“藥荒”求解

文老樹

“藥荒”求解

文老樹

“魚精蛋白誰能找到現貨？等著這個藥做手術，請幫忙找找。”“不到8個月嬰兒疑似患嬰兒痙攣癥，需注射促腎上腺皮質激素，求藥！救命！”……近年來，魚精蛋白、平陽霉素、放線菌素D等“救命藥”頻頻出現“藥荒”，導致手術延遲、抗癌治療中斷，不少患者因此錯過了最佳搶救期、治療期，隨之產生的是黃牛市場、民間仿制藥等亂象，引發民眾熱議。

全面告急

10月3日《生命時報》刊登的文章《10元救命藥被炒上萬 由于藥荒不少患者錯過了最佳搶救期》指出，像用于心臟手術的必備藥——魚精蛋白、婦科腫瘤化療藥——放線菌素D等缺貨現象已成全國性問題。9月上旬，甘肅省藥品耗材采購辦公室發布《2016年甘肅省急救短缺和直接掛網藥品目錄的通知》，稱短缺目錄有43種藥品，直接掛網目錄有100種藥品，而急救目錄有70種藥品。北京醫院(國家老年醫學中心)藥學部副主任藥師張亞同說，魚精蛋白、他巴唑、新斯的明、放線菌素D、平陽霉素等藥品，是手術、神經系統疾病、腫瘤，甚至慢性病必不可少且無可替代的藥物，然而，部分基本藥物、罕見藥物短缺的現象存在多年，拖了治療后腿。

5月11日《法治周末報》刊登的文章《中國低價救命藥現藥荒》稱，據醫藥專家估計，我國醫院臨床使用的低價經典藥有三四百種，數量雖不多，卻解決了患者約80%的用藥問題。然而，近年來由于生產成本逼近甚至超過售價，許多經典低價藥現在已無跡可尋。

一項對北京、天津、上海、重慶、沈陽、杭州、廣州、西安、呼和浩特、西寧、烏魯木齊、保定12個城市42家三甲醫院臨床用藥情況的調查顯示，低價藥短缺高達342種，有211種供貨缺口，其中10元以下的130種，占38%，有131種長期斷貨。常用的抗生素如青霉素、紅霉素針劑、四環素、氯霉素眼藥水、金霉素眼膏等，多被高價藥所取代。而救命藥包括治療白血病和腎病綜合征的環磷酰胺、防止術后出血的魚精蛋白、治療甲型血友病的人凝血因子Ⅷ、治療毒蛇咬傷的抗蛇毒血清，特別是急救藥西地蘭、間羥胺、腎上腺素等也經常斷藥。

6月1日中國青年網的文章 《救命藥全國告急全面藥荒到底是什么原因》提到，除癌癥外，一些重大疾病、急癥甚至輔助用藥、慢性病藥品均存在短缺斷貨情況，如JAK2突變抑制劑(骨髓纖維化)、ACTH促腎上腺皮質激素(嬰幼兒痙攣)、復方新諾明針劑(輔助用藥，骨髓移植后退燒)、優甲樂(甲亢甲減)、鹽酸莫雷西嗪片(抗心律失常)等。

記者拿到的一份國藥控股針對醫保甲類藥品在各醫院的短缺情況調研報告顯示，在調研的645家醫院中，缺貨品種達到3171種次，平均缺貨率為7.07%，其中三級醫院缺貨1040種次，缺貨率為7.13%；二級醫院缺貨911種次，缺貨率為7.24%；一級醫院缺貨675種次，缺貨率為7.89%；社區及縣級醫院缺貨545種次，缺貨率為6.02%。

追問緣由

10月8日中國青年網刊文 《7.8元廉價藥黑市4000元 廉價藥荒為何一再上演》稱，廉價藥之所以缺貨，并不難理解，因為無利可圖，醫藥企業不愿意生產，物流企業不愿意配送。在以藥養醫的大環境下，藥品越便宜，提成越少，因此醫院和醫生也沒有用廉價藥的積極性。廉價藥頻頻出現“藥荒”，說明有關部門出臺的一些措施還不夠完善；“黑市”哄抬救命藥價格的行為屢禁不止，說明監管并未落實到位。此外，廉價救命藥的種類有多少，藥企生產廉價藥虧空多少，藥品采購供應和臨床使用方面如何激勵等問題，尚未得到有效解決，說明政策還有待進一步細化完善。

10月8日環球網的文章《廉價藥荒難治 “一藥難求”折射“逆淘汰”困局》指出，“救命藥”在生命危急關頭“拖了后腿”，專家們認為主要有四方面原因：

價格低廉，藥廠生產虧損。復旦大學公共衛生學院衛生經濟學副教授劉寶表示，當前，藥品定價主要是由國家發展和改革委員會制定基本藥物全國零售指導價格，在保持生產企業合理盈利的基礎上壓縮不合理營銷費用。通常，進入《基本藥物目錄》的藥物，需要經過公開招標采購，而價格低、需求量大的藥往往競爭激烈。有些藥廠為中標，惡意競爭，壓低價格。但又因中標價太低，無利潤空間，藥廠放棄生產，導致一定時期內部分藥品短缺。

需求量少，非醫院常備用藥。北京醫院(國家老年醫學中心)藥學部副主任藥師張亞同指出，臨床上，“救命藥”針對的患者通常是罕見病和突發狀況的患者，需求量很小。另外，某些藥物原料的短缺也會使醫院未能儲備充足的藥品。像魚精蛋白，主要存在魚類(如鮭魚、鱒魚、鯡魚等)成熟精子細胞核中作為和DNA結合的核精蛋白存在，但提取魚類精子有季節性，便限制了原料的供應量。

價格形成機制不夠清晰。劉寶指出，2014年5月9日，國家發改委公布《關于改進低價藥品價格管理有關問題的通知》，首次取消了政府制定的低價藥最高零售價，在日均標準費用內由企業自主定價，扶持了一些“救命藥”生產企業。不過次年該政策發生變化，藥品最高零售限價政策取消，藥品分類采購、醫保支付價、醫院二次議價等價格形成機制在實踐中交錯，客觀導致價格信號進入一個更加不穩定的時期，不利于藥品企業生產。

特效藥進入國內有時間差。“救命藥”以癌癥等重大疾病類用藥為主，歐美是原研藥的主要 “陣地”，所以，用于腫瘤靶向和免疫治療的一些藥品目前在大陸均未上市。張亞同解釋，國外原研藥應用于國內臨床，必須根據國人情況做試驗，會比國外至少滯后3年，加之受知識產權保護，專利購買費用高，很難盡快引入。正因如此，很多國內患者紛紛到不受專利限制的印度代購仿制藥或者選擇海外就醫。

對癥下藥

5月9日新華網的文章《不能讓管理撂荒》講，面對“藥荒”，相關部門應盡快“出手”，拿出系統性方案，疏導藥品供應鏈中的梗阻，絕不能讓管理“撂荒”。

在與人民健康安全息息相關的藥品等領域，政府部門應以有效的制度設計激發藥企生產積極性。例如，對生產公眾基本用藥的定點藥企采取適度補貼、減免稅收等措施，引導和規范生產和流通環節的市場行為，平衡藥品市場的供求關系，補足相關產業鏈的發展短板，確保公眾用藥需求得到滿足。想要根治“藥荒”，相關部門還應對申請廉價常用短缺藥生產并符合資質的企業予以支持。盡快完善公眾用藥儲備、預警等一系列安全保障機制，從制度執行層面保障藥品供應，像保障重要民生物資那樣對危重病人和慢性病患者需要的常備救急藥進行科學的供應管理。唯有如此，醫生才能“有方可開”，患者才能“有藥可醫”。

10月8日網易的文章《治廉價藥荒先解“供需錯位”》指出，治廉價藥荒要先解決“供需錯位”，尋求正常供需的“藥引”。要想鼓勵藥企持續供應廉價好藥，就得降低企業的“良心成本”。加大對廉價好藥生產的補貼力度，是對生產與儲備的強力支持，也可以為患者提供穩定的用藥環境。換言之，政府對廉價好藥生產儲備予以補貼，可以有效避免“一藥難求”與“生產過剩”兩種極端情況。另外，企業的良心還體現在廉價藥品的銷路上。一方面，政府重拳打擊藥品“黑市”，斬斷哄抬藥價榨取患者“救命錢”的行為，為患者用藥保駕護航；另一方面，企業也要秉持公德心，不為解藥品銷路燃眉之急就縱容“黑市”的倒賣行為。

喚醒藥企的良心，是處于供需兩端的直接對話；轉變醫生的處方導向則是調整“供需錯位”的內部訴求。國家逐步改變以藥養醫旨在緩解看病貴的問題，就是要減少處方對藥品使用的主觀干擾。這需要政府加強監管的同時，聯合醫院制定行之有效的制度，利用互聯網等手段，實現處方透明公開。從“以藥養醫”轉變為“以技養醫”，鼓勵切實為患者用藥各方面著想的醫生，讓廉價好藥成為用藥自覺與共識。

6月1日《21世紀經濟報道》刊文《“救命藥”全國告急》稱，藥品緊缺，政府首先應該承擔責任，對這些藥品最起碼應該予以保證、配備和組織生產。另一種解決途徑則是從醫藥產業角度考量，很多中國短缺藥均可以便宜的價格從印度買到。印度是仿制藥大國和強國，大量藥品價格低廉、出口歐美國家。與專利藥相比，仿制藥在劑量、安全性、效力、作用、質量以及適應癥上幾乎完全相同，但均價只有專利藥的1%～40%。據上海市衛生發展研究中心首席顧問胡善聯介紹：“印度藥80%的原料來自于中國，由于重視研發、制備工藝且政府大力支持仿制，加上監管很嚴，仿制藥質量不錯。”

鏈接：發達國家如何應對藥品短缺

從世界情況看，藥品短缺是一個全球性問題。即使在醫藥產業高度發達的國家也同樣存在。據2014年一項對歐洲36個國家、600多家醫院的調查顯示，86%的醫院存在藥品短缺現象，其中既包括品牌藥的短缺，也包括仿制藥的短缺。歐美各國都不同程度地存在藥品短缺現象。對此，一些發達國家建立了較為完善的管理制度和系統，包括建立相應的法規和指南體系，明確藥品短缺問題責任部門和相關方的責任義務，建立短缺藥品的發現機制、藥品短缺的處理機制及藥品退出機制。

美國通過建立完善的法律和指南體系為有效處理藥品短缺問題奠定了基礎。美國的醫療服務體系是以市場調節機制為主的。美國政府應對藥品短缺問題的方式，是通過對藥品市場的前瞻性監測，然后以食品和藥物管理局（FDA）為主導介入，協調多方利益，采用市場手段來調節短缺藥品的供需狀態。

英國衛生服務體系是以政府調控為主的,國民醫療保健體系(NHS)基于國家財稅支持為全體英國國民提供醫療衛生服務。但醫藥產業依然以市場為導向。英國應對藥品短缺的方式是NHS密切監測藥品短缺情況，然后通過和醫藥廠商的協商來解決問題。

在加拿大，出現藥品短缺的一個重要成因是與美國的藥品貿易。由于加拿大的藥品價格低于美國，所以很多美國民眾通過網絡訂購等方式從加拿大獲得藥品，從而對加拿大藥品市場產生沖擊。為防止可能出現的藥品短缺問題，加拿大政府制定法律對大宗藥品出口進行限制，并通過限制本國醫生在美國處方上的簽字權，來防止藥品的大量外流。

日本、韓國、新加坡等亞洲國家，對于極易出現短缺的罕見病藥品、兒童用藥的開發和生產提供了相應鼓勵政策。日本厚生勞動省于1993年開始實施罕用藥發展計劃，主要是為那些維持生命必需的、無利潤的藥物提供支持。迄今為止，日本厚生勞動省已經指定了182種“孤兒藥”（即罕用藥），其中97種是作為新藥批準的。在韓國，罕見藥品會獲得6年的市場獨占期，且韓國政府將補償1/2～1/3的罕用藥費用和看病費用，以此促進罕見藥品的開發和應用。在新加坡，罕用藥品審批時將獲得最高優先權，通過后能獲得10年的市場獨占期。

責編/花語