心電圖QRS波終末變形對急性下壁心肌梗死患者預后的影響

周慧成

心電圖QRS波終末變形對急性下壁心肌梗死患者預后的影響

周慧成

急性下壁心肌梗死；QRS波終末變形；預后

體表心電圖是急性心肌梗死（AMI）最常用的診斷方法，通過ST段抬高導聯數或ST段抬高振幅可判斷AMI時心肌缺血程度、梗死范圍和預后。近年來心電圖上QRS波終末變形的臨床意義日益引起重視。心電圖上QRS波是心室除極過程中產生的波形，QRS終末變形可能反映心室肌早期除極過程或病變心室肌晚期復極過程。國外有研究[1－2]表明，QRS終末變形的急性心肌梗死患者猝死風險增加。本研究通過回顧性分析80例急性下壁心肌梗死患者入院時的心電圖，探討Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯QRS波群終末變形與患者預后的關系。

1 臨床資料

1．1 一般資料 2008年2月—2013年6月我院心內科住院確診的急性下壁心肌梗死患者86例，男55例，女31例，年齡42～78歲，平均（57．35±14．87）歲。根據入院后首份12導聯心電圖QRS波終末變形情況，分為觀察組（首份心電圖有QRS波終末變形)和對照組(首份心電圖無QRS波終末變形）。兩組性別、年齡、吸煙情況、合并癥（高血壓病、糖尿病、高血脂癥等）比較差異無統計學意義（P＞0．05），見表1。

1.2 QRS波終末變形標準[3－4]（1）在ST段抬高、T波直立的基礎上，以rS波為主的導聯上S波消失；（2）在ST段抬高、T波直立的基礎上，以qR波為主的導聯出現J點抬高（≥1/2R波振幅）；（3）上述變化發生在≥2個相鄰肢體導聯或胸導聯。均符合2007 年ESC/ACCF/AHA/WHF制定的“急性心肌梗死”診斷標準[5]。

1.3 入選標準 （1）臨床癥狀：發作性心前區(或胸骨后)壓榨性疼痛，病程＜12h，持續時間＞20min；（2）肌鈣蛋白（cTnI）升高，超過參考值上限10倍以上，連續觀察有動態變化；（3）心電圖顯示：Ⅱ、Ⅲ、aVF至少兩個導聯ST段抬高≥1mm；（4）無溶栓禁忌證。排除：（1）心電圖顯示左、右束支傳導阻滯或室內傳導阻滯，預激綜合征，Q－T間期延長，心室肥大者；（2）再發急性心肌梗死者；（3）起搏器植入術后者；（4）心臟瓣膜病或先天性心臟病者；（5）嚴重的全身性疾病；（6）發病時間超過12h者；（7）臨床資料不全者。

1.4 治療方法 所有患者入院后均常規檢測心電圖、心肌酶譜和肌鈣蛋白的動態變化。按急性心肌梗死的擴冠、抗凝、防猝死等治療原則給予硝酸酯類、血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑、抗血小板聚集的藥物及他汀類降脂藥物等治療，同時予以降血壓降血糖等合并癥的治療。靜脈溶栓之前一次性嚼服阿司匹林腸溶片0．3g，氯吡格雷0．3g，并予普通肝素5000U靜脈推注。采用尿激酶靜脈溶栓治療，溶栓治療失敗者視病情給予補救經皮冠狀動脈介入術（PCI）或行擇期PCI治療。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

表2 兩組患者心電圖比較[例（%）]

表3 兩組患者并發癥和左心功能比較[例（%）]

1.5 觀察指標 觀察兩組入院時和溶栓2h后記錄心電圖變化情況和心肌酶譜；住院期間并發癥情況（心力衰竭、心源性休克、室性心動過速或心室顫動、心動過緩或房室傳導阻滯等心律失常）及住院期間死亡數；彩色多普勒超聲心動圖儀檢查出院時左心功能、左心室射血分數（EF）。隨訪1年觀察兩組患者再發心肌梗死情況及病死率。

心源性休克的診斷需符合以下兩個條件[6]：（1）收縮壓降至80mmHg以下，至少持續30min，心率＞120次/min，有心音低鈍、脈搏細弱無力等心輸出量降低的表現；（2）有意識模糊、反應遲鈍，皮膚蒼白，四肢濕冷，尿量減少（＜20mL/d）等末梢循環不良的癥狀。

1.6 心電圖記錄與測量 采用12導聯心電圖機記錄，心電圖記錄紙速25mm/s，電壓10mm/mv。心電圖記錄時各導聯都在同一固定位置，固定兩名有經驗的心電圖醫師測量分析心電圖。在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯的J點測量ST段抬高的幅度（∑ST），以ST段抬高幅度最大的導聯為準；靜脈溶栓2h后，測量ST段抬高幅度最大的導聯，以ST段下降幅度超過50%做為再灌注成功的標準，即ST段回落（STR）[7]。

1.7 統計學方法 應用SPSS13．0統計軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s） 表示，采用t檢驗；計數資料比較采用卡方檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組心電圖變化比較 兩組患者開始出現癥狀到靜脈溶栓的時間、補救PCI和擇期PCI方面差異無統計學意義（P＞0．05）。入院時，觀察組患者ST段抬高幅度（∑ST）明顯高于對照組（P＜0．01）；溶栓2h后，觀察組∑ST仍明顯高于對照組（P＜0．01）；觀察組ST段回落少于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05）；觀察組CK－MB峰值明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0．01）。見表2。

2.2 兩組并發癥和左心功能比較 觀察組住院期間室性心律失常、三度房室傳導阻滯及心源性休克發生率、死亡率高于對照組（P均＜0．05），左室射血分數低于對照組（P＜0．01）。見表3。

2.3 兩組隨訪1年后臨床事件發生情況 隨訪1年，觀察組與對照組再發心肌梗死分別為7例（24．13%）、4例（8%），差異有統計學意義（P＜0．05）；觀察組與對照組分別死亡3例（10．34%）、1例（2%），差異有統計學意義（P＜0．05）。

3 討論

以往急性下壁心肌梗死患者的預后主要依靠體表心電圖ST－T動態演變過程來判斷，常用指標有壞死性Q波出現的導聯數，ST段抬高幅度及抬高導聯數。Birnbaum等[3]在1993年首次發現急性前壁心肌梗死的患者心電圖QRS波終末變形對患者的預后有重要的影響。近年研究[8－9]表明，QRS波終末變形對急性心肌梗死患者預后評估比以往人們經常使用的心電圖ST段抬高幅度及導聯數可能更有價值。

本研究結果顯示,入院時觀察組ST段抬高的幅度（∑ST）明顯高于對照組（P＜0．01）；溶栓2h后，觀察組∑ST仍明顯高于對照組（P＜0．01）；觀察組ST段回落少于對照組（P＜0．01）。說明QRS波終末變形患者入院時病情較無QRS波終末變形者嚴重。靜脈溶栓治療后早期ST段回落是預測心肌缺血再灌注的有力指標，而觀察組患者靜脈溶栓2h后ST段回落不良，說明患者早期心肌缺血再灌注不良。冠狀動脈完全閉塞后，如果能早期實現再灌注，特別是2h之內，瀕死的心肌能得到完全的挽救，不會發生永久性損害，反之亦然。因此，觀察組患者由于早期心肌缺血再灌注不良，住院期間并發癥和死亡率高，隨訪1年后再發心肌梗死率也增高。觀察組CK－MB峰值明顯高于對照組（P＜0．01），說明QRS波終末變形的急性下壁心肌梗死患者梗死面積大，導致住院期間室性心律失常、三度房室傳導阻滯、心源性休克的發生率高于對照組。

關于QRS波終末變形的機制目前尚未完全闡明，Feldman等[10]通過動物實驗證明，蒲肯野纖維在急性冠狀動脈閉塞時，其傳導速度受缺血缺氧影響較小，而在心肌長期嚴重缺氧時，其傳導延遲，電活動受損，這可能導致面向缺血區的QRS波終末向量可能被背離缺血區的其它電活動所抵消，體表心電圖表現為R波振幅增高而S波振幅降低或消失，因此心電圖出現QRS波終末變形。也有研究認為，QRS波終末變形可能與側支循環的狀態密切相關。心肌梗死時，冠狀動脈出現急性完全閉塞，只能依靠側支循環來維持缺血區的心肌供血，如果側支循環豐富，則心肌細胞存活相對較多，QRS波群的終末部分不會變形反之，則心肌細胞存活少，QRS波群終末部分出現變形[11]。

綜上所述，心電圖觀察QRS波終末變形為一項無創、費用低且采集方便及時的檢查方法，具有較好的使用價值。由于靜脈溶栓治療即使溶栓成功，冠狀動脈也不是完全暢通，部分可能存在殘余狹窄，尤其是易發生出血等嚴重并發癥；相比之下，PCI可能比靜脈溶栓更有優勢。急性下壁心肌梗死患者在早期通過觀察心電圖是否存在QRS波終末變形，盡快對患者預后做出正確判斷，有助于患者選取最佳的再灌注治療方法，對改善患者心功能，提高生存質量及降低遠期并發癥具有重要意義。

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［11］胡莎莎，陳云彩.急性ST段抬高型心肌梗死心電圖QRS波群終末部分改變與急診PCI術后心功能的觀察［J］．中國醫藥指南，2012，10（25）：175.

（收稿：2015-06-08 修回：2015-08-10）

浙江省武義縣第一人民醫院心電圖室（武義 321200）