaneous nephrolithotomy in the oblique supine position for the treatment of upper urinary tract stones

FU Zhen-yu, SUN Li-guo, MA Jun*, ZHANG Ge, ZHANG Jie, CHEN Yong-chang

Department of Urology, Fifth Clinical College, Yangzhou University, Changshu 215500, Jiangsu, China

Objective：To evaluate the efficacy and safety of percutaneous nephrolithotomy (PNL) in oblique supine position for the treatment of upper urinary tract stones.Methods：A total of 94 patients with upper urinary tract stones were treated with PNL from January 2014 to December 2015 in Changshu No.2 People’s Hospital.Their clinical data were analyzed retrospectively and patients’ postoperative residual stone, bleeding and infection were recorded.Results：PNL was completed successfully in all 94 cases.Stones were cleared in 90 cases at the first stage and 4 cases at the second stage.Five patients required blood transfusion, and one of them underwent renal artery digital subtraction angiography (DSA) embolization to stop bleeding after the conservative treatment was ineffective.Eight cases of urinary sepsis were cured by anti-infection therapy, and no septic shock occurred.From 2 to 24 months follow-up, all patients were alive, and no patients needed further surgery because of stone recurrence.Conclusions：The rate of one stage stone clearance of PNL in the oblique supine position is high, and the complications are controllable, so it is safe and effective in treating upper urinary tract stones.

percutaneous nephrolithotomy; oblique supine position; efficacy; complications

2016-08-06[接受日期]2016-10-25

常熟市衛生和計劃生育委員會科技計劃重點項目(csws201507).Supported by Key Project of Changshu Municipal Commission of Health and Family Planning (csws201507).

付振宇，碩士生，主治醫師.E-mail: fuzhenyu592@sina.com

*通信作者(Corresponding author).Tel: 0512-52925609, E-mail: majun200011@sina.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160787

R 692.4

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