強化頂層設計 構建醫養結合服務體系

青島市民政局

強化頂層設計 構建醫養結合服務體系

青島市民政局

青島是中國最具幸福感城市和最宜居城市之一，同時，青島也是老齡化發展速度快、基數大、程度高、高齡化態勢突出的少數城市之一。面對養老服務中醫療服務和生活照料的巨大需求，青島市著眼于保障老年人生活質量，把醫養結合服務作為重大民生問題，構建起較為完善的醫養結合服務體系，讓青島老年人老有頤養的夢想逐漸成為現實。

一、探索早，定位準，形成了醫養結合模式的五種類型

青島對醫養結合的探索始于1999年。十幾年的實踐經驗表明，醫養結合成敗的關鍵，是對醫養的“醫”要有準確定位。具有十年衛生工作經歷的民政局長曹勇，對此有著深刻的理解。曹勇介紹說，醫養的“醫”與醫療“醫”并不是同一個概念，醫療的“醫”的目的是診斷和治愈疾病，而醫養的“醫”的目的在于延緩并發癥的出現，主要是保障老年人的生活質量。所以，青島的醫養結合，是把老年人所需要的健康服務引入養老機構，重點解決失能老年的康復護理問題和養老服務過程中醫療康復服務的便利化問題。對醫養結合的這種定位，不僅有利于節省醫療資源，更減少了老年人的醫療支出。經過十七年的探索，青島全市建設有醫養結合養老機構132家，占養老機構總數的67%。青島醫養結合模式可概括為五種類型：

一是內設式——大型養老機構為先導。民政部門發揮業務指導作用，選取500張以上床位的養老機構通過引進醫療人才的形式自辦醫療機構。如青島福彩養老院、青島福山老年公寓等分別在養老機構內設社區綜合門診部和二級康復醫院，城陽區社會福利中心內設社區衛生服務站。這類機構，養老機構建成運營在前，嵌入醫療機構在后，兩類機構法定代表人一致，養老床位比例大，醫療床位少，功能上以養為主。

二是引進式——筑巢引鳳。民政部門在推進8處區市級社會福利服務中心新建過程中，要求其具有醫養結合功能，建成后推行公辦民營，鼓勵各地民政部門引入醫療機構運營管理。承接單位有公辦醫療機構，也有民辦醫療機構。如黃島區社會福利中心引進黃島區中醫院在福利中心建立分部；平度市社會福利中心引進青島市言林醫院入駐。這類機構，也是養老為主，醫療為輔，醫療與養老合署辦公，但法定代表人不一致，屬于不同法人單位之間的合作關系。

三是一體式——綜合規劃設計。

發揮養老機構設立許可指導部門的作用，在申請人申請設立養老機構時，鼓勵引導投資人興辦醫養結合機構。如青島市李滄區圣德腦血管病醫院同時登記為圣德老年護理院，青島市市北區永新中醫院同時為市北區永新老年護理院，市北區濟慈腦血管病醫院同時為濟慈老年公寓。醫療機構與養老機構同時設立，同一法定代表人，一套班子兩塊牌子。內部設置、運作模式多數按照醫療機構模式，醫療機構的特點較明顯和突出。

四轉型式——優化醫療機構富余資源。抓住醫療衛生體制改革的契機，民政部門與衛生部門緊密合作，積極引導和鼓勵區級醫院和行業性醫院，將醫療機構部分富余資源轉型為養老服務。如青島市第五人民醫院劃出118張床位登記了市南區老年愛心護理院。醫療與養老設施通常位于同一院區，甚至同一樓體，公立醫療機構設立在前，嵌入養老功能在后，法定代表人一致，養老功能基本屬于從屬地位。青島市還計劃充分利用療養資源充足的優勢，把療養資源轉型為養老資源。

五是合作式——協議約定。對自身不具備設置醫療機構條件的養老機構，民政部門鼓勵其與就近的一級以上醫療機構簽訂合作協議，建立醫養服務聯合體，醫療機構按照協議規定派醫護人員到養老機構提供長期醫療服務。這類模式，各自獨立性較強，憑雙方確定的合作協議開展服務，規定雙方權利義務。

在推進醫養結合服務向社區和家庭延伸方面也作了積極探索。青島市鼓勵有條件的醫養結合機構面向社區居家老人提供服務，推進二級以上醫療機構醫師進社區，社區衛生服務機構醫師進家庭，推行家庭醫生服務方式。如青島市福彩四方老年公寓內設的醫療機構在附近社區開展了醫護服務，并輻射到社區居民家中有需求的老年人。同時，鼓勵社會組織在社區中建立居家護理站。

二、政策支持，制度創新，醫養結合工作科學發展

青島醫養結合的工作實踐受到國家民政部、衛計委等部門的高度重視，2015年12月，國家衛計委、民政部聯合在青島召開全國醫養結合工作會議。2016年6月，青島市又被國家民政部、衛計委確定為首批“全國醫養結合試點城市”。

為支持醫養結合發展，2016年，青島市政府出臺《青島市促進醫養結合發展若干政策》，從財政支持、用地保障、人才培養等多方面，為醫養結合發展營造更加有利的政策環境，包括：有步驟推進部分公立醫院、專科醫院等醫療機構開設老年病科、適當增加老年病床數量或者轉為康復醫院、護理院等接續性醫療機構，推動鄉鎮衛生院和社區醫療機構建立內設養老機構。推廣“社區老年人日間照料中心、居家養老服務企業或社會組織+醫務室或護理站”服務模式。在社區老年人日間照料中心開設的醫務室或護理站,可無償或低償使用相關房屋和設施設備。經主管部門認定的非營利性醫養結合機構，其醫養結合服務設施用地可使用國有劃撥土地或者農民集體所有的土地。營利性醫養結合服務設施用地土地評估按照商務金融用途的0.3進行地價修訂。非營利性醫養結合服務設施用地如需辦理出讓，土地評估按照工業用途的1.0進行地價修訂。符合條件的非營利性醫養結合機構，收入按規定免征企業所得稅。非營利性醫養結合機構自用的房產、土地，免征房產稅、城鎮土地使用稅。對小型微利營利性醫養結合機構，給予增值稅、營業稅、所得稅優惠。對民辦養老機構提供的育養服務、社會辦醫療機構提供的醫療服務免征營業稅。新增醫養結合類公共服務產品優先采取政府購買方式提供。

推動青島市醫養結合發展的另一個利好政策，是青島市在全國率先探索實施的長期醫療護理保險制度，盡管建立這一制度的初衷在于減輕基本醫療保險的壓力，而不是解決老年人養老問題，但從客觀上，這一制度緩解了失能老人長期護理支出壓力，同時為醫養結合的養老機構提供了資金支持，為養老服務注入可持續發展動力。該制度自2012年建立以來，已有4萬多名參保人享受了日均65元或170元的醫療護理服務，支出護理保險資金9億多元。目前在床的2萬多人中，老年人占95%，平均年齡80.4歲。其中，有35家醫養結合機構對失能老人開展醫療護理服務，有3000多名失能老人享受日均65或170元的醫療護理服務；有8000多名居家失能老人享受50元的醫療護理服務，收到了“老人減負擔、醫保少支付、機構得發展”的多方共贏效果，緩解了老人養老難的問題。

長期醫療護理保險費主要通過調整基本醫療保險統籌金和個人賬戶結構進行籌集，市財政根據基金使用情況給予補助，用人單位和個人不需另行繳費。隨著基本醫保實現城鄉統籌，2015年起青島市將長期醫療護理保險正式納入社會醫療保險的框架，并根據《青島市社會醫療保險辦法》（政府令235號），出臺了《青島市長期醫療護理保險管理辦法》，將農村參保人員也納入護理保險保障范圍，實現了城鄉全覆蓋。

長期醫療護理的形式主要有四種：一是“專護”。部分病情危重或特殊，一般護理機構因設備或技術條件難以收住的失能患者，入住二級以上定點醫院專護病房接受專業醫療護理。二是“院護”。即入住護理院或醫養結合養老機構接受醫療和護理。三是“家護”。由具備相應資質的社區醫療機構的醫護人員登門實施醫療和護理。四是“巡護”。指在醫療護理資源不足的農村地區，或者對于不具備享受“家護”條件的失能參保人，由社區護理機構或村衛生室提供的定期巡護服務。

長期醫療護理保險（含醫、藥、耗材等費用）實行按床日包干管理，日包干標準： “專護”170元“院護”65元，“家護” 50元。“巡護”費用每年800至1600元。

為了更好地滿足老年人長期護理需求，青島市正在研究將長期醫療護理保險制度升級為長期養老護理保險制度。制度的核心是建立三個體系：獨立的長期護理保險籌資體系、完善的長期護理保險支付體系和以養老服務機構為龍頭和支撐的長期護理服務保障體系。獨立的長期護理保險籌資體系。全市統一繳費標準，根據居民收入標準和長期護理保險收支平衡情況確定保費標準，政府逐步將養老機構開辦和運營補助、老年人意外傷害保險等財政資金轉移至長期護理保險基金，實現老年福利政策向保險政策的轉移。區（市）財政按比例交納長期護理保險基金，市醫保基金應給予必要的支持，市福彩公益金、慈善基金要重點向長期護理保險基金傾斜，同時廣泛宣傳募集愛心捐款。在對全體投保人進行部分補貼的同時，對于未成年人( 包括學生)、低保家庭等給予全額補貼。建立完善的長期護理保險支付體系。確立服務支付為主體、現金支付為補充的支付制度。以服務支付為主體有利于推動社會化養老事業和產業發展，設立現金支付政策符合居家照料現實，同時也為居民參加長期護理商業保險留出接口。確立機構、社區、居家護理不同的補貼標準。為鼓勵社會化養老方式，加大對機構護理的補助力度。建立全市統一的支付體系，堅持市級統籌統支、收支兩條線，避免繳費地和養老地不一致造成結算困難。建立健全以養老服務機構為龍頭和支撐的長期護理服務保障體系。加快老年長期護理機構的改造升級，引導養老機構做大做強，實現機構護理、社區支援、居家照護的無縫銜接。