醫養結合服務項目納入醫療保險的可行性分析

張建華，丁玉琴.江蘇省連云港市第二人民醫院，江蘇連云港　03；.江蘇省連云港市中醫院預防保健處，江蘇連云港　004

醫養結合服務項目納入醫療保險的可行性分析

張建華1，丁玉琴2
1.江蘇省連云港市第二人民醫院，江蘇連云港222023；2.江蘇省連云港市中醫院預防保健處，江蘇連云港222004

《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》（國發〔2013〕35號，以下簡稱《意見》）實施以來，養老服務體系投入力度及“十三五”養老服務體系建設成績顯著，統籌推進養老服務業綜合改革試點工作扎實推進，健康與養老服務重大工程——“醫養結合”新型養老模式已經成為當今養老服務業發展方向，為更好推進這種模式發展，從政府到地方，應盡快研究出臺相關政策，加快制定政策措施、進一步加大投入力度、鼓勵集團化發展、明確服務對象和內容、創新管理模式加大扶持力度，提升養老業整體服務水平。

醫養結合；養老模式；醫療保險

［Abstract］Since the some opinions of the state council on accelerating the development of senior service industry（abbr: opinions）is implemented，the senior service system investment and"13th Five Year Plan"senior service system construction achievements have been obvious，we coordinately and solidly promote the senior service comprehensive reform experimental work，the new pension model ofmedical care and pension，as amajor project of health and senior service，has already been the development direction of senior service industry at present，in order to better promote the development of thismodel，both the center government and local government should research and formulate relevant policies，accelerate to make policies and measures，further increase the investment，encourage group development，make clear the service objects and contents，innovate themanagementmodel，strengthen the supporting force and improve the overall service level of pension industry.

［Key words］Medical care and pension；Pensionmodel；Medical insurance

健康是老年人養老面對的關鍵問題。在一定意義上，如何獲得基本養老保障以及高質量的醫療保障和服務資源，成為影響老年人選擇養老方式的關鍵因素［1］。推動醫養結合是我國推進養老服務體系建設的一項重點任務。國務院出臺的《關于加快發展養老服務業的若干意見》和《關于促進健康服務業發展的若干意見》對養老服務和醫療衛生服務結合提出了明確要求，既要為居家社區養老的老年人提供健康管理等公共服務，也要為入住養老機構的老年人，特別是慢性病老人、恢復期老人、殘障老人以及絕癥晚期老人提供養老和醫療相融合的服務［2］。該文以三線城市江蘇省連云港市為例，進行醫養結合服務項目納入醫保的可行性分析

1　現狀及存在問題

截至2015年底，連云港市常住人口中65歲及以上人口為47萬人，占常住人口的10.51%，比5年前上升了1.33%。按國際標準，當65歲以上老人占總人口比重達7%，即視為老齡化社會的到來。當前，該市人口老齡化程度在明顯加重，隨之而來的老年人健康問題應該成為我們關注的一個重點。據調查，帶病生存的老年人數量持續增加，不僅慢性病患病率高，而且失能失智、需要長期護理服務的老人占有一定比例，他們對醫療衛生服務需求和生活照料需求疊加的趨勢越來越明顯，養老支出的經濟壓力也越來越大。但由于醫養照護等費用長期無法納入醫保，“一人失能、全家失衡”的情況成為許多困難家庭的真實寫照，使許多失能老人無力保持最起碼的尊嚴。著力解決老年人的養老照護等費用問題、將醫養結合服務的相關項目納入醫保，發揮醫保的支持保障作用是當前亟需解決的主要問題，也是更好地惠及民生的重要制度性措施［3］。

“醫養結合”是一種有病治病、無病療養、醫療和養老相融合的新型養老模式，其優勢在于整合醫療和養老方面的資源，實現醫養互通，為老人提供持續性的醫療、護理、養老、康復等一體化的服務［4］。當前實行“將醫養結合服務項目納入醫?！边€面臨著以下一些問題。

1.1養老費用高

隨著老人年齡的增長，機體功能退化，老年人口患病幾率高，且自然病程長、康復慢、容易復發，對醫療、護理和康復的依賴性強，尤其對于持續性、綜合性、長期性的照護需求明顯增強。由于就診次數多、頻，醫療護理等費用呈“剛性”上漲特點，老人醫養費用負擔明顯加重。

1.2養老機構與醫療機構對接難

由于行政管理體制原因，醫療機構屬于衛生計生部門管理，養老機構歸民政部門管理，涉及醫保費用報銷的由人社部門主管，分而治之的格局導致醫、養兩張皮，醫和養的資源不能充分有效融合，養老機構和醫療機構功能單一，養老機構“養老不醫護”，醫療機構“治病不養老”，醫療保障難以覆蓋到養老機構的護理和康復等領域，老人在醫養融合機構里接受的服務，哪些內容可以納入醫保范疇，缺少政策性指導，導致醫院難以與養老機構 “無縫對接”，健康狀況不佳的老人不得不在養老院、家庭和醫院間奔波。

1.3養老機構醫保定點覆蓋率低

目前，該市大部分養老機構和醫療機構互相獨立，養老機構內設醫療服務較少，通常存在內設醫療機構層級低、診療范圍狹窄、急重癥病救治能力低等突出問題，只能為入住老人提供最初級的健康監測、康復治療等醫療服務。而且對于養老機構而言，內設醫療機構會帶來龐大的建設成本和運營成本，資金困難是難以逾越的鴻溝。同時，內設醫療服務的養老院也很難實現與醫保對接，養老機構與醫療機構的雙向轉診機制尚未建立。由于養老機構的養老服務不是診療項目，未被納入醫保范圍，治病的“醫保錢”就無法轉為“養老錢”。有的老年人為享受醫保報銷，選擇長期住醫院，造成醫保資金支付壓力較重、醫療資源浪費，增加了養老成本，在一定程度上也阻礙了老人自由選擇養老機構。

1.4照護費用占比大且不可報銷

目前，入住“醫養結合”養老機構的老人醫保費用難以全部報銷。尤其是由于長期護理保險制度缺失，而醫養的照護費用是老年醫養費用中不可缺少的重要組成部分，退休老人如果僅僅依靠養老金并不足以支付醫養費用。隨著年齡增加，失能程度進一步惡化，照護費用占醫養整體費用的比重逐步上升，因目前醫養照護費等尚未納入醫保報銷項目，這大大增加了老人的養老成本。

1.5公立醫院推行醫養結合積極性不高

醫養結合以養老服務為基礎，更加強調醫療服務的突出重要性。因此，以掌握大部分醫療資源的公立醫院推行醫養結合服務具有能夠為患病老人提供最為先進的診療設備、專業的醫護人員、全面系統的學科支撐等優越性，患者也可以依據各自的醫保類型，享受一定的醫保報銷比例。但在大多數公立醫院開設專門的醫養結合病區顯得不太現實，因為大多數公立醫院的醫療資源比較緊張，尤其是三級醫院，基本處于供不應求、人滿為患的狀態。另一方面相對于醫院的常規診療而言，醫養結合型養老服務的利潤較低、風險較高，因此公立醫院在醫養結合上的積極性普遍不高。醫保資金壓力大，面臨資金監管難題。

2　對策建議

2.1醫、養要“無縫對接”

醫養政策的創新、銜接，需要民政、衛生計生、人社、醫保、財政、物價等多部門加強協作，應盡快聯合出臺統一政策，明確醫養結合服務機構的服務性質、服務范圍、設置標準等［5］。對醫養結合服務機構實施“衛生準入、民政扶持、醫保定點”的措施，鼓勵醫療機構開展養老服務，開設老年醫療護理床位，做到“醫中有養”；鼓勵養老機構增設醫療服務資質，做到“養中有醫”；鼓勵“養醫結合”，讓養老機構與醫院建立聯合體，醫院延伸醫療服務，積極落實醫師多點執業政策，讓養老機構成為醫院的病房，由醫院派醫護人員到養老機構進行醫護和健康管理服務，承擔養老機構的醫療服務功能；支持居家監護型養老的發展，搭建居家老人與醫院的溝通平臺，開設家庭“日間病房”，實行上門診視、健康體檢、保健咨詢等服務［6］。同時應根據實際，適度放寬養老機構開辦醫療衛生服務項目、醫療機構入駐養老機構和養老服務納入醫保范圍的審批門檻，促進醫療服務與養老服務的順利融合。

2.2建立長期護理保險制度，緩解照護費用壓力

要保障醫養結合的可持續性，服務經費的制度性來源非常重要［7］。除了將醫養結合中發生的“醫”的費用納入醫保范圍，照護費也應有制度保障。應把護理保險和醫療保險同時納入社會保險，依托基本醫療保險制度，將“醫養結合”養老機構納入醫保范圍，并提高醫保報銷比例和擴大醫保報銷范圍，讓醫療機構想進入、能進入。通過開展長期護理保險試點，將老年養老照護費用適度納入醫保的報銷范圍［8］。在基本醫療保險體系架構內，實行醫、護兩個方面保障制度的適度分離，在制度保障功能上，基本醫療保險以疾病救治為主要目標，側重保障參保人“病有所醫”；長期護理保險以醫療照護為主要目標，側重保障高齡、孤寡、特困、失能半失能、長期患有慢性病老人的“病有所護”，這既是對基本醫療保險制度的豐富、拓展和完善，還有助于減輕老年人看病負擔、減少醫保支付、加快養老機構發展，盡快實現醫養融合［9］。

2.3轉變醫保償付結構，跟進醫保報銷管理

醫?；饏⑴c醫養結合服務，承保范圍除門診和住院服務外，應涵蓋預防保健、長期護理及康復服務、遠程醫療服務等；應根據人群經濟收入狀況和健康需求特點，合理設計保障項目與償付范圍。對于一些通過醫保定點審核的養老機構，要跟進醫養結合的醫保報銷管理［10］。一方面，應當建立和完善醫養結合養老機構準入、退出機制，明確老年照護的監督評估體系標準，通過嚴格的評估制度和獎懲制度予以約束；另一方面，在規范醫保資金監督管理的基礎上，有必要進一步完善醫保結算方式、明晰養老與醫療的界限，避免醫保資金浪費。

2.4發揮多種保險作用，為“醫養結合”護航

“醫養結合”并非簡單的“用醫保養老”，而是涉及民政、醫衛、社保等領域的交叉區域，相關部門應及時適度調整醫療保險政策，加大對老年人醫療保險的支出，建立分梯次的老年護理保障經費支付體系，緩解失能老人護理費用支出壓力［11］；鼓勵發展醫療商業保險，培育公眾的商業保險意識，及早引導居民做出科學合理的醫療財務規劃，拓寬全社會醫療保障資金來源，調動政府、社會、個人等社會資源參與醫療保障體系建設，形成政府、社會及個人共擔健康醫療風險的格局。

3　小結

“醫養結合”面臨的各種問題，是我國目前養老服務業發展進程中亟需解決的瓶頸問題。如何搭建醫療聯合體與養老服務的橫向平臺，建立健全社會養老服務長效機制，需要政府主導部門和各個行業更進一步的進行工作推進和不斷探索，結合目前新醫改政策，爭取早日出臺適于中國國情的可行、科學、實用性價比較高的“醫養結合”養老政策，更好地惠及民生。

［1］李玉嬌.醫療保障水平、服務認知差異與養老方式選擇——制度效果會影響老年人居家養老需求嗎 ［J］.華中農業大學學報:社會科學版，2016（3）：118-124，136.

［2］朱巍巍.我國養老服務業發展史上的重要里程碑——國務院出臺《關于加快發展養老服務業的若干意見》［J］.中國民政，2013（10）:4-10.

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［5］費曼.江蘇省加快推進養老服務產業發展［J］.中國民政，2015 （6）:44.

［6］杜巍巍，胡弘，朱嘉龍.以省級龍頭醫院托管縣級醫院構建醫療聯合體的實踐與思考［J］.中國醫院，2015（3）:24-26.

［7］黃佳豪，孟昉.“醫養結合”養老模式的必要性、困境與對策［J］.中國衛生政策研究，2014，7（6）:63-68.

［8］戴衛東.應亟早開展長期照護保險試點［J］.中國社會保障，2015（9）:71-72.

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［10］尤穎康.北京試點中醫藥醫養結合服務模式［J］.中醫藥管理雜志，2015（16）:129.

［11］韓敏.錫林浩特市適度調整待遇水平退休人員再得實惠［J］.中國醫療保險，2010（10）:70.

［12］王琬.商業保險參與多層次醫療風險分擔機制的構建［J］.中國人民大學學報，2013，27（1）:72-79.

Analysis of Feasibility of M edical Care and Pension Service Project into M edical Insurance

ZHANG Jian-hua1，DING Yu-qin2
1.Lianyungang Second People's Hospital，Lianyungang，Jiangsu Province，222023 China；2.Preventive Health-care Department，Lianyungang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Lianyungang，Jiangsu Province，222004 China

R197.1

A

1672-5654（2016）07（a）-0015-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.19.015

［基金課題］國家中醫藥管理局重點學科、南京中醫藥大學中醫護理學開放課題（ZYHL0406-1）。

張建華（1966-），男，江蘇連云港人，本科，副研究館員，主要從事醫院管理、檔案管理工作。

丁玉琴（1968-），女，江蘇連云港人，本科，主任護師，主要從事老年社區護理工作，郵箱：13812322666@163.com。

2016-04-09）