股骨頸骨折并發肺栓塞后心功能不全法醫學鑒定1例

吳雪，周莉，王明

（連云港正達司法鑒定中心，江蘇連云港222000）

訴訟與案例
Litigation and Case Report

股骨頸骨折并發肺栓塞后心功能不全法醫學鑒定1例

吳雪，周莉，王明

（連云港正達司法鑒定中心，江蘇連云港222000）

法醫學；交通傷；股骨頸骨折；肺栓塞；心功能不全

1　案例

1.1簡要案情

王某，女，68歲，某年1月20日下班乘公交車下車行走時被公交車刮碰摔倒受傷，臨床診斷為左股骨頸骨折，后出現肺動脈栓塞、心功能不全。現委托人委托本中心就交通事故損傷與心功能不全之間的因果關系及其傷殘等級進行法醫學鑒定。

1.2病史

1.2.1某縣人民醫院病史摘要

某年1月20日，因“左髖部車禍傷伴腫痛畸形”入院。查體：神清，心率78次/min，律齊。專科情況：左髖部腫脹、觸壓痛陽性，輕度內收內旋位畸形，左髖關節活動受限，左下肢較右下肢短縮2 cm。左髖正位X線攝片示左股骨頸骨折，骨折端分離移位。入院診斷：左股骨頸骨折。

入院后予行夾板固定、牽引等治療，第3天出現心前區不適癥狀，反復發作，查心電圖示房顫心律，心臟彩超示左、右房擴大，三尖瓣中量反流，左室舒張功能減低，中度肺動脈高壓。治療無效。10天后心臟彩超示全心增大，左房明顯，三尖瓣大量返流，中度肺動脈高壓，少-中量心包積液。予胺碘酮轉復竇律，心電圖示ST-T改變，抗凝、利尿、補充蛋白、抗感染、控制心律失常等治療后患者仍氣喘不適，肺部CT示雙側胸腔積液，多次胸腔穿刺后氣喘未見緩解，心臟彩超示全心增大，左房明顯，三尖瓣大量返流，左室舒張功能減低，中度肺動脈高壓，少、中量心包積液。胸腔彩超示雙側胸腔積液。診斷：左股骨頸骨折；胸腔積液待查；心律失常，陣發性房顫；肺部感染；冠心病。

1.2.2某省人民醫院病史摘要

某年2月4日，因“反復胸悶、氣喘半月”急診入院，現胸悶、憋喘明顯，并出現周身浮腫，偶有咳嗽、咳痰，聽診雙下肺可聞及少量濕性啰音。診斷：心功能不全，低蛋白血癥，胸腔積液，肺部感染，左股骨頸骨折。急診查血氣分析提示Ⅰ型呼衰及呼堿。NTPro-BNP4669pg/mL。胸片示心影明顯增大，右肺透亮度減低，兩側胸腔積液可能。雙下肢深靜脈B超示未見明顯血栓形成。胸CTA示右上肺動脈遠端部分分支內見低密度充盈缺損影，考慮栓塞可能，肺動脈主干增寬，考慮肺動脈高壓，心影增大，心包積液。經平喘、強心、利尿、消腫、抗心律失常、糾正低蛋白血癥對癥治療，繼續抽水，癥狀漸好轉。診斷：肺部感染；Ⅰ型呼吸衰竭，肺栓塞，胸腔積液；心包積液；冠心病，心房顫動；心功能4級；左股骨頸骨折。近期心臟彩超示左房擴大，左室壁運動幅度偏低，三尖瓣中大量返流，左心功能偏低，中度肺動脈高壓，少量心包積液；心電圖大致正常。

1.3法醫學檢驗

王某傷后1年余進行法醫學鑒定。查體：平臥于床上，神志清楚，語言清晰，應答切題。雙下肢輕度水腫，雙下肢不等長，左、右相差3 cm。左髖關節活動明顯受限（經測量并計算該髖關節活動度喪失相當于左下肢功能50%以上）。聽診：心率72次/min，心律齊，雙肺未及干濕啰音，呼吸17次/min。

觀察王某日常生活情況近3 h，平臥時呼吸平穩，但長時間平臥有呼吸困難，需坐起或取半臥位，輕微活動（如吃飯、坐起等）后即可出現氣喘、出汗等心功能不全表現。

2　討論

2．1肺栓塞與心功能不全

肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪性栓塞綜合征等［1］。99%的肺栓塞為血栓栓塞，其中95%以上來自下肢深靜脈，特別是股靜脈、髂靜脈等，少數為脂肪栓塞及空氣栓塞等。血栓形成有血流淤滯、血液凝固性增加及血管內皮損傷等三大危險因素，其中血液淤滯最為主要。當患者長期臥床，血流緩慢，加之失血或創傷時血小板數量增加，黏附性增強。故長期臥床、老年、外傷后、手術后及心臟病均可促成血栓形成。傷后1～2周為血栓形成的高危險期。靜脈形成栓子后，當靜脈壓發生急劇變化或血流量明顯增加時，如用力排便、長期臥床后突然活動，可發生血栓部分或全部脫落，血栓脫落后可迅速通過靜脈系統及右心阻塞肺動脈［2］。

栓子阻塞肺動脈及其分支達到一定程度后，引起肺動脈收縮，肺循環阻力增加、肺動脈高壓，右心室后負荷增高，右心室壁張力增高，嚴重時可引起急性肺源性心臟病，右心室擴大，出現右心功能不全。肺栓塞導致右心功能不全的癥狀主要有嚴重的呼吸困難及動脈系統低灌注征象，體征主要有急性右心室擴張征象，表現為三尖瓣關閉不全及頸靜脈搏動，外周靜脈淤血也是重要的體征。右心功能不全以體循環淤血為主要臨床表現，常見下肢凹陷性水腫、胸腔積液、腹腔積液等［3］。肺栓塞后低氧血癥，肺動脈高壓，大量胸水，心包積液，為低蛋白血癥、肺栓塞所致，對心臟有較大影響。

2．2因果關系分析及傷殘等級評定

本例傷者王某外傷致左股骨頸骨折等，損傷較重，傷后臥床，血流緩慢，創傷后血小板數量增加，血液黏度增加及血流動力學改變，加之年齡較大，且其自身患有高血壓、冠心病等，形成靜脈或右心栓子，栓子脫落后阻塞肺動脈。王某外傷3天后出現氣喘，心前區不適，周身浮腫等癥狀；彩超示全心增大，左房明顯，三尖瓣返流，肺動脈高壓，心包積液等，結合心電圖示ST-T改變，及胸部CTA表現，其肺栓塞診斷明確。既往所患冠心病為自身原有疾病，存在引起心功能障礙的病理基礎，但結合案情調查顯示王某傷前可正常行走、上班等，日常活動未受明顯影響，心電圖基本正常，提示其原有心功能尚好。本次外傷后很快出現氣喘、三尖瓣返流、肺動脈高壓、周身浮腫等，急性肺栓塞致肺動脈高壓引起右心功能不全，符合外傷后急性肺栓塞致心功能不全，與外傷之間存在因果關系，外傷為主要因素，自身年齡、原有疾病等為次要因素。結合法醫臨床學檢查評定其判定其目前心臟功能為3級，構成道路交通事故二級傷殘。左股骨頸骨折遺留左髖關節功能喪失達左下肢功能喪失50%以上，構成道路交通事故八級傷殘。

［1］葛均波，徐永健．內科學［M］．第8版．北京：人民衛生出版社，2013：99-100．

［2］李洪濤，初松濤，孫曉紅．3例肺動脈栓塞猝死的法醫學鑒定［J］．中國醫藥指南，2009，7（10）：304-305．

［3］范麗華，吳軍，牛偉新．損傷與疾病［M］．上海：復旦大學出版社，2014：104-105．

（本文編輯：夏文濤）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2016.04.019

1671-2072-（2016）04-0103-02

2015-12-10

吳雪（1983—），女，法醫師，主要從事法醫臨床、法醫毒物、法醫病理鑒定工作，E-mail：1983wuxue@163.com。