快速康復外科理念在37例上肢斷肢再植患者中應用的體會

許明霞　戴　晶　俞　燕

（浙江省人民醫院，浙江 杭州　310014）

快速康復外科理念在37例上肢斷肢再植患者中應用的體會

許明霞戴晶俞燕

（浙江省人民醫院，浙江 杭州310014）

通過對37例上肢斷肢再植患者從心理康復、疼痛的早期干預、營養康復、術后并發癥的早期干預以及功能康復五方面應用快速康復外科（FTS）理念后能有效降低斷肢再植術后并發癥的發生，減輕患者痛苦，縮短住院時間，提高治療療效，促進患者早日康復。

快速康復外科理念；上肢斷肢再植；護理

快速康復外科理念（fast—track surgery，FTS）是2001年由丹麥外科醫生Kehlet首先提出，采用系列有循證醫學證據的圍術期處理的優化措施，減少手術患者生理和心理的創傷應激，以達到患者快速康復的目的［1］。斷指再植術后是否成活，不僅與手術技術有關，也與手術后的康復護理有著密切的關系。2011年3月至2014年10月我科對37例上肢斷肢再植患者在圍手術期護理中應用快速康復外科（FTS）理念，取得良好效果，現將護理體會總結如下。

1　臨床資料

本組37例均為上肢離斷傷，男23例，女14例，年齡22～53歲；損傷原因：切割傷13例，電鋸傷8例，擠壓撕脫傷16例；離斷部位：前臂16例，肘部12例，上臂9例；離斷肢體缺血時間：1～2 h14例，2～4 h12例，4～6 h8例，6 h以上3例；完全離斷傷16例，不完全離斷傷21例；均實施斷肢再植術。

2　護理

2.1心理康復

2.1.1有效溝通與心理疏導被動體位加上傷口的疼痛感均可能讓患者產生消極情緒，其中最多的就是對不良預后的恐懼［2］。術后及時與患者進行有效溝通，介紹自我護理的要點和成功病例，經常關心患者，及時發現患者不良情緒，讓患者說出自己的擔憂，對癥干預，及時疏導。

2.1.2放松訓練患者麻醉清醒后初步評估患者可能會喜歡哪一類型的音樂，術后24 h后讓家屬在手機上下載一些舒緩的音樂，讓患者邊聽音樂邊取自己最舒適的體位，閉上雙目，要求頭部向腳部放松，頭部放松，兩肩放松，垂肩墜肘，胸部放松內含，腹部放松回收，腰部放松挺直，全身無緊張，精神放松，最后放松腹肌，行腹式呼吸，反復進行15～20 min。

2.2疼痛的早期干預FTS強調有效止痛、多模式止痛［3］。對斷肢再植術后患者均進行常規疼痛評估，手術患者術后返回病房30 min內評估；術后使用鎮痛泵患者在術后每班評估1次直至撤泵；患者有疼痛主訴時立即評估。疼痛評分≥4分時必須有鎮痛措施。實施疼痛措施后及時評估并記錄鎮痛效果及副作用，根據藥物途徑確定復評時間：靜脈注射后15分鐘；皮下/肌肉注射后30 min；口服給藥后60 min，采用數字評分法及臉譜法進行評分，直至疼痛評分≤3分。本組患者術后1周內疼痛評分均≤3分，未發生因疼痛所致的血管痙攣。

2.3營養康復

2.3.1營養風險篩查評估采用營養風險篩查評估表對患者進行常規評估，于術后第1天及每周評估1次。評分≥3分表明患者有營養不良或有營養風險，即應使用營養支持。本組9例營養評分＞3分，經靜脈給予營養支持療法后評分＜3分。

2.3.2制定營養食譜營養師根據患者的營養風險篩查評估表及實驗室血常規、生化等檢查結果綜合評估，計算患者每日總熱量需要量，制定個性化的營養食譜和卡路里對照表，為患者提供正確而有效的營養支持。

2.4術后并發癥的早期干預

2.4.1血管危象的早期干預斷肢再植術后最常見的并發癥為血管危象。我科自行設計了斷肢再植血管危象觀察表，并規范了血運觀測時機，術后第1～2天每小時觀察1次，第3～5天每2 h觀察1次，術后第5天內如果血供一直良好，可改為每班觀察2次，觀察時間為7～10天。此表能準確、有效地規范護士的觀察標準，及時發現問題，及時處理，提高斷肢再植的成活率。本組病例均采用《斷肢再植血管危象觀察表》，通過對患肢肢端的色澤、皮溫、毛細血管反應、肢體張力進行評估，本組1例患者在術后10 h出現動脈危象：患肢肢端顏色蒼白，皮溫下降，及時報告主管醫生后急行血管探查再植肢體成活。

2.4.2肌肉萎縮的早期干預以防因血管壓力的改變而危及血供造成血管危象，我科術后常規采用“Tens”方法，于術后6 h即指導患者對健側肢體肌肉進行等長收縮10 s后休息10s，重復10次為1組練習，每次訓練做10組練習。該組動作完成后讓患者完成屈肘、屈膝關節運動、引體向上運動重復10次為1組練習。患肢給予三角枕抬高，肩關節空隙處于小軟枕襯托，避免懸空，讓患者處于一種舒適體位狀態，防治廢用性萎縮。

2.4.3下肢深靜脈血栓的早期干預為有效預防該并發癥的發生，采用《Caprini VTE風險評估表》進行常規評估，0～1分為低危，2分為中危，3～4分為高危，5～7分為極高危。本組病例中危21例，高危16例。根據評分，對患者采用物理預防和早期活動相結合的方法，常規予氣壓泵治療每日1次，同時指導患者在床上進行下肢的主動活動（踝泵鍛煉）并作深呼吸和有效咳嗽，穿戴彈力襪，避免膝下墊硬枕，適當抬高下肢，以利于下肢靜脈回流。中危以上患者給予物理預防的同時給予低分子肝素抗凝治療，同時加強對下肢肢端血供的觀察，著重觀察肢端皮溫、膚色、足背動脈搏動、有無腫脹、疼痛和麻痹感。同時指導患者保持大便通暢，以減少因用力排便，腹壓增加而導致的下肢靜脈回流受阻［4］。定時監測凝血功能。本組病例未發生下肢深靜脈血栓。

2.5功能康復

2.5.1日常生活能力（ADL）訓練上肢斷肢再植術后需要石膏固定4～6周。為促進和恢復患者的生活自理能力，以改善健康狀況和生活質量，對患者每日進行ADL評分，根據評分對患者進行相應ADL訓練，于術后第7天起在主管醫生的支持和建議下，從進食訓練、穿脫衣褲訓練、個人衛生訓練3方面對患者開展訓練。

2.5.2患肢功能鍛煉對于上肢斷肢再植的患者術后功能鍛煉要循序漸進，醫護人員給予正確指導與協助。康復治療初期（術后5～14天）主要是患肢的等長與等張訓練。各指近、遠節指間關節作被動屈伸運動，活動范圍控制在0～30°，每次5～15遍，每日3次；術后8～14天，患者加強患肢各掌指關節及近、遠節指間關節的被動活動度，活動范圍可擴大到0～60°。康復治療中期（術后15～30天）積極進行物理治療，采用TDP紅外線治療儀、電刺激等治療，視情況開始蠟療、手功能訓練等治療。患者作遠節指間關節的主動屈曲活動，活動范圍可控制在30°以內。術后1個月，開始抗阻活動，進行作業治療：利用握力器、橡皮筋、健身球網板、健身球等進行力量訓練及插木板等細作訓練。康復治療后期（術后3個月）可針對活動度欠佳的關節進行關節松動手法，采用啞鈴、握力器、指拉力器等進行握力和活動訓練，強化患肢日常生活能力訓練，使患肢的感覺和運動盡快得到充分的恢復。

3　效果

37例上肢斷肢再植肢體均成活，術后隨訪6個月到2年，23例重獲部分工作能力，32例可以生活自理，療效顯著。

4　體會

美國hoffman在1977年提出，各種松弛肌肉法能降低耗氧量，降低血壓，減慢呼吸速度，減慢心率，減少肌肉緊張，能讓患者處于休息、輕松的狀態。放松訓練包括全身放松訓練和腹式呼吸訓練。肌肉組織完全不活動時，24 h開始萎縮，肌肉強度每日下降3%力量每周下降8%，可見肌肉萎縮的速度是很快的，必須早期干預。斷肢再植術后需要患者配合絕對臥床7～10天，忌患側臥位。患者因為緊張，加上擔心患肢的存活，術后機體常處于緊張狀態，軀體長時間保持同一體位，必定會引起身體某些肌群疲勞、酸脹、疼痛等不適。

有關學者臨床研究表明［5］：在沒有給予預防性干預措施的前提下，骨科創傷手術后并發深靜脈血栓的概率可高達45%～60%。如果后續治療不及時，不僅僅會降低患者的生活質量，同時可進一步導致患者出現肺栓塞，不同程度的影響患者肢體功能發揮，進而嚴重危及患者生命健康。

疼痛可使機體釋放許多損傷因子，如前列腺素、5-羥色胺等使小血管強烈收縮，易誘發血管危象。評估是疼痛管理的重要環節。術后根據患者的情況選擇合適的評估工具，及時進行疼痛篩查，既能減輕患者痛苦，增加其舒適度，又利于傷口愈合，降低血管危象的發生。

營養康復治療其核心在于通過調整物質能量的供給與消耗，達到預防和治療疾病的目的［6］。對于營養物質的推薦，應該做到充分性、平衡性、控制熱量、適度性和多樣性。上肢離斷傷多數是切割傷、撕脫傷等原因造成，患者受傷后出血量大，體能消耗較大，營養康復治療可有效預防營養不良。

FTS在患者術后恢復中的應用是生理、心理及社會協調適應能力等方面全方位、綜合的“快速”而非單純時間意義上“快速”，隨著社會的進步，生活水平的提高，患者對斷肢再植術后的康復越來越重視，所以快速康復外科理念在上肢斷肢再植術后護理的應用值得推廣。

〔1〕Donohoe CL，Nguyen M，Cook J，et a1.Fast—track protocols in co1orectalsurgery［J］.Suegeon，2011，9（2）：95-103.

〔2〕樓倩.腹壁下動脈穿支皮瓣修復上肢大面積軟組織損傷的護理［J］.天津護理，2015，23（3）：229-230.

〔3〕王淑平.快速康復外科在骨科圍手術期的應用與護理展望［J］.天津護理，2015，23（6）：557-559.

〔4〕戴晶，俞燕.腹壁下動脈穿支皮瓣游離移植修復四肢大面積軟組織缺損的護理［J］.天津護理，2013，21（4）：307-308.

〔5〕蘆海英，肖靜，于彩鈺.骨科大手術后下肢深靜脈血栓的預防4l例護理措施探討［J］.求醫問藥，2013，11（1）：553-554.

〔6〕張勤，顧錫冬.21世紀的醫學新分支——營養治療學［J］.醫學研究雜志，2011，40（3）：6-7.

（2016-03-08收稿，2016-06-03修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.08.009

1006-9143（2016）04-0303-02

許明霞（1985-），女，護師，本科