一例急性腦梗死行介入動脈溶栓患者圍手術期護理

劉曉良

（天津市泰達醫院，天津 300457）

·個案護理·

一例急性腦梗死行介入動脈溶栓患者圍手術期護理

劉曉良

（天津市泰達醫院，天津 300457）

腦梗死；介入治療；溶栓

急性腦梗死又稱急性缺血性腦卒中。是由于腦部血液供應障礙、缺血、缺氧引起的局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化[1]。急性腦梗死是發病率、致殘率和致死率都很高的一種常見病，已成為人類死亡的三大疾病之一[2]。隨著醫學影像診斷技術和醫療材料學的不斷發展，神經介入技術的日益成熟和介入材料的不斷改進，全腦血管造影及時間窗內動脈溶栓已成為治療急性腦梗死的有效方法。我科收治1例急性腦梗死患者，通過及時的動脈溶栓手術治療和護理，患者恢復過程順利，無腦梗死后遺癥。現將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者男，52歲，主因“突發意識不清伴右側肢體活動不利2 h”入院。頭顱CT示雙側基底節區及左頂葉多發梗死及軟化灶，診斷為急性腦梗死。患者既往房顫病史4年，未行射頻消融，長期口服阿司匹林，無過敏史。入院查體：T 36.4℃，P 78次/分，R 19次/分，BP 135/85 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），意識不清，瞳孔左:右=2.5:2.5 mm,光反應靈敏，言語欠流利，命名性失語，四肢肌力5級，肌張力正常，檢查中簡單合作。立即行全腦血管造影。造影顯示：左側大腦中動脈M2及M4段分支閉塞。立即通過微導管將溶栓藥物（尿激酶40萬U用生理鹽水稀釋，將藥物用微量泵1 h泵完）直接泵至梗塞部位。在較高濃度的溶栓藥物作用下，閉塞的腦血管再次開通，梗塞部位的腦組織缺血狀況得到改善。于術后10天治愈出院。出院時，神志清楚言語流利，四肢肌力5級，活動自如，無后遺癥。

2 圍手術期護理

2.1 術前準備

2.1.1 做好心理護理，安慰患者及家屬，使患者的緊張激動情緒平靜。參與患者病情的討論，了解患者的病情，檢查方式及可能出現的并發癥及防治措施。患者對于手術方式的了解很少，所以給予患者及家屬講解手術方式、過程及術前、術中的注意事項，使患者對即將面臨的手術有所了解，從而降低患者對未知情況的恐懼。通過一系列的心理疏導，平復患者緊張情緒，使手術得以順利進行。

2.1.2 術前行血、尿常規，凝血四項，凝血酶原時間，心電圖及傳染病篩查等檢查,排除溶栓禁忌證。迅速完成各項術前準備工作,給予碘過敏試驗，雙側腹股溝及會陰部的清潔備皮,留置尿管,準備溶栓藥物,建立靜脈通路。術前30 min肌肉注射鎮靜劑魯米那鈉100 mg。此患者碘過敏試驗呈陰性，無腦血管造影禁忌證。

2.2 術中護理

2.2.1 患者入室后護士主動介紹手術環境,不論患者有無應答均以和藹可親口吻與其交談,贏得患者的信任,保證患者以良好的心態接受治療,減少或消除患者在陌生環境中的恐懼心理。

2.2.2 協助患者取平臥位,雙下肢略外展、外旋,暴露并注意保暖。連接心電監護,觀察心率、血壓狀況并通知醫生。準備臺上沖洗用的肝素生理鹽水。

2.2.3 嚴格無菌操作、確保手術區域無菌。認真核對術中所用藥品的劑量,保證加壓輸注裝置輸注正常。及時準確遞送各種導管、導絲及溶栓藥物。

2.2.4 術中密切觀察患者肢體活動、語言及意識變化,給予持續低流量吸氧，監測動脈血氧飽和度，保持其在95%以上。監測生命體征,特別是血壓的監測至關重要,急性腦梗死患者 70%均有高血壓。如收縮壓＜21.3 kPa和/或舒張壓＜14.7 kPa一般不予降壓。因為腦梗塞腦血流很大程度上取決于動脈血壓,血壓水平一般維持在18.7～21.3 kPa/10.0～12.0 kPa較為適宜[3]。此患者術中生命體征平穩，無嘔吐，血尿情況的發生。

2.3 術后護理

2.3.1 加強生命體征監測 溶栓后須嚴密觀察皮膚黏膜、牙齦、鼻腔、消化道、泌尿系有無出血傾向。顱內出血是溶栓治療最為兇險的并發癥，患者絕對臥床并密切觀察患者的意識、心率、呼吸、血壓及血氧飽和度。患者術后4 h給予靜脈泵入鎮靜藥物。停止藥物泵入后，患者意識清醒，言語欠流利狀況有所好轉，12 h后言語欠流利癥狀消失，命名性失語癥狀消失。術后患者心率波動在68～98次/分，血壓波動在102～130/52～70 mmHg，血氧飽和度波動在98%～100%。無皮膚黏膜、牙齦、消化道及尿道等出血情況的發生。

2.3.2 穿刺部位的護理 患者保留股動脈鞘，給予患者術側下肢制動，保持下肢伸直狀態，避免股動脈鞘的滑脫或折斷。術后6 h給予拔除股動脈鞘，并立即按壓穿刺點及穿刺點近心1～1.5 cm處20 min，然后使用1 kg鹽袋以穿刺點為中心壓迫外用彈力繃帶加壓包扎6 h。加壓同時密切觀察患者術側下肢的顏色，血運情況。患者雙下肢皮膚顏色相同，皮膚溫度相同，雙側下肢的足背動脈搏動情況相同。撤除鹽袋及彈力繃帶后，及時觀察患者穿刺部位有無破潰、青紫及搏動感。患者在拔除動脈鞘12 h內，給予患者講解術側下肢保持伸直避免屈曲動作。拔除動脈鞘12 h后，給予穿刺點處常規消毒無菌紗布覆

蓋包扎后，術側下肢在床上適當小幅度活動，減少術側下肢屈曲動作。重點對穿刺點處皮膚觀察，出現滲血、包塊、青紫及患者感覺穿刺點處發熱等情況，及時報告醫生給予處理。患者術后未出現穿刺處再出血，穿刺處皮下搏動性包塊，皮下青紫。雙下肢皮溫相同，雙下肢足背動脈搏動相同，皮膚血運正常。

2.3.3 加強心理和生活護理 患者意識清醒后，由于肢體制動，容易出現肢體疲勞，進而出現焦慮、煩躁等情緒。給患者講解術后肢體制動的必要性和重要性，取得患者的理解并給予患者每2 h按摩1次術側下肢。既防止下肢靜脈血栓形成，又減輕患者的煩躁情緒，使患者能夠配合下一步的治療。

2.3.4 飲食指導 術后記錄24 h出入量，鼓勵患者多飲水，有利于造影劑排出。指導患者戒煙、忌酒，多吃蔬菜水果，減少脂肪類的攝入。患者術后4 h飲水量1 000 mL，尿量2 200 mL。術后第二日開始排大便，無便秘情況發生，避免了因排便問題所致的血壓增高。

2.3.5 出院指導 指導患者出院后保持樂觀穩定情緒，養成良好的生活習慣，戒煙戒酒，科學合理的飲食，控制血糖，血脂指標及其他危險因素。遵囑服用抗血小板聚集藥物，并注意觀察藥物的不良反應，定期復查血常規。服藥過程中，出現黑便，牙齦或皮下出血，立即去醫院就診。

3 小結

閉塞血管再通是急性腦梗死治療的關鍵，盡早恢復缺血區的腦組織血流灌注，避免腦組織缺血壞死，改善神經系統功能，降低致殘率[4]。動脈溶栓治療是非常重要的手段之一，嚴格掌握溶栓指征，縮短腦梗死患者發病至溶栓的時間是治療成功的關鍵，護理人員應盡量縮短術前準備時間，認識到時間對急性腦梗死動脈內溶栓治療的重要性。同時溶栓前、中、后做好護理配合，早期有預見性的防止動脈溶栓并發癥的發生，一旦發生，及時通知醫生并及時配合醫生處理。總之，充分的術前準備，默契的術中配合，仔細的術后觀察，針對的心理護理，能及時有效減少并發癥的發生，對改善患者預后和生活質量均有積極意義。

〔1〕吳江.神經病學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2010：158-166.

〔2〕Wang YJ,Zhang SM,Zhang L,et al.Chinese guidelines for the secondary prevention of ischemic stroke and transient ischemic attack 2010[J].SNS Neurosci Ther，2012,18:93-101.

〔3〕吳曉萍.急性腦梗塞動脈內溶栓的護理配合[J].護士進修雜志,2004,19(12): 1142～1143..

〔4〕孟祥輝,周定標,李寶民,等.動脈內溶栓治療椎基底動脈系急性腦梗塞的初步臨床應用[J].中國醫學影像學雜志，2004,12(2):81～83.

（2015-07-06收稿，2015-11-17修回）

R473.74

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.037

1006-9143（2016）05-0441-02

劉曉良（1983-），男，護師，本科