基本養(yǎng)老服務(wù)制度框架初探

孫文燦

基本養(yǎng)老服務(wù)制度框架初探

孫文燦

基本養(yǎng)老服務(wù)已被納入國家公共服務(wù)體系頂層規(guī)劃，成為養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展目標(biāo)，從社會積累、人口結(jié)構(gòu)、政策環(huán)境和服務(wù)體系來看，已具備構(gòu)建基本養(yǎng)老服務(wù)制度的良好環(huán)境。應(yīng)當(dāng)采取整合理論，科學(xué)評價老年人服務(wù)需求，建立合理的價格形成機制，逐步形成可持續(xù)的長期照護保險籌資和支付渠道，積極開展建立基本養(yǎng)老服務(wù)制度框架的路徑探索。

一、基本養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展脈絡(luò)和現(xiàn)實支撐

（一）發(fā)展脈絡(luò)

1.基本養(yǎng)老服務(wù)已納入國家公共服務(wù)體系頂層規(guī)劃。《國家基本公共服務(wù)體系“十二五”規(guī)劃》已將“為老年人提供基本養(yǎng)老服務(wù)”列為9項“基本社會服務(wù)”之一，主要包括：為城鄉(xiāng)困難群體提供最低生活保障和專項救助；為農(nóng)村五保對象提供吃、穿、住、醫(yī)、葬方面的生活照顧和物質(zhì)幫助；為自然災(zāi)害受災(zāi)人員提供救助；為城市生活無著的流浪乞討人員提供救助；為殘疾人、孤兒、精神病人等特殊群體提供福利服務(wù)；為老年人提供基本養(yǎng)老服務(wù)；為優(yōu)撫安置對象提供優(yōu)待撫恤和安置服務(wù)；為城鄉(xiāng)居民免費提供婚姻登記服務(wù)；為身故者提供基本殯葬服務(wù)。《規(guī)劃》明確將基本養(yǎng)老服務(wù)項目定義為基本養(yǎng)老服務(wù)補貼；服務(wù)對象是家庭經(jīng)濟困難且生活難以自理的失能半失能65歲及以上城鄉(xiāng)居民。但單純用基本養(yǎng)老服務(wù)補貼代替了基本養(yǎng)老服務(wù)，并未明確服務(wù)內(nèi)容和范圍，并在實質(zhì)上限縮了服務(wù)的內(nèi)涵。

2.基本養(yǎng)老服務(wù)已納入養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展目標(biāo)。2013年，《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》將“堅持保障基本”作為養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的基本原則，并明確提出“確保人人享有基本養(yǎng)老服務(wù)”的工作要求，2014年，財政部、民政部等部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于做好政府購買養(yǎng)老服務(wù)工作的通知》，明確提出各地要根據(jù)養(yǎng)老服務(wù)的項目范圍，結(jié)合本地經(jīng)濟社會發(fā)展水平、財政承受能力和老年人基本服務(wù)需求，制定政府購買養(yǎng)老服務(wù)的指導(dǎo)性目錄。

3.基本養(yǎng)老服務(wù)已納入積極應(yīng)對人口老齡化戰(zhàn)略任務(wù)。習(xí)近平總書記在中共中央政治局第三十二次集體學(xué)習(xí)時強調(diào)，“滿足數(shù)量龐大的老年群眾多方面需求、妥善解決人口老齡化帶來的社會問題，事關(guān)國家發(fā)展全局，事關(guān)百姓福祉，需要我們下大氣力來應(yīng)對”。因此，應(yīng)堅持問題導(dǎo)向，以基本養(yǎng)老保險、基本養(yǎng)老服務(wù)、基本醫(yī)療保險等基礎(chǔ)性制度建設(shè)為核心，提高各項政策的精準(zhǔn)度和有效性，實現(xiàn)與經(jīng)濟發(fā)展良性互動、與社會進步協(xié)調(diào)促進。

（二）現(xiàn)實支撐

1.從社會積累來看：經(jīng)過30多年經(jīng)濟高速增長，我國已成為世界第二大經(jīng)濟體，目前人均國內(nèi)生產(chǎn)總值已達到8000美元左右，城鄉(xiāng)居民收入和儲蓄水平有較大幅度的提高。“十三五”時期，我國經(jīng)濟仍將保持平穩(wěn)較快發(fā)展，為建立基本養(yǎng)老服務(wù)制度奠定良好的物質(zhì)基礎(chǔ)。

2.從人口結(jié)構(gòu)看：到2020年，我國勞動年齡人口仍然保持在9億以上，老齡化水平尚處于低位期，老年人口增速處于波谷期，是建立基本養(yǎng)老服務(wù)制度的寶貴機遇期。

3.從政策環(huán)境看：國家搭建了社會保險、社會救助、社會福利等制度框架；實施了老齡事業(yè)、社會保障、養(yǎng)老服務(wù)和人口發(fā)展等規(guī)劃，特別是與老年人密切相關(guān)的基本養(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險已經(jīng)形成較為完善的運作模式和管理體制，為建立基本養(yǎng)老服務(wù)制度提供了良好政策環(huán)境和借鑒。

4.從服務(wù)體系看：基本建成以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系，為基本養(yǎng)老服務(wù)打下了堅實服務(wù)基礎(chǔ)。特別是老年人福利補貼覆蓋面顯著擴大，政府購買服務(wù)日益豐富，也不斷驗證提出基本養(yǎng)老服務(wù)項目內(nèi)容。

5.從地方實踐看：上海市制定了《關(guān)于完善本市養(yǎng)老基本公共服務(wù)的若干意見》，明確了基本養(yǎng)老服務(wù)的保障對象，老年人凡是提出享受基本養(yǎng)老服務(wù)，都要經(jīng)過統(tǒng)一需求評估，按照照護等級，匹配相應(yīng)的服務(wù)類型。北京市制定了《公辦養(yǎng)老機構(gòu)入住及評估管理辦法》，明確基本養(yǎng)老服務(wù)保障對象包括政府供養(yǎng)保障對象、困境家庭保障對象和優(yōu)待服務(wù)保障對象三類，根據(jù)自愿申請與分類保障原則，再進行入住資格審核和生活能力評估，根據(jù)審核和評估結(jié)果安排入住公辦養(yǎng)老機構(gòu)。

二、基本養(yǎng)老服務(wù)制度的保障措施

（一）加強制度整合。關(guān)于“整合”的社會服務(wù)的理論探討一直存在，通常來看，不同形式的整合有助于提高對確定需求的反應(yīng)速度，簡化決策過程，確保資源更好使用、減少信息傳遞失靈、確保服務(wù)發(fā)送的連續(xù)性和持續(xù)性、減少不同服務(wù)的重疊、提高服務(wù)攻擊的效果、效率和滿意程度。一是頂層制度整合。借鑒殘疾人基本公共服務(wù)的框架模式，研究基本公共教育、基本社會保險、基本醫(yī)療衛(wèi)生、基本公共文化體育中可以作為基本養(yǎng)老服務(wù)或者可為老年人服務(wù)的內(nèi)容，做好政策銜接。二是資金補貼整合。加大公共財政投入力度，發(fā)揮中央預(yù)算內(nèi)投資、彩票公益金、政府購買服務(wù)資金、建設(shè)運營補貼、各項養(yǎng)老服務(wù)補貼和高齡津貼等資金綜合效益，采取補供方和補需方結(jié)合，逐步向補需方轉(zhuǎn)變。研究論證將機構(gòu)運營補貼與經(jīng)濟困難的高齡失能老年人護理補貼、養(yǎng)老服務(wù)補貼、政府購買服務(wù)等合并成為綜合性服務(wù)補貼，采取費隨人走方式，只要接收經(jīng)過評估，符合享受綜合性服務(wù)補貼的老年人并提供持續(xù)養(yǎng)老服務(wù)，養(yǎng)老機構(gòu)或社區(qū)服務(wù)組織即可獲得政府提供的綜合性服務(wù)補貼。三是服務(wù)資源整合。健全養(yǎng)老服務(wù)體系，做好轉(zhuǎn)介銜接，形成緊湊合理、可流動的運行閉環(huán)。推動公共服務(wù)資源和市場服務(wù)資源的良性互動。

（二）推行需求評估制度。落實《老年人權(quán)益保障法》關(guān)于建立健全養(yǎng)老服務(wù)評估制度的規(guī)定，以及《民政部關(guān)于推進養(yǎng)老服務(wù)評估工作的指導(dǎo)意見》要求，以保障老年人養(yǎng)老服務(wù)需求為核心，科學(xué)確定評估標(biāo)準(zhǔn)，為逐步實現(xiàn)基本養(yǎng)老服務(wù)均等化發(fā)揮基礎(chǔ)作用。一是確定評估組織模式。評估可以由基層民政部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）、社會組織以及養(yǎng)老機構(gòu)單獨或者聯(lián)合組織開展，探索在社區(qū)公共服務(wù)平臺建立評估站點，采取政府購買服務(wù)、社工介入等方式，鼓勵社會力量參與。二是明確評估工具和指標(biāo)。積極采用《老年人能力評估》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或地方標(biāo)準(zhǔn)，指標(biāo)應(yīng)涵蓋日常行為能力、精神衛(wèi)生、感知覺、社會參與狀況等方面。三是確定評估流程和要求。規(guī)范評估的申請、初評、評定、社會公示、結(jié)果告知、部門備案等流程。堅持自愿原則，首先評估老年人經(jīng)濟狀況、身份特征等借助相關(guān)材料即可核實的項目，然后再評估生活環(huán)境、能力狀況等需要實地核實、檢查的項目。在優(yōu)先保障評估質(zhì)量的前提下，兼顧評估效率。四是明確評估結(jié)果利用機制。根據(jù)結(jié)果科學(xué)分析老年人服務(wù)需求，選擇需求集中、成本可控、市場失靈的項目納入基本養(yǎng)老服務(wù)目錄。

（三）建立服務(wù)質(zhì)量綜合評價制度。從國外來看，美國、日本、澳大利亞等主要發(fā)達國家均建立了相對完善的養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評價體系。例如美國建立了最小限數(shù)集（Minimum Data Set, MIDS)質(zhì)量評價體系。日本養(yǎng)老機構(gòu)質(zhì)量評價采用機構(gòu)自評、老人評價、第三方評價等方式，針對不同類型的養(yǎng)老機構(gòu)采用不同評價標(biāo)準(zhǔn)。英國衛(wèi)生部于2008年頒布《醫(yī)療及社會護理法案》，包含“設(shè)立監(jiān)管機構(gòu)－護理質(zhì)量委員會（CQC），對護理機構(gòu)進行強制性注冊”等多項與養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管相關(guān)的內(nèi)容。澳大利亞議會2013年通過《老年人護理質(zhì)量管理局法案》，設(shè)立聯(lián)邦老年人護理質(zhì)量管理局，監(jiān)管范圍包括家庭護理和養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)。一是整合建立監(jiān)管評價隊伍。擴大社會參與，通過政府購買服務(wù)方式，委托第三方定期進行評估。二是加強養(yǎng)老服務(wù)評估規(guī)范化建設(shè)。制定實施管理和評價標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范評價流程，評價項目應(yīng)包括行政組織管理、人力資源管理、經(jīng)營體系、環(huán)境設(shè)施設(shè)備、服務(wù)體系、安全防護、權(quán)益保障等內(nèi)容。評價結(jié)束后，由地方民政部門依據(jù)不同等級采取不同獎懲措施。三是引入合格供應(yīng)商制度。明確基本養(yǎng)老服務(wù)供應(yīng)商的資格條件，凡符合標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范的企事業(yè)單位與社會組織，均可成為養(yǎng)老基本公共服務(wù)合格供應(yīng)商，并享受相應(yīng)政策扶持。完善績效評估和質(zhì)量監(jiān)管措施，通過多元監(jiān)督機制對服務(wù)提供方進行選擇和評價，引導(dǎo)和規(guī)范養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)或社會組織提供基本養(yǎng)老服務(wù)。四是加強養(yǎng)老服務(wù)信用體系建設(shè)。建立健全養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)和從業(yè)人員信用信息記錄和歸集機制，加強與全國信用信息共享平臺的信息交換和共享，引入第三方征信機構(gòu)，參與養(yǎng)老行業(yè)信用建設(shè)和信用監(jiān)管。

（四）建立公平合理透明的價格形成機制。堅持完善市場機制，確保基本需求原則，通過優(yōu)質(zhì)優(yōu)價，發(fā)揮價格形成機制在促進基本養(yǎng)老服務(wù)中的積極作用。一是對養(yǎng)老服務(wù)收費實行分類管理。按照區(qū)分基本與非基本的思路，對納入保基本范疇的養(yǎng)老服務(wù)收費實行政府指導(dǎo)價管理，即對“三無”老人、低收入老人、經(jīng)濟困難的失能老人提供養(yǎng)老服務(wù)不能實行免費的，制定針對收費上限標(biāo)準(zhǔn)；除此之外，對公辦養(yǎng)老機構(gòu)提供的面向非保障對象的養(yǎng)老服務(wù)以及民辦養(yǎng)老機構(gòu)提供的各類養(yǎng)老服務(wù)實行市場調(diào)節(jié)價，由養(yǎng)老機構(gòu)與托養(yǎng)老人自主協(xié)商確定。二是明確定價原則。制定、調(diào)整政府投資興辦的養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)以扣除政府投入、社會捐贈后的實際服務(wù)成本為依據(jù)，按照非營利原則，并考慮群眾承受能力、市場供求狀況等因素核定，也可作為政府向社會購買機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的主要參考依據(jù)。三是逐步解決護理收費倒掛問題。目前的護理費標(biāo)準(zhǔn)難以合理反映勞動力用工成本，導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)崗位留人難，應(yīng)通過完善養(yǎng)老服務(wù)人員工資收入和技術(shù)崗位津貼增長機制，形成比較穩(wěn)定的人才隊伍，為基本養(yǎng)老服務(wù)提供人力支撐。

（五）逐步建立長期護理保障制度。一是明確保障范圍。覆蓋失能老年人，重點解決生活護理和與之緊密相關(guān)的醫(yī)療護理費用支出。參保范圍則應(yīng)以職工基本醫(yī)療保險參保人群為主。二是做好成本核定，采取成本核算原理，確定基金報銷項目的價格和支付比例。三是加大資金籌集。在制度建設(shè)初期應(yīng)主要通過優(yōu)化醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)，劃轉(zhuǎn)醫(yī)保基金結(jié)余方式籌集。對于經(jīng)濟困難的老年人，以及特困供養(yǎng)對象，可以通過政府購買服務(wù)、護理補貼、養(yǎng)老服務(wù)補貼等方式，建立繳費補助機制。四是建立管理制度。加強服務(wù)機構(gòu)的認定和監(jiān)管，建立參保繳費、基金管理、費用支出結(jié)算等具體辦法。

（六）強化法治保障。一是明確法律依據(jù)。建議將基本養(yǎng)老服務(wù)概念寫入《老年人權(quán)益保障法》中的社會保障范圍，并將第28條修改為“國家通過基本養(yǎng)老保險制度和基本養(yǎng)老服務(wù)制度，保障老年人的基本生活”和服務(wù)需求。建議根據(jù)地方試點情況，適時將長期護理保險寫入《社會保險法》，并與基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險等社會保險制度并列，完善社會保險體系。二是明確配套法規(guī)。建議將制定促進養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的行政法規(guī)作為《老年人權(quán)益保障法》配套法規(guī)，列入立法研究計劃，并將基本養(yǎng)老服務(wù)作為專章，將現(xiàn)有地方立法和實踐成果上升為國務(wù)院行政法規(guī)。三是明確規(guī)劃引領(lǐng)。建議將基本養(yǎng)老服務(wù)作為社會服務(wù)的重要內(nèi)容納入《“十三五”基本公共服務(wù)均等化規(guī)劃》，列入《“十三五”國家基本公共服務(wù)清單》。

北京師范大學(xué)法學(xué)院）