31例腹腔鏡下超選擇性腎動脈阻斷腎部分切除手術的護理

于海粟

（天津醫科大學第二醫院，天津 300211）

31例腹腔鏡下超選擇性腎動脈阻斷腎部分切除手術的護理

于海粟

（天津醫科大學第二醫院，天津 300211）

總結31例腹腔鏡下超選擇性腎動脈阻斷腎部分切除術患者的護理。術前做好充分準備，術后加強生命體征檢測，尤其是心率血壓變動，并注意尿量及術區引流液的變化，預防壓瘡及下肢深靜脈血栓的發生，加強呼吸道的護理，防止劇烈咳嗽；注意合理飲食防止便秘。

超選擇性腎動脈阻斷；腎部分切除術；護理

腎癌是我國第二大泌尿系統常見腫瘤，對小腎癌患者（腫瘤大小≤4 cm，T1a期）而言，目前較好的治療方案是腎部分切除術，其特有的優勢是可以最大限度地保留殘存腎的功能[1]。殘余腎的數量及質量在術后腎功能預后方面起到決定性的作用[2]，而患腎熱缺血時間延長是導致術后腎功能衰竭的一個重要因素。隨著超選擇技術的發展，能最低限度的減少熱缺血對于腎帶來的損傷。但術中切面的出血會有所增多，損傷集合系統風險增大[3]，術后遲發型出血及尿瘺的發生也會有所增多。我科于2010年6月至2014年2月期間實施腹腔鏡下超選擇性腎動脈阻斷保留腎單位手術共31例，效果較佳，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者31例，男19例，女12例，年齡34～ 65歲，平均（53±8.2）歲，均為單側單發腎腫瘤。腫瘤直徑1.3～ 4.0 cm，對側腎功能正常，行單側超選擇性腎動脈阻斷腎部分切除術。高血壓患者12例，收縮壓152～174 mmHg（1 mmHg= 0.133Kpa）舒張壓85～102 mmHg，術前血壓均控制在正常范圍。行腎動脈造影檢查，了解腎動脈分支，便于術中于腎動脈二級血管處行阻斷處理。

1.2 治療方法 患者均行全身麻醉，應用3通道法，于腋后線

12肋下做一切口，分離至腹膜后腔，置入可視擴張器擴張腹膜后腔。于腋中線髂嵴上2 cm做另一切口，在腹腔鏡監視下在腋前線肋腰點行第三切口，建立操作通道，沿腰大肌向前方分離，打開腎周筋膜，向上沿腎下極分離，顯露腎動脈，仔細分離腎動脈，然后剝離腎周筋膜，清除多余脂肪找到腎腫物，用電鉤對腫物進行標記，距離腫物約0.5～1.0 cm，用腎蒂阻斷夾夾閉腎動脈或根據術前CTA血管走形夾閉腫瘤部腎區供血動脈二級血管，觀察缺血區。用剪刀將腫瘤及部分腎實質整塊切除，應用電鉤對創面較大活動出血點進行止血，用可吸收倒刺線縫合腫瘤基底部及集合系統 (應用Hem-O-Lock夾代替打結的無打結技術),0號可吸收線連續縫合關閉腫瘤，去除血管夾閉鉗，恢復血流，繼續0號可吸收剪短縫合滲血及縫合不牢部位，將標本取出，術畢。

1.3 結果 術后病理均為腎透明細胞癌。患者并發癥情況：1例術后出血后行二次手術行縫合；1例出現術后尿瘺，延長留置引流管及尿管時間，于2月后尿瘺閉合。并發癥發生率約6%。后期隨訪3～14個月均無腫瘤復發。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 相對傳統術式而言，患者對超選擇性腎動脈阻斷腎部分切除術了解較少。本組高中以下文化水平患者8例，由于對該手術缺乏科學的認知，對該術式成功率及預后持懷疑態度。護士術前與患者及家屬的交流，講解該術式相對傳統手術的優勢，對其充分、耐心的解釋術中情況，增強患者戰勝疾病的信心。本組31例均存在不同程度焦慮、恐懼心理，術前充分了解患者及家屬心理狀況，及時進行科學引導，消除患者及家屬不必要的擔心。

2.1.2 控制血壓 術前監測患者生命體征，特別注意血壓情況。由于行超選擇性腎部分切除術切除腫瘤基底部時，術中通常聯合麻醉控制低壓灌注，需精確控制藥物誘導患者低血壓，以利于完整切除腫瘤，并在血壓監測下完成腎實質的重建，確保徹底止血。所以術前對高血壓患者應行藥物降壓至正常水平。本組高血壓患者12例，收縮壓152～174 mmHg舒張壓85～102 mmHg，其中8例患者術前給予口服拜新同40 mg，每天1次，連續7天后，血壓控制在正常水平；4例患者口服自備降壓藥物，效果欠佳，于術前使用開博通12.5 mg舌下含服，保證血壓維持正常水平。

2.1.3 常規準備 術前行血、尿、便檢查，了解肝腎功能，凝血水平，肝炎、艾滋病等傳染病情況，完善心電圖檢查。本組年齡在55歲以上患者11例，明確心肺功能檢查。對于23例吸煙患者，囑其戒煙2周以上，其中平日痰液較多者6例，提前予以生理鹽水加氨溴索30 mg每日兩次霧化吸入輔助排痰，避免術后劇烈咳嗽造成創面撕裂出血。因術后需絕對臥床7天左右，所以術前指導患者練習病床上大小便。

2.1.4 備血 相比于傳統腎門動脈全阻斷，因腫瘤大小、位置及

血供情況不同，超選擇性阻斷常選擇腎動脈二級甚至三級血管行阻斷，止血的效果往往不是很徹底，術中出血會增多，且手術時間略有延長，所以術前需常規備紅細胞800 mL及血漿。1例患者因凝血功能、血小板異常又需盡快行手術，適當擴大備血量，備紅細胞1 200 mL及血漿800 mL。

2.1.5 術前準備 術前一晚甘油灌腸劑清潔腸道，術前6 h禁食水。保證患者充足睡眠。

2.2 術后護理 因腎臟血供豐富，腎部分切除術后短期內可能出現的并發癥多為術區出血，較大面積的出血多是致命性的，通常需腎全切。還可能出現其他并發癥，如集合系統縫閉不嚴術后尿瘺形成，術后腎功能不全，多器官功能障礙綜合征等。為避免或盡早知道并發癥的發生，盡早實施干預。

2.2.1 嚴密監測生命體征 患者術后絕對臥床7天左右，監測血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度。開始時每間隔15～30 min測量1次，待平穩后延長至1～2 h測量1次。術后創面出血是該術式最兇險的并發癥之一，在失血性休克前期，最先表現出的臨床癥狀往往是代償性心率增快。而術后應激反應造成的心率增高往往不超過120次/分，且血壓大多處于正常范圍之內。本組29例患者心率波動在56～90次/分之間，3例患者心率波動在90～110次/分之間，遵囑密切觀察生命體征，無其他不適癥狀，未予處理。

2.2.2 引流管的護理 該術式通常于術區常規放置負壓引流裝置及留置導尿管。引流管道需粘貼標識，注明導管引流部位、置入時間。注意觀察引流管引流液的量、顏色及性狀，注意傷口有無滲血、滲液，并保持引流球的負壓狀態，防止凝血塊、脂肪等阻塞管道。同時注意引流裝置的外固定，防止引流管脫出、打折。本組11例患者于術后5天內引流液小于15 mL，拔除負壓引流，19例10天內拔除引流。1例患者術后第8天引流液由血性轉為澄明、黃色液性引流液，考慮出現尿瘺，遵囑延長拔除引流管時間，于2月后拔除。

2.2.3 導尿管的護理 術后留置導尿管期間，觀察并記錄尿液顏色及性質，有無血色、絮狀物及沉渣等。3例患者液體入量充足而尿液＜400 mL/d，有術后急性腎功能不全的可能，及時向醫生匯報，遵囑給予利尿處理，并注意動態檢測患者腎功能情況。患者于24～72 h恢復正常腸蠕動，進行正常飲食后，根據病情需要囑患者飲水每日3 000 mL以上，增加患者自身尿液沖刷作用，并每日使用生理鹽水擦尿道口2次/天，同時給予潔悠神消毒尿道口、尿管與尿袋連接處以及尿袋排放口，以防止泌尿系統上行感染。本組30例患者于術后3周內拔除尿管，1例患者因出現尿瘺，延長留置尿管時間至1月余后拔除。

2.2.4 并發癥的觀察和護理 該術式常見并發癥為術后出血、尿瘺等，都可直觀的通過引流管進行觀察。若負壓引流量＞100 mL/h，引流液性狀為血性、鮮紅，并有休克早期心率及血壓的表現時，提示有活動性出血，應當及時匯報醫生，并留置靜脈通路做好輸血輸液準備。保持傷口輔料干燥，出現滲血及時換藥處理。而當引流液短期內驟增，引流液性狀通常為透亮、黃色，考慮尿瘺發生的可能，注意要保持尿管及引流通暢即可，并與醫生溝通，進行并發癥的對癥處理。當負壓引流量＜20 mL/d，且多為淡黃色腹腔分泌液時可考慮拔除引流管。本組1例患者術后出血，行二次手術縫合；1例出現術后尿瘺，延長留置引流管及尿管時間，2月后尿瘺閉合。

2.2.5 活動指導 因手術需行殘余腎單位實質縫合，鑒于腎臟的血供及其皮質、髓質的形狀，為防止術后出血患者需絕對臥床7天左右。為緩解患者腰背部酸脹不適以及預防壓瘡形成，責任護士每日晨間護理時觀察患者情況，協助患者變換體位。由兩名護士雙手托住患者患側腰背部，幫助患者成健側臥位，期間避免患者腰部用力過大，以防腰大肌、腰方肌牽拉致患腎吻合口撕裂。同時，責任護士每4～5 h為患者行下肢肌肉按摩以促進血液循環，避免下肢靜脈血栓形成。待患者情況穩定于術后7日在醫生指導下逐漸進行床上活動，由半臥位開始，逐漸擴大到床周、輕微活動。本組31例患者均能在術后10日下床自主活動。

2.2.6 呼吸道護理 由于術后患者臥床時間較長，遵囑預防性使用化痰藥物靜脈輸液，避免劇烈咳嗽帶來術區震蕩出血的可能。同時教會患者正確的咳嗽排痰方法，每日協助患者床上變換體位時，為患者拍背，進行有效咳嗽排痰。患者排氣后，鼓勵多飲水，保持呼吸道濕潤。本組5例患者因痰液較多難以咳出，遵囑進行生理鹽水加氨溴索30 mg每日兩次霧化吸入以促進排痰。

2.2.7 飲食護理 術后腸蠕動恢復后，指導患者逐漸由流質飲食過渡到普食，飲食以清淡、高纖維、高蛋白為主，保障營養及熱量供應。保持大便通暢，避免便秘，以防止腹壓過大造成術區出血。

2.3 出院指導 囑患者術后3個月內以少量運動為宜，不宜劇烈運動和過度勞動。注意果蔬等纖維素的攝入，避免大便干結不通。指導患者正確面對疾病所帶來的壓力，培養積極樂觀的生活態度，保持心情舒暢。于出院后3個月隨訪與復查，主要行腎功能、患腎區超聲及胸片檢查，酌情應用細胞因子治療如白介素-2或干擾素-α。

3 小結

腹腔鏡下腎部分切的優勢在于不僅能完全的去除腎腫瘤而且能夠盡可能多的保留腎單位。目前，在腎門阻斷問題上，越來越多的人傾向越長的熱缺血時間會導致短期或長期的腎功能不全的后果，所以越來越多的醫療中心開始施行超選擇性腎門動脈阻斷。完善的術前準備，與患者及家屬充分的溝通交流，使患者以最佳狀態面對手術治療，積極地配合手術。責任護士在此期間進行的詳細的健康宣教和心理溝通，手術前后的精心護理，以及協助患者由術后制動到下床活動的活動指導，是提高手術預期效果的關鍵，也是患者康復的重要保證。其中術后對患者生命體征及引流液情況的精確記錄，對于術區出血及尿瘺患者盡可能早期發現起到至關重要的作用。

〔1〕Ljungberg B，Cowan N C，Hanbury D C，et al.EAU Guidelines on Renal Cell Carcinoma:The 2010 Update[J].EUROPEAN UROLOGY，2010，58(3): 398-406.

〔2〕Thompson R H，Lane B R，Lohse C M，et al.Renal Function After Partial Nephrectomy:Effect of Warm Ischemia Relative to Quantity and Quality of Preserved Kidney[J].UROLOGY，2012，79（2）:356-360.

〔3〕高躍,李剛,李星,等.腎段動脈阻斷與全阻斷在后腹腔鏡腎部分切除中的比較分析[J].現代泌尿生殖腫瘤雜志,2014,6(2):73-76.

（2015-11-04收稿，2016-04-21修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.025

1006-9143（2016）05-0421-02

于海粟（1987-），女，護師，本科