控制血糖對糖尿病及非糖尿病患者冠狀動脈旁路移植術后并發(fā)癥的影響

梁 恒 朱雄凱 樸知含

控制血糖對糖尿病及非糖尿病患者冠狀動脈旁路移植術后并發(fā)癥的影響

梁 恒 朱雄凱 樸知含

糖尿病；冠狀動脈旁路移植術；手術后并發(fā)癥

隨著人民生活水平的提高，我國冠心病的發(fā)病率逐年升高，越來越多的患者需要進行冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypassgrafting，CABG）[1]，無論患者是否存在糖尿病，術后多會出現血糖升高[2]。本文總結分析CABG術圍手術期有效控制血糖對糖尿病及非糖尿病患者CABG術后相關并發(fā)癥的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月—2014年10月浙江綠城心血管病醫(yī)院心臟外科共完成冠心病CABG手術96例，其中非糖尿病患者60例，為未經飲食控制及降糖藥物治療，術前檢查空腹血糖≤6.1mmol/L的患者。糖尿病患者36例，診斷均符合1999年WHO制定的糖尿病診斷標準[3]。兩組患者年齡、性別、基礎疾病、左室射血分數情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 術后并發(fā)癥診斷 切口并發(fā)癥指各種原因造成胸部、下肢切口愈合不良者。肺部并發(fā)癥指肺部感染、氣胸及各種原因引起的低氧血癥、高碳酸血癥需輔助呼吸＞72h者。腎功能不全定義為術后48h內血肌酐值上升≥26.4μmol/L；或較基礎值增加≥50%；和（或）尿量減少（尿量＜0.5mL/（kg·h），時間＞6h）[4]。術后神經系統并發(fā)癥指術后新出現的神經系統癥狀,包括有定位體征的腦梗死,不清醒需呼吸機輔助呼吸72h以上或有明顯的昏迷、譫妄癥狀等[5]。心律失常指術后新出現的心房纖顫、室上性心動過速、頻發(fā)室性早搏、室性心動過速、心室顫動、二度以上房室傳導阻滯等較嚴重心律失常。圍術期心肌缺血（perioperational myocardial ischemia，PMI）指心電圖改變出現ST段弓背樣抬高，Q波形成等進行性變化，或出現心絞痛,同時伴有酶學檢查異常來判定[6]。術后高血糖指手術后在ICU期間出現的高血糖；應激性高血糖指無糖尿病史的患者在應激狀態(tài)下出現的高血糖，其診斷標準皆為隨機測定兩次以上，空腹血糖≥7mmol/L或隨機血糖≥11.1mmol/L[7]。

表1 兩組患者術前情況比較[例（%）]

2 方 法

2.1 手術方法 采用氣管插管內靜脈復合（芬太尼為主）全身麻醉，放置經食管超聲監(jiān)測心室壁活動。獲取大隱靜脈備用,經胸骨正中切口獲取左側乳內動脈備用。所有患者手術在體外循環(huán)下進行，靜脈使用肝素,保持激活凝血時間（activated coagulation time，ACT）在750s以上。建立體外循環(huán)后中度低溫，心臟停跳下先行左乳內動脈與冠狀動脈左前降支血管吻合術，優(yōu)先恢復左前降支血供，再采用大隱靜脈行對角支、鈍緣支及右冠血管吻合術。

2.2 圍術期血糖控制 糖尿病患者于術前分別采用口服降糖藥（格列吡嗪、格列齊特、格列美脲、二甲雙胍、阿卡波糖）治療，5例采用胰島素治療,手術前空腹血糖均穩(wěn)定于4.9～7.0mmol/L。術后所有患者只要血糖＞11.1mmol/L，即給予短效胰島素泵入控制血糖，在ICU 24h內每2h監(jiān)測1次指尖血糖，其后為每4h監(jiān)測1次，根據血糖變化調整胰島素輸注速度，維持空腹血糖5.6～11.1mmol/L（100～200mg/dL）。術后患者進食后恢復期血糖控制參照術前方案重新調整。術后非糖尿病患者血糖5.0～8.1mmol/L。

2.3 統計學方法 使用SPSS12.0軟件。正態(tài)分布計量資料以（±s） 表示，計數資料采用率表示。計量資料采用非參數檢驗，計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組患者手術情況比較 糖尿病組搭橋支數（3.31±0.78）支，體外循環(huán)時間（126.91±16.56）min；非糖尿病組為（3.22±0.90）支、（122.73±17.83）min，兩組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

3.2 兩組患者術后并發(fā)癥比較 糖尿病組術后發(fā)生高血糖22例（61.11%），非糖尿病組為31例（51.67%），兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。糖尿病組術后胰島素使用量（2.01±1.12）U，非糖尿病組為（1.29± 0.85）U，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后切口并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥、腎功能不全、神經系統并發(fā)癥、心律失常等差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥比較[例（%）]

4 討論

糖尿病是公認的CABG手術的一個獨立危險因素，可明顯增加術后感染、低心排血量和神經系統等并發(fā)癥的發(fā)生及死亡率[8]，術后嚴格控制血糖可改善糖尿病對CABG的不利影響[9-10]。但研究[11-12]發(fā)現，非糖尿病患者CABG術后高血糖發(fā)生率同樣較高，CABG術后急性期嚴格控制高血糖的重要性越來越受到重視，并被認為可顯著降低術后并發(fā)癥，改善預后。

CABG術后高血糖的常見原因是手術創(chuàng)傷、體外循環(huán)肝素化影響及術中降溫與復溫等應激條件下機體發(fā)生一系列神經內分泌、臟器功能和代謝改變[11]，胰島素反向調節(jié)激素如胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺等分泌過多，而胰島素分泌相對減少，從而使糖異生和糖原分解增加，導致血糖增高。此外，心臟術后可能發(fā)生胰島素抵抗[12]，使胰島素的外周靶組織（主要為骨骼肌、肝臟和脂肪組織）對內源性或外源性胰島素的敏感性和反應性降低，從而引起高血糖。高血糖可發(fā)生滲透性利尿，從而影響組織灌注，加重組織缺氧，引起臟器功能障礙；對于冠心病患者，應激性高血糖致胰島素分泌相對不足，導致心肌細胞糖酵解減少及游離脂肪酸過剩，損傷心肌細胞膜[13]，增加耗氧、降低心肌收縮力而導致泵衰竭，促進心律失常的發(fā)生。高血糖影響患者自身免疫，損傷機體抗感染的能力，高血糖給細菌、真菌感染提供能量，增加其繁殖空間，使患者更易出現感染、切口不愈合等并發(fā)癥[14]。感染則更易導致血糖進一步升高，故在抗感染的同時，控制血糖才是關鍵，未能控制的血糖升高是CABG手術的主要危險因素。

Furnary等[15]使用連續(xù)靜脈注射與間斷皮下注射胰島素控制血糖發(fā)現，靜脈持續(xù)注射胰島素能有效將血糖控制在5.6～11.1mmol/L，明顯改善CABG的療效，減少并發(fā)癥及死亡。糖尿病患者CABG術后持續(xù)給予胰島素控制血糖，可通過提高中性粒細胞功能預防術后感染的發(fā)生[16-17]。術后感染是威脅患者CABG手術效果的重要并發(fā)癥，高血糖是影響切口愈合的重要因素之一，研究[18]顯示，嚴格控制術后血糖，可降低糖尿病患者感染、切口并發(fā)癥的發(fā)生率。糖尿病會降低腎臟對手術打擊、腎毒性藥物及低血壓的耐受能力，增加術后發(fā)生腎功能不全的機會，術后積極預防和處理嚴重心律失常，維護圍手術期腎功能，預防腦部并發(fā)癥均是降低CABG手術并發(fā)癥的關鍵。

本組資料顯示，在術前情況基本相當的情況下，糖尿病組與非糖尿病組患者術后高血糖發(fā)生率比較，差異無明顯統計學意義（P＞0.05），與既往研究相似[11-14]。術后所有患者均按照治療方案嚴格控制血糖＜11.1mmol/L，從而減少高血糖對手術的不良影響,兩組切口并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥、腎功能不全、神經系統并發(fā)癥、心律失常、圍術期心肌缺血比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。研究結果顯示，無論糖尿病與非糖尿病患者CABG術后高血糖發(fā)生率均較高，圍手術期嚴格控制血糖＜11.1mmol/L（200mg/dL），可明顯降低術后并發(fā)癥。

［1］吳清玉，許建屏，高長青，等.冠狀動脈旁路移植術技術指南［J］.中華外科雜志，2006，44（22）：1517-1524.

［2］中國心臟調查組.中國住院冠心病患者糖代謝異常研究—中國心臟調查［J］.中華內分泌代謝雜志，2006，22（1）：7-10.

［3］廖志紅，孟棟棟，翁建平.糖尿病的診斷標準及新建議［J］.實用醫(yī)學雜志，2004，20（11）：1212-1213.

［4］楊曉梅，王春生，劉嵐，等.成人體外循環(huán)心臟手術后急性腎損傷的危險因素分析［J］.中華胸心血管外科雜志，2013，29（3）：147-150.

［5］楊明山，方思羽，阮旭中.神經系統急癥診斷治療學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，1995：535-539.

［6］吳洪斌，胡盛壽，吳清玉，等.冠狀動脈旁路移植術后圍術期心肌缺血［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2002，9（4）：237-239.

［7］張黎瑛，劉莉，胡莉娟，等.冠狀動脈旁路移植術后高血糖臨床分析［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2008，7（2）：116-119.

［8］Jessen ME.Glucose control during cardiac surgery：How sweet it is［J］.Thorac Cardiovasc Surg，2003，125（5）：985-987.

［9］Kadoi Y，Saito S，Fujita N，et al.Risk factors for cognitive dysfunction after coronary artery bypass graft surgery in patients with type 2 diabetes［J］.Thorac Cardiovasc Surg，2005，129（3）：576-583.

［10］劉嵐，趙強，王春生，等.糖尿病對冠狀動脈旁路移植術患者術后療效的影響［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2005，12（6）：386-389.

［11］李雅瓊，徐東，尚學斌，等.體外循環(huán)心臟手術患者圍術期血糖及乳酸變化［J］.首都醫(yī)科大學學報，2015，36（1）：137-140.

［12］熊霞霞，王道莊，鄧碩曾.心臟外科手術圍術期高血糖的不良影響和治療［J］.四川醫(yī)學，2014，35（1）：176-178.

［13］譚今，白連松，張仁宇，等.體外循環(huán)術后血糖與預后［J］.重慶醫(yī)科大學學報，2009，34（10）：1418-1420.

［14］殷嘉晟，姜雷，胡必杰，等.心臟手術圍術期嚴格控制血糖對預防手術部位感染的薈萃分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（12）：2539-2542.

［15］Furnary AP，Gao G，Grunkemeier GL，et al.Continuous insulin infusion reduces mortality in patients with diabetes undergoing coronary artery by-pass grafting［J］.Thorac Cardiovasc Surg，2003，125（5）：1007-1021.

［16］Finfer S，Chittock DR，Su SY，et al.Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients［J］.The New England journal of medicine，2009，360（13）：1283-1297.

［17］盧家凱，卿恩明.心臟手術中高血糖的不良影響與控制方法［J］.心肺血管病雜志，2009，28（6）：431-433.

［18］宋保華，蔣平君，王志紅.心臟手術患者圍手術期嚴格控制血糖與常規(guī)控制血糖比較療效的Meta分析［J］.中國循證醫(yī)學雜志，2012，12（10）：1229-1234.

（收稿：2015-10-11 修回：2015-12-11）

浙江綠城心血管病醫(yī)院重癥監(jiān)護室（杭州 310012）

梁恒，E-mail：liangheng781204@sina.cn