看中醫(yī)藥在糖尿病腎病防治中的應(yīng)用

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)

看中醫(yī)藥在糖尿病腎病防治中的應(yīng)用

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糖尿病腎?。―N）是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，又稱糖尿病性腎小球硬化癥，為糖尿病特有的腎臟并發(fā)癥。西醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生與慢性高血糖所致的糖代謝異常、腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變、脂代謝紊亂、血管活性因子、生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子、氧化應(yīng)激、遺傳等因素有關(guān)，其基本病理改變?yōu)槟I小球系膜基質(zhì)增生、腎小球毛細(xì)血管基底膜（GBM）增厚與腎小球硬化。DN的患病率為20%～40%，目前，DN已成為導(dǎo)致終末期腎?。‥SRD）的首要致病因素。DN早期，通過(guò)嚴(yán)格控制血糖、血壓，可有效阻止病情的進(jìn)展。一旦發(fā)生臨床期DN，則腎功能呈持續(xù)性減退，直至發(fā)展為終末期腎功能衰竭。

本病屬中醫(yī)“水腫”、“虛勞”、“關(guān)格”等范疇。

病因病機(jī)

發(fā)病因素

DN為素體腎虛，糖尿病遷延日久，耗氣傷陰，五臟受損，兼夾痰、熱、郁、瘀等致病。發(fā)病之初氣陰兩虛，漸至肝腎陰虛；病情遷延，陰損及陽(yáng)，傷及脾腎；病變晚期，腎陽(yáng)衰敗，濁毒內(nèi)停；或見(jiàn)氣血虧損，五臟俱虛。

病機(jī)及演變規(guī)律

DN初期臨床癥狀多不明顯，可見(jiàn)倦怠乏力、腰膝酸軟，隨著病情進(jìn)展，可見(jiàn)尿濁、夜尿頻多，進(jìn)而下肢、顏面甚至全身水腫，最終少尿或無(wú)尿、惡心嘔吐、心悸氣短、胸悶喘憋不能平臥。其病機(jī)演變和癥狀特征分為三個(gè)階段。

（1）發(fā)病初期

氣陰兩虛，漸至肝腎陰虛，腎絡(luò)瘀阻，精微滲漏。腎主水，司開(kāi)閹，糖尿病日久，腎陰虧損，陰損耗氣，而致腎氣虛損，固攝無(wú)權(quán)，開(kāi)闔失司，開(kāi)多闔少則尿頻尿多，開(kāi)少合多則少尿浮腫；或肝腎陰虛，精血不能上承于目而致兩目干澀、視物模糊。

（2）病變進(jìn)展期

脾腎陽(yáng)虛，水濕潴留，泛溢肌膚，則面足水腫，甚則胸水、腹水；陽(yáng)虛不能溫煦四末，則畏寒肢冷。

（3）病變晚期

腎體勞衰，腎用失司，濁毒內(nèi)停，五臟受損，氣血陰陽(yáng)衰敗。腎陽(yáng)衰敗，水濕泛濫，濁毒內(nèi)停，重則上下格拒，變證蜂起。濁毒上泛，胃失和降，則惡心嘔吐、食欲不振；水飲凌心射肺，則心悸氣短、胸悶喘憋不能平臥；溺毒人腦，則神志恍惚、意識(shí)不清，甚則昏迷不醒；腎元衰竭，濁邪壅塞三焦，腎關(guān)不開(kāi)，則少尿或無(wú)尿，并見(jiàn)嘔惡，以致關(guān)格。

病位、病性

本病病位在腎，可涉及五臟六腑；病性為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為肝脾腎虛，五臟氣血陰陽(yáng)俱虛，標(biāo)實(shí)為氣滯、血瘀、痰濁、濁毒、濕熱等。

診斷

臨床表現(xiàn)

（1）癥狀

本病早期除糖尿病癥狀外，一般缺乏腎臟損害的典型癥狀；臨床期腎病患者可出現(xiàn)水腫、腰酸腿軟、倦怠乏力、頭暈耳鳴等癥狀；腎病綜合征的患者可伴有高度水腫；腎功能不全氮質(zhì)血癥的患者，可見(jiàn)納差，甚則惡心嘔吐、手足搐搦；合并心衰可出現(xiàn)胸悶、憋氣，甚則喘憋不能平臥。

（2）體征

早期無(wú)明顯體征，之后可逐漸出現(xiàn)血壓升高，或面色皎白、爪甲色淡、四肢浮腫、胸水、腹水等。

理化檢查

（1）尿液檢查

①尿微量白蛋白：早期腎病患者表現(xiàn)為尿白蛋白排泄率（UAER）增加，20～200μg/min。②24h尿蛋白定量：早期DN尿蛋白定量＜0.5g/d；臨床DN，尿蛋白定量＞0.5g/d。③尿常規(guī)：DN早期無(wú)明顯尿蛋白異常，其后可有間歇性蛋白尿發(fā)生，臨床期可有明顯持續(xù)性蛋白尿。

（2）外周血檢查

DN腎功能不全可出現(xiàn)血紅蛋白降低。

（3）血生化檢查

臨床DN及DN晚期可見(jiàn)腎功能不全，出現(xiàn)血肌酐、尿素氮升高。

診斷與鑒別診斷

（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)

DN的確診應(yīng)根據(jù)糖尿病病史、臨床表現(xiàn)、理化及病理檢查，以及腎功能等綜合作出判斷。①早期DN：糖尿病病史（常在6～10年以上），出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿（UAER達(dá)20～200μg/min或30～300mg/d），即應(yīng)擬診早期DN。②臨床DN：糖尿病病史更長(zhǎng)，尿蛋白陽(yáng)性，甚至出現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征，即應(yīng)考慮臨床DN。③診斷DN：需除外其他腎臟疾病，必要時(shí)作腎臟病理穿刺。組織病理檢查如腎小球無(wú)明顯細(xì)胞增生，僅系膜基質(zhì)彌漫性增寬及GBM 廣泛增厚（早期需電鏡病理證實(shí)），尤其出現(xiàn)Kimmelstiel-Wilson結(jié)節(jié)時(shí)，即可確診。

（2）鑒別診斷

DN具有糖尿病和腎病兩種表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及病理檢查，?？稍\斷明確。確診DN之前應(yīng)除外其他腎臟疾病，必要時(shí)做腎穿刺病理檢查。（1）系膜增生性腎炎和膜性腎?。号c糖尿病并存者約占20%，當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步做腎臟組織活檢加以鑒別——糖尿病患者在早期（6年以內(nèi)）出現(xiàn)蛋白尿；持續(xù)蛋白尿但無(wú)視網(wǎng)膜病變；腎功能急劇惡化；鏡下血尿伴紅細(xì)胞管型。（2）功能性蛋白尿：劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、原發(fā)性高血壓、心功能不全等均可引起尿蛋白增加，可通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史、臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室等相關(guān)檢查以協(xié)助診斷。

治療

基礎(chǔ)治療

（1）飲食

DN患者應(yīng)予優(yōu)質(zhì)低蛋白、富含維生素飲食，植物蛋白如豆類食品應(yīng)限制攝入。水腫和高血壓患者應(yīng)限制鈉鹽的攝入。針對(duì)患者病情給予中醫(yī)藥膳，以平衡陰陽(yáng)，調(diào)理臟腑，扶正祛邪。如腎陽(yáng)虛者宜常食韭菜、狗肉、羊骨、蝦、肉桂等食物；腎陰虛者宜食枸杞子、桑椹子、龜肉、木耳、銀耳等食物；脾虛者宜食白扁豆、薏苡仁、山藥、蓮子等；膀胱濕熱者宜食馬齒莧、魚(yú)腥草、綠豆、赤小豆等。此外，亦可針對(duì)患者病情選用食療方劑，如脾腎兩虛可選用黃芪山藥粥（黃芪、山藥）；水腫可選用薏苡仁粥（薏苡仁、粳米）或黃芪冬瓜湯（黃芪、冬瓜）。

（2）運(yùn)動(dòng)

病變?cè)缙诳刹捎锰珮O拳、五禽戲、八段錦、鶴翔樁、強(qiáng)壯功等傳統(tǒng)鍛煉功法，適量活動(dòng)，不宜劇烈運(yùn)動(dòng)；腎功能衰竭者應(yīng)以臥床休息為主，活動(dòng)量不宜過(guò)大，不可過(guò)勞，可選用氣功±內(nèi)養(yǎng)功等靜功法。以平衡人體陰陽(yáng)，調(diào)和氣血，通暢經(jīng)絡(luò)為目的，對(duì)病體康復(fù)有一定輔助作用。

辨證論治

本病基本特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)、本虛為氣（脾氣虛、腎氣虛）陰（肝腎陰虛）兩虛，標(biāo)實(shí)為痰熱郁瘀，所及臟腑以腎、肝、脾為主，病程較長(zhǎng)，兼證變證蜂起。

（1）主證

①氣陰兩虛證

癥狀：尿濁，神疲乏力，氣短懶言，咽干口燥，頭暈多夢(mèng)，或尿頻尿多，手足心熱，心悸不寧，舌體瘦薄，質(zhì)紅或淡紅，苔少而干，脈沉細(xì)無(wú)力。

治法：益氣養(yǎng)陰。

方藥：參芪地黃湯（《沈氏尊生書(shū)》）加減。黨參、黃芪、茯苓、地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮。

②肝腎陰虛證

癥狀：尿濁，眩暈耳鳴，五心煩熱，腰膝酸痛，兩目干澀，小便短小，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

治法：滋補(bǔ)肝腎。

方藥：杞菊地黃丸（《醫(yī)級(jí)》）加減。枸杞子、菊花、熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、牡丹皮。

③氣血兩虛證

癥狀：尿濁，神疲乏力，氣短懶言，面色淡白或萎黃，頭暈?zāi)垦?，唇甲色淡，心悸失眠，腰膝酸痛，舌淡脈弱。

治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血。

方藥：當(dāng)歸補(bǔ)血湯（《蘭室秘藏》）合濟(jì)生腎氣丸（《濟(jì)生方》）加減。黃芪、當(dāng)歸、炮附片、肉桂、熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、牡丹皮、澤瀉。

④脾腎陽(yáng)虛證

癥狀：尿濁，神疲畏寒，腰膝酸冷，肢體浮腫，下肢尤甚，面色 白，小便清長(zhǎng)或短少，夜尿增多，或五更泄瀉，舌淡體胖有齒痕，脈沉遲無(wú)力。

治法：溫腎健脾。

方藥：附子理中丸（《太平惠民和劑局方》）合真武湯（《傷寒論》）加減。附子、干姜、黨參、白術(shù)、茯苓、白芍、甘草。

在主要證型中，出現(xiàn)陽(yáng)事不舉加巴戟天、淫羊藿；大便干結(jié)加火麻仁、肉蓯蓉；五更瀉加肉豆蔻、補(bǔ)骨脂。

（2）兼證

①水不涵木，肝陽(yáng)上亢證

癥狀：兼見(jiàn)頭暈頭痛，口苦目眩，脈弦有力。

治法：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)。

方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）。

②血瘀證

癥狀：舌色暗，舌下靜脈迂曲，瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉弦澀。

治法：活血化瘀。

方藥：除主方外，宜加桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、丹參等。

③膀胱濕熱證

癥狀：兼見(jiàn)尿頻、急迫、灼熱、澀痛，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱利濕。

方藥：八正散加減（《太平惠民和劑局方》）；反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，無(wú)比山藥丸加減（《太平惠民和劑局方》）；血尿合用小薊飲子（《濟(jì)生方》）。

（3）變證

①濁毒犯胃證

癥狀：惡心嘔吐頻發(fā)，頭暈?zāi)垦?，周身水腫：或小便不行，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈沉弦或沉滑。

治法：降逆化濁。

方藥：旋覆代赭湯（《傷寒論》）加減。旋覆花、代赭石、甘草、黨參、半夏、生姜、大棗。

加減：嘔惡甚加吳茱萸、黃連。

②溺毒人腦證

癥狀：神志恍惚，目光呆滯，甚則昏迷，或突發(fā)抽搐，鼻衄齒衄，舌質(zhì)淡紫有齒痕，苔白厚膩腐，脈沉弦滑數(shù)。

治法：開(kāi)竅醒神，鎮(zhèn)驚熄風(fēng)。

方藥：菖蒲郁金湯（《溫病全書(shū)》）送服安宮牛黃丸（《溫病條辨》）加減。石菖蒲、郁金、炒梔子、連翹、鮮竹葉、竹瀝、燈心草、菊花、牡丹皮。

加減：四肢抽搐加全蝎、蜈蚣；濁毒傷血致鼻衄、齒衄、肌衄等，加生地黃、犀角粉（水牛角粉代）。

③水氣凌心證

癥狀：氣喘不能平臥，畏寒肢涼，大汗淋漓，心悸怔忡，肢體浮腫，下肢尤甚，咳吐稀白痰，舌淡胖，苔白滑，脈疾數(shù)無(wú)力或細(xì)小短促無(wú)根或結(jié)代。

治法：溫陽(yáng)利水，瀉肺平喘。

方藥：葶藶大棗瀉肺湯（《金匱要略》）合苓桂術(shù)甘湯（《金匱要略》）加減。葶藶子、大棗、茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草、附子、干姜。

加減：浮腫甚者可加用五皮飲（《華氏中藏經(jīng)》）；四肢厥冷，大汗淋漓重用淡附片，加人參。

其他療法

（1）中成藥

生脈飲，用于氣陰兩虧，心悸氣短，脈微自汗等。附子理中丸，用于脾胃虛寒，脘腹冷痛，嘔吐泄埒。濟(jì)生腎氣丸，用于腎陽(yáng)不足，水濕內(nèi)停所致的腎虛水腫，腰膝酸重等。

（2）中藥保留灌腸

DN后期脾腎衰敗，濁毒潴留，上犯脾胃，出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道癥狀，可用中藥灌腸治療。例如以生大黃、淡附片、丹參、蒲公英、煅牡蠣等，水煎濃縮至100～200ml，高位保留灌腸，每日1～2次，適用于關(guān)格實(shí)證。

（3）針灸

DN患者行針刺治療應(yīng)嚴(yán)格消毒，宜慎針禁灸。

①氣陰兩虛證

腎俞、脾俞、足三里、三陰交、志室、太溪、復(fù)溜、曲骨，針刺用補(bǔ)法，行間用瀉法。

②肝腎陰虛證

肝俞、腎俞、期門(mén)、委中，針刺用補(bǔ)法。

③陰陽(yáng)兩虛證

脾俞、腎俞、命門(mén)、三陰交、氣海、關(guān)元，針刺用補(bǔ)法。

④脾腎陽(yáng)虛證

脾俞、腎俞、命門(mén)、三陰交、足三里、太溪、中極、關(guān)元，針刺用補(bǔ)法。

臨床綜述

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.06.008