一例25個月小兒多發(fā)海綿狀血管瘤手術前后的護理

周瑞

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津 300052）

一例25個月小兒多發(fā)海綿狀血管瘤手術前后的護理

周瑞

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津 300052）

小兒；多發(fā)海綿狀血管瘤；護理

顱內(nèi)海綿狀血管瘤（cerebral cavernous hemangioma，CCH）是顱內(nèi)常見的良性血管畸形，起源于中胚葉細胞的胚胎殘余組織，可發(fā)生在任何年齡階段，以青壯年居多，男性多于女性，病灶從數(shù)毫米到數(shù)厘米不等，多發(fā)生于小腦，偶見于腦干和脊髓[1]。臨床主要表現(xiàn)為顱內(nèi)出血、癲癇發(fā)作、頭暈、頭痛、進行性神經(jīng)功能障礙等。外科手術切除是CCH的首選治療方法，其術后并發(fā)癥較多，尤其以顱內(nèi)出血為重，因此做好CCH患者手術前后的護理十分重要。我科于2016年1月26日收治1例月齡僅為25個月的多發(fā)海綿狀血管瘤的患兒，于2016年1月28日全麻下行右小腦半球海綿狀血管瘤伴血腫切除術，術后精心護理，效果滿意，于術后第36天康復出院?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患兒，男，25個月，主因“頭痛伴惡心嘔吐1月”入院。患兒入院前1月無明顯誘因出現(xiàn)哭鬧頭痛伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，未見明顯血性物質(zhì)，患兒出現(xiàn)站立不穩(wěn)，急送患兒于外院就診，頭部CT提示：右側小腦半球出血，腦積水，頭MR平掃及增強提示：顱內(nèi)多發(fā)血管畸形，右側小腦半球海綿狀血管瘤伴血腫，腦積水，腦DSA檢查未見明顯異常。于外院行右側ommaya囊植入術，每天2次抽吸腦脊液，量約25 mL。患兒發(fā)病后，未出現(xiàn)四肢抽搐，無口吐白沫等癲癇發(fā)作癥狀，無大小便失禁。家屬為求進一步治療，收治我科。入院時患兒神志清楚，查體 T 36.4℃，P 120次/分，R 19次/分，BP 71/57 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）?；純鹤詣颖犙?對答不配合，四肢可動。頭圍52 cm，前后徑約28 cm，左右徑約32 cm，雙側瞳孔左：右=2.5：2.5 mm，對光反應（+），眼球運動自如，未及眼震及復視，落日征陰性，未有明顯頭顱破壺音，粗測視力、視野正常，鼻唇溝無變淺，口角不偏，伸舌不配合。頸軟無抵抗，四肢可動，肌力粗測正常，雙側肌張力未見明顯增高或減低，腱反射存在；雙側巴氏征（-），共濟檢查不配合。實驗室檢查：除血漿D-二聚體817 ng/mL高于正常值，其余指標未見明顯異常。術前檢查未見手術禁忌，于2016年1月28日全麻下行右小腦半球海綿狀血管瘤伴血腫切除術。術中行PICC置管，保留傷口引流管。術后通過嚴密觀察患兒意識、瞳孔、生命體征變化，糾正電解質(zhì)紊亂，控制感染，經(jīng)Ommaya囊穿刺抽

取腦脊液等治療，患兒病情穩(wěn)定，無頭痛及惡心嘔吐癥狀，可自行站立，體溫不高，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，光反應（+），眼動各方向活動自如，角膜反射正常，雙側額紋對稱，鼻唇溝不淺，伸舌居中，雙肺呼吸音粗，未見明顯干濕性啰音，后頸部皮下積液較前未見明顯增加，四肢肌力粗測正常，肌張力無明顯增高或減低，腱反射存在，病理征未引出，于2016年3月4日康復出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 嚴密觀察患兒的意識狀態(tài)及生命體征 定時巡視病房，檢查患兒的意識及瞳孔情況，做好記錄，嚴格交班?；純盒g前意識清楚，瞳孔等大等圓，光反應（+），并未發(fā)生變化。小兒1周歲后到滿3周歲之前為幼兒期，語言功能上已具備發(fā)音，理解語言的能力，表達語言方面欠佳。該患兒符合上述情況，可以以簡單的單字，單詞來表達自己的意圖，并且通過手勢指定，來表達具體部位不適，并輔以疼痛面部表情評估表來判斷疼痛分數(shù)的增減。進而護士可以判斷患兒是否發(fā)生病情變化。做好患兒家屬的健康宣教，介紹該疾病不良進展的表現(xiàn)，以配合治療護理工作。

2.1.2 0mmaya囊局部護理 患兒于外院行ommaya囊植入術。每日觀察局部皮膚的色澤、溫度、張力情況，未見皮膚紅腫，壓痛，且皮溫正常。每日檢查Ommaya囊的位置，無菌敷料是否妥善覆蓋。指導患兒家屬，避免患兒搔抓，以免感染[2]。在患兒家屬的配合下，未有敷料脫落的情況發(fā)生。

2.1.3 術前宣教及心理護理 患兒年齡小，對陌生環(huán)境及人適應性差，易煩躁不安、激動、恐懼、焦慮、哭鬧，不配合治療，護士積極與患兒家屬進行溝通，與患兒家屬一同耐心安撫患兒，根據(jù)患兒喜好且保持臨床治療原則情況下，靈活變通的為患兒采取針對性護理，比如與患兒一起做游戲，以盡快消除陌生恐懼感，達到最大程度的配合治療。而鑒于患兒的術后靜脈補液治療需求，積極與患兒家屬溝通行PICC置管的重要性，以及常規(guī)術前準備，如術前6 h禁食水，給予術前針，術后返回我科無陪伴的重癥監(jiān)護室等，指導患兒家屬如何配合護理工作的完成，既得到家長的理解[3]，又有助于其增強手術信心。

2.2 術后護理

2.2.1 嚴密監(jiān)測生命體征 患兒術畢，術后麻醉未醒，帶氣管插管返回我科重癥監(jiān)護室，使其去枕平臥，頭偏一側，并以呼吸機輔助呼吸，呼吸機參數(shù)為SIMV模式：潮氣量100 mL，壓力15cmH2O，頻率20次/分，F(xiàn)iO250%，PEEP2cmH2O。T36.2℃，P 150次/分，BP 133/96 mmHg，SpO294%。于1月29日00:00患兒麻醉蘇醒，自主呼吸恢復，重新設置呼吸機參數(shù)，呼吸機參數(shù)為ASV模式：潮氣量100 mL，壓力25 cmH2O，頻率20次/分，F(xiàn)iO240%，PEEP 2 cmH2O。T 38℃，P 150次/分，R 25次/分，BP 106/89 mmHg，SpO297%?；純鹤灾骱粑己?，于01:00停呼吸機，氣管插管下輔以氧氣導管，氧氣流量3 L/min，T 38.2℃，P 140次/分，BP 123/86 mmHg，SpO299%。持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度數(shù)值，均波動在95%以上，為避免氣道受損，于1月29日07:00拔除患兒氣管插管。拔管后，給予患兒雙鼻導管氧氣吸入，持續(xù)低流量吸氧3 L/min至術后第10日，有助于腦部供氧，促進神經(jīng)功能恢復，減輕術后頭痛等水腫狀況。

2.2.2 術后并發(fā)癥的護理 術后24～48 h內(nèi)是術區(qū)出血、腦水腫、電解質(zhì)紊亂、胃腸道反應等并發(fā)癥的高發(fā)時間，因此讓患兒平穩(wěn)地度過該階段是圍手術期關鍵[4]。術后嚴密監(jiān)測意識、瞳孔的變化，觀察患兒有無意識障礙、頭痛、嘔吐等不適，及時對癥處理，避免腦疝等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生?；純盒g后麻醉蘇醒后意識清楚，未有意識障礙發(fā)生。6 h內(nèi)發(fā)生嘔吐1次，黃綠色液體，量約10 mL，醫(yī)生查體后，考慮為術后麻醉藥反應。術后3日均因進食后而發(fā)生1次嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，考慮術后胃腸道反應，給予奧美拉唑藥物對癥治療。未發(fā)生如腦水腫高顱壓而造成的噴射狀嘔吐。定時監(jiān)測電解質(zhì)水平，術后3日每日晨采血監(jiān)測鈉鉀水平，1月29日晨血鉀2.5 mmmol/L,對癥給予靜脈補鉀2 mL，4 h后復測血鉀水平正常。

2.2.3 傷口引流管的護理 嚴格無菌操作。保持引流裝置清潔、通暢，避免引流管發(fā)生受壓、打折、牽拉等[5]。保持頭部傷口敷料干燥，定時觀察，患兒未發(fā)生傷口滲血的情況?；純簜谝鞴軆?nèi)持續(xù)有陳舊血性液引出，準確記錄，做好交接匯報。術后第1日引流量約210 mL，術后第2日引流管內(nèi)陳舊血性液體顏色變淺，引流量約290 mL，于術后第3日拔除傷口引流管并行傷口換藥。

2.2.4 疼痛管理及心理護理 患兒麻醉蘇醒后哭鬧，護士加強巡視，及時耐心的安撫患兒，以講故事、送玩具、播放動畫片等轉移患兒注意力，減輕不安情緒。

2.2.5 導管的維護 術后患兒有引流管、PICC導管、尿管，以幼兒約束帶進行保護性約束，定時松解約束帶，觀察皮膚情況，避免患兒躁動而造成的皮膚損傷。

3 小結

本病例中患兒年齡小，不能像成年人一樣有效的進行手術宣教及相關配合，而且也常無法準確的表達。所以嚴密耐心的病情觀察，針對患兒年齡特點進行耐心溝通，并進行有效的護理干預就起到了至關重要的作用，是保證治療成功的關鍵。適時的給予心理護理，得到患兒及家屬的配合，促進其早日康復。

〔1〕舒群英，吳曦，羅玲，等.一例海綿狀血管瘤破裂引起自發(fā)性腦干出血患者昏迷72天恢復意識的護理[J].中國保健營養(yǎng)，2013,8(8):324-325.

〔2〕楊華.一例新生兒腦積水行右側側腦室頭皮下儲液囊植入術的護理[J].天津護理，2014,22(6):544-545.

〔3〕趙勇.心理護理在顱內(nèi)海綿狀血管瘤圍手術期的作用[J].醫(yī)藥前沿，2014，(36):293-294.

〔4〕蘇殷.56例兒童腦腫瘤手術配合及術后護理[J].全科護理，2015,13(13): 1127-1228.

〔5〕王青，蔡正榮，蹤會晶.顱內(nèi)海綿狀血管瘤55例圍手術期的護理[J].北方醫(yī)學，2012,9(3):123-124.

（2016-03-16收稿，2016-07-28修回）

文獻標志碼 DOI：10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.045 文章編號1006-9143（2016）05-0452-02

周 瑞（1986-），女，護師，本科