節(jié)段硬化在IgA腎病中的意義

王向晶李 潔俞東容

節(jié)段硬化在IgA腎病中的意義

王向晶1李 潔1俞東容2

IgA腎病；節(jié)段硬化；臨床意義

腎小球節(jié)段硬化是IgA腎病（IgA nephropathy）的常見病變，以往缺乏對IgA腎病節(jié)段硬化的相關研究，自從牛津分類問世以后，出現很多對IgA腎病牛津分類臨床和病理的研究。近年研究發(fā)現節(jié)段硬化對判斷IgA腎病預后具有重要價值，本文就IgA腎病中腎小球節(jié)段硬化的研究進展進行綜述。

1 IgA腎病節(jié)段硬化

IgA腎病（IgA nephropathy）指腎小球系膜區(qū)以IgA和補體C3沉積為主的原發(fā)性腎小球疾病，是一種依據免疫病理診斷的腎小球疾病。而節(jié)段硬化是IgA腎病常見的病理變化,根據牛津分型的定義，節(jié)段硬化是指腎小球＜50%的毛細血管袢腔閉塞，伴或不伴透明變性或泡沫細胞[1]。

2 節(jié)段硬化在IgA腎病中的發(fā)生率

節(jié)段硬化是IgA腎病常見的病理變化，發(fā)生率高，國內外各項研究對其發(fā)生率的統(tǒng)計值有一定差異。國內一項研究根據IgA腎病牛津分類對205例患者的病理資料進行分析[2]，其中節(jié)段硬化有157例，占總例數的76.6%。這與Shi等[3]在中國所進行的研究得出的發(fā)生率相似，這項納入410例患者的單中心研究發(fā)現節(jié)段性腎小球硬化占IgA腎病患者的75%。而Zeng等[4]一項對于中國1026名IgA腎病患者的研究發(fā)現其中68%存在節(jié)段硬化。同時，兒童IgA腎病患者腎病理也存在一定比例的節(jié)段硬化，Le 等[5]對中國7所腎臟病中心218例兒童IgA腎病患者的研究發(fā)現有136例節(jié)段性硬化/粘連病變，占總例數的62%。此外，Alamartine等[6]對183名已確診原發(fā)性IgA腎病的法國患者進行回顧性研究發(fā)現，節(jié)段性腎小球硬化占54%。可見節(jié)段硬化是IgA腎病常見的組織特征，約有50%～75%IgA腎病可以出現節(jié)段硬化。而數據的差異可能和人種、地區(qū)、年齡和選擇腎活檢的標準有一定關系。

3 IgA腎病節(jié)段硬化與臨床表現的相關性

節(jié)段硬化與臨床表現密切相關，資料顯示IgA腎病節(jié)段硬化病變與血肌酐、蛋白尿、血尿酸、血壓等具有相關性。

3.1 節(jié)段硬化與血肌酐和腎小球濾過率的相關性血肌酐和腎小球濾過率是臨床上用于評判腎功能的常用指標，多數資料顯示腎活檢時腎功能水平與IgA腎病節(jié)段硬化密切相關。國內陳洪宇等[7]對182例表現為局灶節(jié)段性腎小球硬化的IgA腎病患者進行研究，得出節(jié)段硬化與血肌酐（r=0.816，P＜0.05）有相關性。馬也娉等[8]對192例IgA腎病患者臨床表現的研究發(fā)現血肌酐與節(jié)段硬化/粘連有關。從中不難看出血肌酐是IgA腎病節(jié)段硬化的重要參考指標。同時Zeng等[4]的研究發(fā)現節(jié)段硬化與eGFR的下降相關（P＜0.03），張慧娟等[9]的研究發(fā)現節(jié)段硬化與腎小球濾過率無明顯相關（P＞0.05）。所以還不能確定節(jié)段硬化與腎小球濾過率是否相關，需要進一步跟蹤相關研究報告。

3.2 節(jié)段硬化與蛋白尿的相關性 蛋白尿是IgA腎病的重要線索，多數研究顯示蛋白尿水平也與節(jié)段硬化相關聯。Zeng等[4]對中國1026名IgA腎病患者的研究發(fā)現節(jié)段硬化和蛋白尿強烈相關（P＜0.03）。曾玉純[10]的研究發(fā)現節(jié)段硬化組的24小時尿蛋白定量要高于無節(jié)段硬化組，且差異明顯（P＜0.05）。Kang 等[11]回顧性研究了從2000年1月到2006年12月韓國首爾圣瑪麗醫(yī)院的腎臟病理檔案，發(fā)現腎活檢節(jié)段性腎小球硬化的患者蛋白尿顯著高于無節(jié)段性腎小球硬化的患者（P=0.009）。

3.3 節(jié)段硬化與高血壓的相關性 高血壓是成年IgA腎病患者的常見臨床表現，部分資料顯示節(jié)段硬化與血壓有一定的相關性。國內的一項研究[7]發(fā)現節(jié)段硬化與收縮壓（r=0.275，P＜0.001）、舒張壓（r= 0.198，P＜0.01）強烈相關。同時馬也娉等[8]對192例IgA腎病患者的研究發(fā)現血壓與節(jié)段硬化/粘連有關。也有周宏偉等[2]對157例IgA腎病節(jié)段硬化的研究表明血壓與節(jié)段硬化不相關，所以血壓與節(jié)段硬化的相關性有待于進一步驗證。

3.4 節(jié)段硬化與血尿酸的相關性 血尿酸增高常見于各類急性或慢性腎炎，是分析IgA腎病不可或缺的的指標。曾玉純[10]對107例IgA腎病患者的研究發(fā)現血尿酸在節(jié)段硬化組的值明顯高于無節(jié)段硬化組，表明血尿酸與節(jié)段硬化相關（P＜0.05）。而陳洪宇等[7]的研究發(fā)現腎小球節(jié)段性硬化損傷程度與血尿酸水平有關（r=0.254，P＜0.01）。

3.5 節(jié)段硬化與尿足細胞的相關性 近年來，尿足細胞數被作為用于檢測IgA腎病病情輕重的無創(chuàng)性指標。Asao等[12]研究發(fā)現IgA腎病節(jié)段硬化患者的尿足細胞數明顯高于無節(jié)段硬化患者（P＜0.01）。國內程勁[13]的一項研究顯示尿足細胞陽性的IgA腎病患者腎小球硬化程度較尿足細胞陰性的IgAN患者嚴重（P＜0.05）。在病理狀態(tài)下,足細胞受損是局灶節(jié)段腎小球硬化形成的始動環(huán)節(jié)，所以足細胞很可能與IgA腎病節(jié)段硬化的發(fā)生機制有關。

腎小球節(jié)段硬化是影響IgA腎病患者腎功能的重要病理損傷，與蛋白尿、高血壓及血尿酸升高等臨床表現都密切相關。

4 節(jié)段硬化對IgA腎病預后的影響

腎活檢的病理改變不僅與臨床表現相關，還能反映腎臟病的預后。既往認為IgA腎病是一種良性疾病，但是近年研究發(fā)現約20%～30%的患者在患病10～20年之后即可進展為終末期腎病（ESRD）[14]，預后差。大量研究表明，IgA腎病預后不良的相關因素有性別、年齡、血壓增高、蛋白尿程度、肌酐水平、腎小球硬化和腎小管間質損傷等，其中腎小球節(jié)段硬化作為預測疾病腎功能惡化的獨立危險因素并越來越受到重視。一項來自13個歐洲國家1147例IgA腎病患者的研究[15]發(fā)現，節(jié)段性腎小球硬化能夠反映IgA腎病的預后。另一項對1982—2010年日本九州大學醫(yī)院698例IgA腎病患者進行回顧性隨訪[16]表明節(jié)段性硬化為導致終末期腎病的獨立危險因素之一。Katafuchi等[17]在對702例日本患者的研究中發(fā)現，在一個多變量模型中，節(jié)段硬化與進展為ESRF事件顯著相關。El Karoui等[18]的另一項研究則詳細分析節(jié)段硬化與預后的關系，結果顯示病理組織節(jié)段硬化的患者存在腎功能下降。Shi等[3]對410名IgA腎病患者根據牛津分類得到的病理參數和腎功能結果的相關性進行了分析。分析發(fā)現，節(jié)段硬化顯著與終末期腎病相關。多因素Cox回歸分析顯示，節(jié)段硬化的IgA腎病患者較無節(jié)段硬化患者（HR 5.22；95豫CI 1.14耀23.94；P=0.03）處于ESRD高風險。Alamar原tine等[6]對183名已確診原發(fā)性IgA腎病的法國患者回顧性研究發(fā)現，單因素分析中，腎小球節(jié)段性硬化是肌酐翻倍或終末期腎病的重要影響因素（P= 0.003）。也有研究顯示，節(jié)段硬化對IgA腎病的預測價值仍存在爭議。Lee等[19]對韓國69例IgA腎病患者研究和Grcevska等對40名成年IgA腎病患者的結果顯示節(jié)段硬化與IgA腎病預后無明顯相關性。

5 小結

目前，IgA腎病是腎活檢最常見的原發(fā)性腎小球腎炎，是慢性腎衰竭的主要病因。而綜合以上來自世界各地的相關研究，節(jié)段硬化又是IgA腎病最常見的病理類型，發(fā)生率約占IgA腎病的50%~75豫，是導致終末期腎病的危險因素。節(jié)段硬化作為一個處于急性及慢性病理損傷之間的特殊指標和影響IgA腎病患者腎功能的重要病理損傷，大多數研究提示節(jié)段硬化與IgA腎病預后差相關，同時與蛋白尿、血壓及血尿酸升高等臨床表現相關。節(jié)段硬化對指導IgA腎病臨床治療及評估疾病進展具有重要意義，相信隨著對節(jié)段硬化的相關研究不斷深入，其在臨床上將發(fā)揮更重要的作用。

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（收稿：2015-05-10 修回：2015-08-03）

槐耳清膏抑制小鼠模型人胃癌MKN-45細胞生長和轉移的實驗研究

圖1 解剖腘窩淋巴結

圖2病理結果

負壓封閉引流術在手部高壓油漆注射傷治療中的應用體會

圖1 男性患者，38歲，油漆傷

HBME-1、Galectin-3及34茁E12對甲狀腺微小乳頭狀癌的鑒別診斷價值

圖1PTC病灶（左下角）可見HBME-1強陽性表達，即腫瘤細胞膜深褐色著色，并伴有細胞質少許著色，癌旁正常組織（右上角）未見著色

圖2 PTC病灶（左下角）可見Galectin-3強陽性表達，即腫瘤細胞質呈棕黃色著色，癌旁正常組織（右上角）僅見淺淡的少許著色。

圖3 PTC病灶（左下角）可見34βE12強陽性表達，即腫瘤細胞膜及細胞質均呈棕褐色著色，癌旁正常組織（右上角）未見著色。

圖4 HBME-1、Galectin-3及34βE12診斷PTMC的ROC曲線

Becker痣綜合征1例

圖1皮膚外觀

左側胸部包括整個乳房，片狀的非浸潤性淡褐色斑，邊界清楚，形狀欠規(guī)則，與對側比較可見少量的毳毛，顏色偏黑。左側乳房相對于右側明顯發(fā)育不全。

圖2 組織病理

表皮輕度乳頭瘤樣生長，基底層色素增加，真皮淺層細血管周圍小片狀淋巴細胞浸潤，彈力纖維染色，真皮下部彈力纖維減少。

以腸梗阻為首發(fā)表現的胃癌術后腸道轉移1例

圖1 腸鏡示直腸潰瘍水腫性改變（A），病理示直腸黏膜中度慢性活動性炎伴糜爛（B）

圖2 超聲腸鏡示等高回聲增厚約6mm

圖3 小腸CT示直腸腸壁明顯增厚（A），降結腸腸壁無異常（B）

圖4 腸鏡示降結腸梗阻（A），病理示降結腸少量腺癌組織（B）

圖5 小腸CT示直腸腸壁增厚較前好轉（A），降結腸腸壁增厚（B）

圖6 胃鏡示殘胃吻合口結節(jié)樣改變，病理慢性活動性炎

1浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院（杭州 310053）；2浙江中醫(yī)藥大學附屬廣興醫(yī)院腎病科（杭州 310007）

俞東容，Tel：13738039816