經皮內鏡下胃/空腸造口置管術用于重癥急性胰腺炎臨床觀察

王玉萍 杜愛卿 鄭衛娟

經皮內鏡下胃/空腸造口置管術用于重癥急性胰腺炎臨床觀察

王玉萍 杜愛卿 鄭衛娟

重癥急性胰腺炎；經皮內鏡下胃/空腸造口置管術；營養支持；安全性

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是急性胰腺炎的特殊類型，病情險惡、并發癥多、死亡率高[1]。發病期間機體處于高能量消耗以及高分解代謝的負氮平衡狀態,治療過程中應進行相關的營養支持治療。常見營養支持包括全胃腸外營養（total parenteral nutrition，TPN） 和腸內營養（enteral nutrition，EN）。目前多數研究表明EN可有效刺激胃腸蠕動，維護腸道屏障功能，促進腸功能的恢復，并且在一定情況下降低腸外營養的并發癥發生率，其更符合人體生理代謝過程[2]。常規的腸內營養需要徒手或借助胃鏡放置營養管，患者痛苦感強烈，不良反應較為明顯,且失敗率高。經皮內鏡下胃/空腸造口置管術（PEG/J）可較好解決以上問題。本研究觀察經皮內鏡下胃/空腸造口置管術在重癥急性胰腺炎腸內營養支持中的應用，觀察其效果與安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2013年5月—2015年4月收治的SAP患者60例，采用隨機數字表分為治療組和對照組，各30例。兩組患者年齡、性別、Ranson評分、APACHEⅡ評分、SOFA評分等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性，見表1。

1.2 納入標準 所有病例均符合2007年中華醫學會外科學分會胰腺外科學組《重癥急性胰腺炎診治指南》[3]SAP診斷標準，APACHEⅡ評分均≥8分。排除：對腸內營養液過敏者、合并腎功能障礙者、妊娠或者哺乳期患者。

表1 兩組患者一般資料（分，±s）

表1 兩組患者一般資料（分，±s）

2 治療方法

兩組患者根據《重癥急性胰腺炎診治指南》進行相關基礎治療，主要包括應用胰酶抑制劑、預防性應用抗生素、糾正水電解質紊亂及對癥支持治療等。

治療組：入組12h進行經皮內鏡下胃/空腸造口置管術，術前給予禁食、鎮靜和止痛。PEG管位置選擇為胃腔部位，以皮內鏡及異物鉗作為輔助設備。置管成功后營養泵持續輸注腸內營養液。營養液由本院專業營養師進行調配，含非蛋白熱卡（20±2）kcal/ （kg·d），氨基酸1．5g/kg。

對照組：入組后12h開始采用胃鏡或者徒手插入鼻空腸營養管。置管成功后，腸內營養輸注泵持續輸注腸內營養液。營養液調配及含量同上。

表2 兩組患者治療前后AMC、ALB、Hb、血淀粉酶比較（±s）

表2 兩組患者治療前后AMC、ALB、Hb、血淀粉酶比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0．05，**P＜0．01。AMC：上臂肌圍；ALB：血清白蛋白；Hb：血紅蛋白；AMS：血淀粉酶

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觀察指標：兩組均于營養支持前和營養支持14天后測上臂肌圍（AMC），采集外周靜脈血監測血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）和血淀粉酶（AMS）。觀察并發癥（包括腹腔感染、急性呼吸窘迫綜合征、死亡），統計患者住院時間和住院費用。

統計學方法：應用SPSS17．0統計軟件進行分析。計量資料用（±s） 表示，采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，非正態數據及方差不齊數據均采用非參數檢驗，以P＜0．05表示差異有統計學意義。

3 治療結果

3.1 兩組AMC、ALB、Hb、AMS比較 與治療前比較，兩組治療后AMC、AMS呈降低趨勢，差異有統計學意義（P＜0．05，P＜0．01）；ALB、Hb呈升高趨勢，差異有統計學意義（P＜0．01）。組間比較，治療前后兩組AMC、ALB、Hb、AMS差異均無統計學意義（P＞0．05），見表2。

3.2 兩組住院時間、總費用比較 與對照組比較，治療組住院時間以及住院費用明顯少于對照組（P＜0．05，P＜0．01），見表3。

表3 兩組患者住院時間、住院費用比較（±s）

表3 兩組患者住院時間、住院費用比較（±s）

注：與對照組比較，△P＜0．05，△△P＜0．01

3.3 兩組并發癥發生率比較 治療組發生腹腔感染2例，死亡2例，并發癥發生率15．4%；對照組發生腹腔感染5例，腎衰1例，急性呼吸窘迫綜合征3例，死亡3例，并發癥發生率40．0%；兩組并發癥發生率比較差異有統計學意義（P＜0．05）。

4 討論

重癥急性胰腺炎臨床表現為全身性的炎癥反應，并且常常伴有多臟器功能的衰竭。該病的另一特點為機體處于高代謝、高分解狀態。因此，全身性的營養支持治療顯得尤為重要，能夠有效降低患者并發癥的發病率以及患者的死亡率[4]。腸內營養作為該病的主要營養支持方式以被國內外多項臨床研究所認可。

研究[5]表明，營養物質的組成和消化道吸收營養物質的部位是影響胰腺刺激程度的主要因素。低脂肪、低蛋白的營養配方能夠有效降低頭相、胃相以及十二指腸相對胰腺分泌的刺激，使胰腺呈靜止修復狀態[6]。在腸內營養治療中，營養物質經門靜脈系統吸收輸送到肝臟，符合機體的生理狀態。從生理上講，腸內營養有利于內臟蛋白的生成和調節，并且有助于維持腸道黏膜結構以及其功能的完整性，減少腸道菌群易位，還能抑制全身炎性介質反應，調節免疫，改善SAP患者病情及預后。建立腸內營養的途徑主要有徒手或內鏡下鼻空腸置管、PEG/J和手術造口三種方法[7]。常規腸內營養方式為鼻空腸置管，但其也存在一定的劣勢，例如胃鏡置管需要搬運病人，并且操作較為復雜，成功率相對較低，易造成患者惡心嘔吐等不良反應，甚者可致患者出現急性呼吸窘迫綜合征以及吸入性肺炎。經皮內鏡下胃/空腸造口置管術較好地解決了上述問題。PEG/J置管可在ICU病房內進行，避免了搬運病人所造成的二次損傷，且術式簡單，消耗時間較短，并且具有確切的引流效果。腹腔置管后避免了常規置管的某些不良反應，例如咽喉部刺激、胃食管反流以及吸入性肺炎。本研究發現，采用經皮內鏡下胃/空腸造口置管術能夠有效減少患者住院時間，進而降低患者的住院費用。

本組結果顯示，采用經皮內鏡下胃/空腸造口置管術與鼻空腸營養管置管對重癥急性胰腺炎患者的AMC、ALB、Hb、AMS等差異無統計學意義；但采用經皮內鏡下胃/空腸造口置管術能有效減少患者的住院時間和治療費用。此外，采用經皮內鏡下胃/空腸造口置管術還能有效減少術中并發癥情況，其安全性高于鼻空腸營養管置管。

［1］王春友，楊明.《急性胰腺炎診治指南（2014）》解讀——急性胰腺炎外科診治現狀與進展［J］．中國實用外科雜志，2015，35（1）：8－10.

［2］Thomson A.Nutritional support in acute pancreatitis［J］.Curr Opin Clin Nutr Metab Care．2008，11（3）：261－266．

［3］張圣道，雷若慶.重癥急性胰腺炎診治指南［J］.中華外科雜志，2007，35（11）：727－729．

［4］Petrov MS，Pylypchuk RD，Emelyanov NV.Systematic review: nutritional support in acute pancreatitis［J］．Aliment Pharmacol Ther，2008，28（6）：704－712．

［5］李新民.急性重癥胰腺炎的診治體會［J］.中國醫藥指南，2014，12（31）：219－220．

［6］趙京陽.早期腸內營養在重癥急性胰腺炎患者中應用分析［J］．中國醫藥導刊，2011，13（6）：945－946．

［7］刁艷青，汪志明，王震龍，等.經皮內鏡下胃/空腸造口置管術在重癥急性胰腺炎病人腸內營養治療中的應用［J］．腸外與腸內營養，2014，21（5）：309－310．

（收稿：2015－05－28 修回：2015－08－24）

浙江省金華廣福醫院營養科（金華 321000）

王玉萍，Tel：13857997537