附加鋼板治療股骨骨折髓內釘固定不愈合35例

馮濟陳 王金林 胡亞飛 葉 晶 劉 進 孔祥青

附加鋼板治療股骨骨折髓內釘固定不愈合35例

馮濟陳 王金林 胡亞飛 葉 晶 劉 進 孔祥青

成人；股骨骨折；髓內釘固定不愈合；附加鋼板

成人股骨骨折為臨床常見病，大多數為高能量損傷所致，由于骨牽引治療時間較長且不能很好解決成角和旋轉問題，目前主張手術治療。髓內固定具有許多優勢，然而髓內釘固定后骨不愈合的發生率較高，我科于2007年—2014年共收治股骨骨折帶鎖髓內釘固定后骨不愈合患者35例，經再次手術治療全部愈合，現報道如下。

1 臨床資料

本組35例，均為男性，首次手術均行帶鎖髓內釘內固定，并發骨不愈合。年齡17～19歲3例，20～29 歲16例，30～39歲9例，40～49歲7例；左側11例，右側24例；就診時間為首次手術后9～27個月。患肢完全負重32例，不完全負重3例，髖、膝關節主、被動活動良好。首次手術經皮內固定9例，切開復位26例；骨不愈合骨端呈膨大型3例，其余無明顯分型傾向。35例中6例行髓內釘動力化后9個月仍未愈合（其中1例骨吸收達1．8cm），7例伴有糖尿病，無其他內科重大疾病。

2 手術方法

患者入院后完善術前檢查，排除感染性不愈合。在腰硬聯合或全麻下手術。根據X線片和CT片確定骨缺損范圍，取適量同側髂骨外板皮質和松質骨（生理鹽水濕紗布包裹）備用。取股骨前側切口，于股直肌與股外側肌間隙進入（不管原切口），切開股中間肌直達股骨，沿骨膜下剝離軟組織，暴露骨不愈合處，清除骨不愈合處疤痕組織（膨大型在前側開1．2cm寬骨槽到達原皮質），前側缺損處植入松質骨，在股骨皮質表面架上小塊修薄的髂骨皮質骨，重建鎖定鋼板單皮質固定，再在其他缺損區植入松質骨和外貼皮質骨，縫合原剝離的疤痕骨膜，按層關閉切口，如無明顯滲血，一般不放置引流。

術后72h使用抗生素預防切口感染，主動踝足鍛煉，術后1周開始膝關節被動鍛煉，術后3周開始膝關節主動鍛煉，術后2周予中藥陳傷風痛方（本院協定方）治療1個月，每月復查X線片1次，了解骨折愈合情況并指導功能鍛煉。

3 結 果

35例全部獲得隨訪，隨訪時間6～12個月，無切口感染發生。均于4個月內植骨與原骨干形成骨痂并完成改造，形成連續性骨痂，骨折愈合。下肢負重功能恢復，髖、膝關節功能恢復良好。見圖1～4。

4 討論

成人股骨骨折為常見骨折，且大多數為粉碎性骨折，帶鎖髓內釘固定具有較多優勢，目前被大多數學者作為首選植入物[1]，但術后仍有骨不愈合發生。分析原因：（1）股骨骨折大多為高能量損傷，損傷過程中骨膜剝離嚴重，粉碎骨折的骨片大都已游離（即已無骨膜相連），髓內釘固定又破壞了髓內血供，使骨折愈合受到影響[2]。（2）微創手術為新趨勢，但是只求微創，骨折端、骨折片間隙較大，且往往還有軟組織嵌入，嚴重影響骨愈合。（3）骨折端不穩定：髓內釘粗細選擇不當，或在中段下部髓腔擴大部，髓腔變大髓內釘固定后骨折端對位不良或不穩定嚴重影響愈合。（4）適應證選擇錯誤，在橫斷骨折、短斜形、螺旋形、小碎片有對合的骨折中使用髓內釘，由于是小間隙骨折，不符合髓內釘大間隙彈性固定原理。（5）粉碎骨折復位不良，缺少有效對位。（6）不合理動力化，股骨骨折髓內釘固定術后骨延期愈合／不愈合（本組均為簡單骨折患者），骨折端已有纖維疤痕生長，動力化后骨折端仍無骨性接觸，只會增加骨吸收，無促骨愈合作用[3]。

我們主張：（1）根據骨折類型合理選擇髓內釘固定，在橫斷等穩定骨折中盡量不使用髓內固定。（2）在粉碎性骨折中選用髓內釘時切開復位，最好獲得骨折的解剖復位，骨片間在不破壞原有血供的前提下使用鋼絲捆扎固定（根據我們觀察，鋼絲捆扎不會增加不愈合，相反骨塊散在，間隙增大骨片間無有效接觸是誘發不愈合的主因）。（3）切開復位并不會增加骨折端的血供破壞，股骨前側貼骨肌豐富，生存力很強，在擴髓時用持骨鉗把持骨折端，可以減少擴髓對骨外軟組織的損傷。（4）切開復位，擴髓產生的骨泥可以再植回骨折端，這些骨泥是最好的植骨材料，能促進骨折愈合，其形成的骨痂可以跨越小骨塊形成較大的包裹骨痂。（5）骨折端骨髓腔大小相差較大時，可以使用阻擋釘技術限制骨折端不合理的異常活動。（6）髓內釘固定術后不能早期活動和負重，術后早期在骨折端周圍血腫無形成分未吸收，有形成分未固化前，骨折端的異常活動易在骨折端間產生纖維性疤痕組織致不愈合；且股骨髓內釘固定后，骨折端以遠重量較大，早期活動在骨折端產生的異常活動對愈合骨的破壞超過了骨愈合速度，會繼發不愈合，一般應在術后2周開始被動膝關節鍛煉，4周后開始膝關節主動鍛煉。（7）髓內釘動力化不能增加骨愈合率，相反加重骨折端吸收，繼發肢體短縮，增加二次手術難度，由此引起的肢體短縮很難用一般方法糾正，因此在髓內釘固定后發生骨不愈合應盡早再次植骨手術。（8）不主張術中拆除原固定髓內釘、擴大髓腔再植入更粗髓內釘的二次治療方法。因再次擴髓對骨損傷較大，髓內好不容易建立的血供和內環境穩定，又將遭到破壞，皮質進一步變薄而影響愈合。

圖1 附加鋼板術前CT圖片

圖2 附加鋼板術后片

圖3 附加鋼板術后2個月骨折基本愈合片

圖4 附加鋼板術后4個月骨折愈合片

［1］李冀，趙偉超，關鵬飛，等.長骨醫源性骨不連的臨床流行病學調查［J］.中國骨與關節損傷雜志，2012，27（1）：34-36.

［2］丁清和，張池，周陽升，等.股骨干骨折髓內釘內固定術后骨不連的成因分析及其受傷治療［J］.中國骨與關節損傷雜志，2014，29（10）：1043-1044.

［3］王家騏，俞光榮，王樹清，等.交鎖髓內釘治療下肢長骨骨折并發癥分析及對策［J］.骨與關節損傷雜志，2004，19 （3）：164-166.

（收稿：2015-08-23 修回：2015-10-12）

浙江省臺州骨傷醫院下肢創傷科（臺州 317500）

馮濟陳，Tel：13906761436