經肋弓下小切口入路清除上腰椎結核病灶臨床觀察

賴 震 石仕元 費 駿 魏 威 韓貴和 胡勝平

經肋弓下小切口入路清除上腰椎結核病灶臨床觀察

賴 震 石仕元 費 駿 魏 威 韓貴和 胡勝平

上腰椎結核；外科手術；經肋弓下小切口入路

脊柱結核是常見的肺外結核，腰椎結核在脊柱結核中發病率最高。許多保守治療無效的病例都需要進行手術干預，外科手術治療的目的在于清除病變壞死組織，預防癱瘓和后凸畸形的加重；同時提高藥物治療效果，縮短抗結核藥物使用時間，有助患者早期下床及正常生活的恢復[1]。前路病灶清除植骨融合術是上腰椎結核常用的手術方式，是能夠顯露病椎進行病灶清除且并發癥最少的理想手術，但其入路仍存在爭議[2]。在臨床中常用的手術入路是經第11肋骨切除入路（eleventhrib resection incision，ERRI），術后容易出現較高的腹部并發癥。如何降低手術本身對患者的損傷，依然是目前研究的方向。基于這個理念，我們對腰椎結核前路改良為小切口術式，采用經肋弓下小切口入路（minimally invasive subcostal incision，MISI）進行上腰椎結核病灶清除手術，取得滿意療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年11月—2013年11月，我院手術治療上腰椎結核患者39例，分為MISI組、ERRI組，手術均由同一組術者實施。術前均行CT和MRI檢查，顯示病灶有明顯的死骨和膿腫。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入標準[3]（1）符合上腰椎結核診斷標準者。（2）符合脊柱結核手術指征：已出現脊髓受壓癥者；非手術療法無顯著效者：骨質破壞明顯、有寒性膿腫，或伴有死骨存在及竇道形成，或病灶雖小，長期藥物治療病灶無縮小者；其它：伴有椎節不穩及血沉偏高者，需行患椎融合術，后凸畸形明顯、影響外觀及功能者。（3）年齡在18～80周歲。（4）入院簽署治療知情同意書，愿意配合手術治療者。

1.3 排除標準 （1）腰椎結核累及超過3個節段、2個椎間隙，病變累及后柱，小切口暴露困難者。（2）脊柱結核手術禁忌證[3]：危重病例：患有嚴重器質性疾病或相關并發癥，難以忍受麻醉及手術患者；活動期：伴有肺部等部位活動性肺結核病灶未能被控制者。（3）結核耐藥、抗結核治療有效性不能明確者。（4）術前有腹部手術史者。（5）有精神疾病，不能配合手術治療者。

1.4 研究病例的終止 臨床實驗方案在實施過程中發生嚴重偏差（如：腫瘤誤診），需改用其它治療手段或手術治療方案。

2 治療方法

2.1 術前準備 患者術前規范抗結核化療和全身支持治療，化療方案為：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。除了常規術前準備外，還應達到全身基本條件準備：術前應用抗結核藥物至少3周以上、患者結核中毒癥狀和全身情況明顯改善、紅細胞沉降率＜60mm/h、C反應蛋白＜30mg/L。營養低下者，應糾正營養不良狀態，糾正貧血和低蛋白血癥等，使患者血紅蛋白不低于100g/L，白蛋白不低于30g/L。

表1 兩組患者術前資料比較

2.2 手術方法 患者均采用氣管插管全身麻醉，先行后路椎弓根螺釘固定，患者俯臥位，常規消毒鋪巾，以病變椎體為中心作縱向切口，取后正中切口進入，根據術前CT確定病變椎體破壞程度，當病椎一側椎弓根無明顯破壞，則該病椎進行單枚椎弓根螺釘固定，螺釘植于病椎偏上或偏下的位置，然后在病灶相鄰的上下正常椎體安置椎弓根螺釘，置管引流、關閉切口。然后變更為右半側臥位，重新消毒鋪巾，MISI組采用改良肋弓下橫形小切口入路，根據病變椎體部位，在左側肋弓下1～3cm作長約5～8cm橫形切口，切開皮膚，皮下組織，順腹外、腹內斜肌肌間隙分離，肋弓下1cm處離斷腹橫肌，用紗布球在后腹膜和腰大肌膿腫壁前側之間進行分離，顯露病灶。ERRI組采用經第11肋骨切除入路，沿第11肋床的下緣，向后完全切開肋床，切除第11肋骨。將胸膜自膈肌與胸壁向上推開，于椎體前外側切開膈肌腳，再切斷第11、12肋間的肋間肌，將腰方肌向內拉開，即可同時顯露腰椎病灶與腰大肌膿腫。術中充分暴露病灶后，清除病椎周圍的壞死組織、干酪樣物質、椎體中的死骨和壞死椎間盤。術前有脊髓損害者，行椎管前方徹底減壓，并清除侵入椎管前方的干酪樣壞死組織、炎性肉芽組織、游離死骨及病灶周邊硬化骨。生理鹽水反復沖洗，切除病灶上、下椎間盤及相鄰椎體終板直至終板下松質骨，根據骨缺損情況取包含三面骨皮質的自體髂骨塊植骨，病灶注入異煙肼及鏈霉素，置管引流，分層縫合切口。手術標本送病理學診斷并進行結核桿菌培養和藥敏試驗。

術后病灶置負壓引流管2～3天預防殘腔積液，術后常規使用抗生素3～7天，術后繼續應用原抗結核藥物，術后CT檢查確定植骨塊愈合后，帶支具下床活動。定期（1個月1次）復查血沉及肝功能、C反應蛋白，術后1周進行X線攝片，術后3、6和12個月進行CT檢查，抗結核治療為18個月。

觀察項目：（1）手術情況：術中由專人測量腹部切口長度，記錄從前路皮膚切口劃刀至病灶清除植骨融合術后皮膚縫合完畢的時間；由巡回護士統計術中前路手術出血量（負壓吸引血量為：吸引器中液體量-（術中沖洗液體量+脊柱結核膿腫吸出量）；紗布所含血量為：根據正常人血液比重[4]（1.050～1.060），精確稱量紗布中血液重量（浸濕紗布總重量-單位紗布重量×總紗布數量），最終換算得出紗布所含血量體積），單純統計腹部切口引流瓶引流量。（2）臨床療效：術后腹部VAS疼痛評分；術后1周、2周、1個月、2個月復查血常規、肝腎功能、紅細胞沉降率等結核感染指標，末次隨訪評定神經損傷恢復情況。（3）影像學檢查：術后1周進行X線攝片，術后3、6和12個月進行CT檢查，觀察內固定位置、病灶愈合及植骨融合情況。CT檢查椎間有連續骨小梁通過為植骨已融合[5]。

統計學方法：應用SPSS16.0統計軟件，圍手術期出血、術后引流量、切口長度、手術時間、術后首次肛門排氣時間等計量資料以均數±標準差（±s） 表示，組間比較采用t檢驗；術后胃腸道功能恢復人數及切口延遲愈合、竇道形成人數，采用χ2檢驗進行組間比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

3 治療結果

3.1 兩組手術情況比較 MISI組切口長度、手術時間、出血量均明顯低于ERRI組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

3.2 兩組患者術后VAS疼痛評分比較 兩組術后腹部VAS疼痛評分比較，MISI組優于ERRI組（P＜0.05），見表3。

3.3 兩組術后結核中毒癥狀比較 39例患者獲得12～48個月（平均28個月）隨訪，所有患者切口均一期愈合，無深部感染及竇道形成，39例患者術后結核中毒癥狀逐漸減輕。兩組術后血沉、C反應蛋白比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表2 兩組患者術中切口長度、手術時間、出血量比較（±s）

表2 兩組患者術中切口長度、手術時間、出血量比較（±s）

注：MISI：經肋弓下小切口入路；ERRI：經第11肋骨切除入路

組別MISI組ERRI組t值P值例數19 20切口長度（cm）5.2±0.3 14.7±1.3 31.56 0.000手術時間（min）80.2±7.3 84.7±5.3 0.75 0.008出血量（mL）30.6±4.3 50.6±7.6 10.17 0.000

表3 兩組患者術后腹部VAS疼痛評分比較（分±s）

表3 兩組患者術后腹部VAS疼痛評分比較（分±s）

注：MISI：經肋弓下小切口入路；ERRI：經第11肋骨切除入路

3.4 兩組術后植骨融合和脊髓功能恢復情況比較所有患者隨訪中未出現植骨塊脫出、吸收，無內固定器械松動、斷裂等手術并發癥。MISI組植骨骨性融合平均時間為（4.7±0.28）個月（3～6個月），ERRI組（4.7± 0.51）個月（3～6個月），兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后12個月CT檢查示，病灶椎體均無死骨及膿腫形成，植骨塊融合良好。

4 討論

4.1 上腰椎結核的特點 上腰椎（L1～3）結核是脊柱結核常見的類型，該節段脊柱由運動度較小的胸段移行為運動幅度較大的腰段，容易出現應力集中，從而導致病理性骨折發生。胸腰段脊柱頭端胸椎椎體有肋骨和胸骨形成一個密閉空腔，具有相對的穩定性，活動度較差；而尾端腰椎椎體活動度大，承受脊柱由上向下傳遞的應力，在椎體發生病變時此處容易出現結構破壞。脊椎椎管內的脊髓結構在L1～2水平即終止，椎管內有較多的神經根結構，因此，此段脊柱結核臨床上可出現各種功能損傷的表現，甚至出現脊髓截癱表現。手術治療上腰段脊柱結核較非手術治療更具優勢，對腰椎椎體結核導致的嚴重椎體骨質破壞，徹底清除病灶、矯正后凸畸形、重建脊柱穩定性至關重要。前路病灶清除可以徹底去除病變組織，解除脊髓壓迫；椎體間植骨可以恢復前中柱高度，矯正后凸畸形；后路椎弓根內固定可以使病變節段即刻獲得穩定[6]。因此，前路植骨融合內固定滿足了脊柱的生物力學要求，可提高植骨融合率及降低復發率[7]。

表4 兩組患者術后血沉及C反應蛋白比較（±s）

表4 兩組患者術后血沉及C反應蛋白比較（±s）

注：MISI：經肋弓下小切口入路；ERRI：經第11肋骨切除入路

組別MISI組ERRI組t值P值例數19 20血沉（mm/h） C反應蛋白（mg/L）術后1周78.7±0.6 79.3±0.5 1.71 0.071術后2周29.1±0.4 28.5±0.7 1.48 0.090術后1個月9.9±0.7 10.3±0.6 1.75 0.051術后1周70.8±0.6 71.2±0.7 1.52 0.148術后2周15.6±0.8 16.1±0.6 1.95 0.101術后1個月3.1±0.5 2.8±0.6 1.74 0.083

4.2 經肋弓下小切口的可行性 上腰椎結核手術治療的難點在于傳統經第11肋骨切除入路進行清除病灶后，手術創傷大，嚴重影響了腹腔臟器功能和術后恢復。傳統的經第11肋骨切除入路行上腰椎結核病灶清除手術，經切除第11肋骨，暴露直接，有效操作空間增大，顯露距離縮短，從而使術野暴露較為優越，但大切口損傷大，患者術后出現腹部并發癥多，恢復慢。隨著對上腰椎前部解剖結構的更清晰認識和外科器械的改進，技術的發展，追求對手術切口進行改進以更小的切口進行手術，以期降低術后的并發癥。常規肋緣下切口常用于肝腎手術，但切口向側面伸展小，手術操作難度大不利于進行脊柱手術。改良切口在左側肋弓下1～3cm作長約5～8cm橫形切口，切口可以進行適度伸展，應用移動視窗暴露好，可以滿足上腰椎前路手術需要。MISI入路與傳統的ERRI入路相比，具有創傷少、腹部并發癥少、恢復快的優點。手術小切口的概念及長度選擇尚無統一標準，對肥胖患者顯露尚不太滿意，切口選擇應根據患者身體狀況和術者技術條件來進行“個體化”選擇[8]。術前通過全面的病史采集及腰椎MR、CT檢查，作出準確診斷，了解椎體破壞及膿腫的部位、大小、范圍等情況，包括患者胖瘦，估計手術難度，對制定手術方案，切口大小及手術方式選擇是必要的。平穩的麻醉、良好的肌肉松弛、術者及助手具備豐富的腰椎前路手術經驗，是完成手術的關鍵。采用MISI入路可以獲得滿意的手術野顯露，一般無需使用特殊的器械進行牽拉切口，如果患者腹部肥胖，可適當延長切口，該入路不完全切斷腹直肌，創傷小；有患者術后恢復快、手術并發癥少、易被患者接受等優點。通過臨床觀察，我們認為MISI入路可以滿足大部分上腰椎結核手術的要求。

4.3 經肋弓下小切口使用的局限性 我們也發現MISI入路由于切口小，往往術中會存在手術野顯露不滿意，有時需經常調無影燈角度，有時需用特殊器械輔助，術中出現副損傷的機會仍較多。雖然經肋弓下小切口進行上腰椎結核病灶清除手術具有一定的優越性，但對上腹部有手術病史的患者應慎用，對于嚴重腸粘連的患者應禁用，以免出現切口組織難分辨加重腹部臟器損傷的風險。另外，椎旁或腰大肌有較大膿腫的患者，術中進行病灶清除時可能會因切口限制影響膿腫的徹底清除，不提倡使用小切口。本切口只適用于上腰椎結核（L1～3）椎體結核，超出該范圍的病變因受人體解剖結核的限制而無法應用。

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（收稿：2015-11-10 修回：2015-11-30）

浙江省醫藥衛生科技計劃項目（No.2014KYB207）

杭州市紅十字會醫院骨科（杭州 310003）

賴震，E-mail：laizhen76@163.com