丁苯酞治療超高齡急性腦梗死的有效性及安全性評價

徐 浩 許杭雨 孫 斌 梁海燕

丁苯酞治療超高齡急性腦梗死的有效性及安全性評價

徐 浩 許杭雨 孫 斌 梁海燕

急性腦梗死；超高齡；丁苯酞

年齡是腦梗死無法干預的危險因素，年齡越大，腦梗死的發病率越高。隨著我國老年人群比例的上升，臨床上80歲以上的超高齡患者日益增多。由于該人群常合并有心肺等重要臟器慢性疾病，對于治療藥物的副作用敏感，我國急性缺血性卒中治療指南[1]將超高齡人群（＞80歲）列為急性期腦梗死rtPA溶栓治療的禁忌證。筆者對60例應用丁苯酞軟膠囊治療的超高齡急性腦梗死患者進行分析，以期為此類患者的早期干預做出一些有益的嘗試，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年1月—2012年12月我院診治首次發生的超高齡急性腦梗死患者120例，均符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的“缺血性腦卒中診斷標準”[2]。隨機分成治療組60例，男18例，女42例，年齡81～92歲，平均（84．3±2．3）歲；對照組60例，男20例，女40例，年齡82～89歲，平均（85．1±1．7）歲。起病至開始治療時間治療組（10．8± 2．3）h，對照組（11．3±3．0）h。所有患者經顱腦CT或MR檢查明確為急性腦梗死，其中基底節區梗死65例（治療組33例，對照組32例），大腦皮層梗死15例（治療組6例，對照組9例），腦干梗死23例（治療組13例，對照組10例），小腦梗死17例（治療組8例，對照組9例）。兩組患者性別、年齡、病程、病灶部位均有可比性（P＞0．05）。

1.2 入選標準 符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的“缺血性腦卒中診斷標準”[2]，均經影像學檢查確診。年齡80周歲或以上，起病時間3～48h，無溶栓治療機會。排除嚴重腸胃疾病可能影響藥物吸收者；對芹菜類食物過敏者；有嚴重的肝腎功能或心肺功能障礙者；既往有腦部器質性疾病導致神經功能障礙者。

2 治療方法

兩組均予常規治療，根據“缺血性腦血管病診治指南”[1]制定的急性腦梗死的治療方案：非心源性腦梗死患者給予抗血小板聚集（阿司匹林片0．3g，口服，1天1次）、他汀類（瑞舒伐他汀鈣片10mg，口服，1天1次）、腦保護劑（胞二磷膽膠囊200mg，口服，1 天3次）、活血化瘀類中成藥（丹參針20mL，靜脈滴注，1天1次）等；心源性腦栓塞患者以抗凝藥物替代抗血小板聚集藥物，予低分子肝素鈣針4100U，皮下注射，12h 1次。其余藥物同上。同時根據病情需要給予降壓、降糖治療。治療組在常規治療基礎上加用丁苯酞軟膠囊200mg，口服，1天3次。兩組吞咽困難者予留置鼻飼后給藥，療程均為14天。

觀察指標：兩組于治療前和治療后第48h及14天進行美國國立衛生院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評分，治療后48h分值增加≥2分判定為進展性腦梗死，并統計人次。治療前和治療后第14天進行日常生活活動能力Barthel指數（barthel index，BI）評分。所有患者均于入院24h內及14天時進行血、尿常規，肝、腎功能及電解質、空腹血糖等檢查。觀察住院期間腦血管病事件發生率，包括短暫性腦缺血發作（TIA），腦梗死復發，出血性腦梗死等；不良反應情況。

統計學方法：應用SPSS18．0統計軟件進行分析處理，計量資料數據以（±s） 表示,經方差齊性檢測后組間均數比較采用t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0．05表示差異有統計學意義。

3 治療結果

3.1 兩組治療后神經功能評分比較 兩組治療前NIHSS評分和BI評分比較差異均無統計學意義（均P＞0．05），治療后第14天NIHSS評分和BI評分均較治療前有顯著改善（均P＜0．01）。治療組治療前后NIHSS和BI評分改善均優于對照組，差異有統計學意義（P均＜0．01）。見表1～2。注：與治療前比較，*P＜0．01；與對照組比較，△P＜0．01。NIHSS：美國國立衛生院卒中量表。

表1 兩組患者治療前后NIHSS評分比較（分，±s）

表1 兩組患者治療前后NIHSS評分比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前后BI評分比較（分±s）

表2 兩組患者治療前后BI評分比較（分±s）

注：與治療前比較，*P＜0．01；與對照組比較，△P＜0．01；BI：日常生活活動能力指數。

組別治療組對照組例數60 60治療前42．75±19．32 42．83±17．10治療14天58．75±16．35*△53．08±19．02*

3.2 兩組48h內進展性腦梗死發生率 入院48h時經NIHSS測定，治療組發生進展型腦梗死8例（13．33%），對照組17例（28．33%）；兩組比較差異有統計學意義（P＜0．05）。

3.3 腦血管病事件 住院期間治療組發生TIA、腦梗死復發、出血性腦梗死分別為4例、5例、4例，其中2例TIA進展為腦梗死復發，復合不良事件發生數11例，發生率18．33%（11/60）;對照組分別為6例、8例、5例，其中3例TIA進展為腦梗死復發，復合不良事件發生數16例，發生率26．67%（16/60）。兩組腦血管復合事件發生率比較差異無統計學意義（P＞0．05）。

3.4 不良反應 兩組患者無明顯不良反應。

4 討 論

急性腦梗死早期神經功能損傷是多種因素共同作用的結果，其病理生理機制復雜，包括鈣超載、自由基生成過多、血腦屏障通透性異常、內環境失衡、興奮性氨基酸作用、白細胞及炎性因子介導、能量代謝障礙等諸多因素。近年獲得循證醫學認可的治療藥物只有超急性期溶栓治療和抗血小板聚集治療等有限的幾種，但由于溶栓時間窗和年齡的限制，絕大部分老年患者可采取的治療措施極為有限。

丁苯酞是對線粒體具有保護作用的缺血性腦卒中治療藥物，大規模的臨床試驗表明丁苯酞對缺血性卒中具有較強的治療作用[3]。其作用機制涉及腦缺血病理的多個環節：增加缺血區腦血流量和重構缺血區微循環，保護線粒體功能，抗自由基，改善全腦缺血后的能量代謝，抑制細胞內鈣超載，抗缺血后炎癥，抑制細胞凋亡等[4－5]。最新研究發現，丁苯酞可通過誘導HSP10高表達來減少遲發性神經元死亡，從而起到腦保護作用[6]。

進展型腦梗死常與全身或局部因素所致的腦灌注減少、側支循環代償不良、血栓向近心端擴展有關，是老年患者急性期內病情惡化和致殘、致死的重要原因。國外臨床試驗表明急性期進展型腦梗死的發生率高達20%～40%[7]，與本研究對照組的發生率一致。而治療組加用丁苯酞后，進展型梗死發生率明顯低于對照組，治療后14天NIHSS和BI評分改善均優于對照組，說明老年人群腦梗死急性期應用丁苯酞對促進神經功能恢復、提高日常生活能力作用顯著。這可能與丁苯酞在腦動脈閉塞后早期促使側支循環開通改善微循環，阻斷病理生理過程，并通過多種途徑改善神經功能缺損有關。

本組結果顯示，在規范抗栓治療的基礎上，加用丁苯酞治療急性期超高齡腦梗死，可有效減少患者神經功能缺損，不增加腦血管事件和不良反應，臨床應用安全，療效肯定，但中長期療效尚待進一步觀察。

［1］中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組．中國急性缺血性腦卒中診治指南［J］．中華神經科雜志，2010，44（06）：146－153．

［2］全國腦血管病會議.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：379，381－382．

［3］王德任，劉鳴，吳波，等.丁苯酞治療急性缺血性卒中隨機對照試驗的系統評價［J］．中國循證醫學雜志，2010，10（2）：189－195．

［4］沃靜波.丁苯酞軟膠囊聯合復方丹參注射液治療急性缺血性腦卒中臨床療效分析［J］．海峽藥學，2013，25（4）：133－135．

［5］奚繼明，張江濤，杜海松，等.丁苯酞聯合依達拉奉治療急性腦梗死臨床觀察［J］．中國醫藥導報，2011，8（11）：73－75．

［6］范衛兵，胡治平，范松青，等.丁苯酞對大鼠腦缺血再灌注損傷后HSP10表達的影響［J］．卒中與神經疾病，2013，20（1）：12－15．

［7］Ross OA，Worrall BB，Meschia JF.Advancing stroke therapeutics through genetic understanding［J］．Curr Drug Targets，2007，8（7）：850－859．

（收稿：2015－06－30 修回：2015－08－31）

浙江省臺州市立醫院神經內一科（臺州 318000）

徐浩，Tel：13968418020；E－mail：xuhao9412@163．com，