預防嬰幼兒圍手術期低體溫的研究進展

郎榮蓉

（天津市兒童醫院，天津　300074）

預防嬰幼兒圍手術期低體溫的研究進展

郎榮蓉

（天津市兒童醫院，天津300074）

嬰幼兒；低體溫；圍術期

手術后低體溫是臨床上比較常見的術后并發癥，圍術期低體溫可能會導致術后切口感染的比率增高，凝血功能紊亂，增加患兒的痛苦和家庭醫療費用［1］。目前臨床上常用的防止圍術期低體溫的方法，包括預加溫液體和使用充氣式保溫毯，注重呼吸道溫、濕度管理和建立氣腹前預加溫CO2氣體等，有效地降低術后低體溫的發生率，改善手術患兒的預后［2］。現就預防圍術期低體溫發生的研究進展綜述如下。

1　圍術期低體溫的概念

低體溫（Hypothermia）是指機體的核心溫度（core body temperature，CBT）由于各種因素引起其溫度逐漸下降到36℃以下，稱之為低體溫。而發生在圍術期的體溫下降，臨床上又稱之為圍術期低體溫［3］。目前臨床統計數據顯示圍術期低體溫的發生率高達50%～70%［4］。對于體溫調節中樞發育尚未完善的新生兒、早產兒以及嬰幼兒來說，圍術期低體溫的發病率會更高，提示兒科醫護人員應給予充分重視。

2　引起低體溫的原因及對機體的影響

2.1嬰幼兒圍術期低體溫的原因

2.1.1生理因素嬰幼兒期體溫調節中樞發育尚未完善，體溫調節功能差，容易受外界環境影響；嬰幼兒期缺乏皮下棕色脂肪的產熱作用，皮下脂肪薄及自身熱量不足，保溫作用差；加之周圍血管舒縮控制能力差，其出汗及寒戰反應均不良，故易引起體溫下降。嬰幼兒年齡越小其體溫調節能力越差，機體溫度隨周圍環境的變化越大，越容易發生圍術期低體溫［5］。

2.1.2麻醉因素全身麻醉可抑制體溫調節中樞，容易造成嬰幼兒全麻后低體溫的發生［6］。尤其是椎管內麻醉及安氟醚吸入麻醉使周圍血管擴張散熱增加，肌松藥使肌肉松弛產熱減少，因此對于嬰幼兒來講，全身麻醉期間更易出現體溫下降現象［7］。

2.1.3環境因素手術間內室溫低，手術切口范圍廣，臟器外露于低溫環境中，容易引起體溫下降［8］。手術過程中術野范圍內的小環境溫度也應注意，覆蓋切口周圍的手術巾以及敷料潮濕也會影響到機體的溫度。

2.1.4冷液體作用因素應用冷消毒液進行皮膚消毒，應用大量未加溫液體沖洗切口、體腔，致使水份大量蒸發導致散熱增加；輸注大量未加溫液體和血液，由于液體的“冷稀釋”作用更加重患兒體溫下降。

2.1.5手術因素手術每延長1 h，其核心體溫下降約0.6℃左右，胸腹手術體溫下降明顯低于頭顱及四肢手術，由于胸腹手術體腔實質臟器暴露面積大，時間長，水分蒸發散熱，體熱喪失多，因而易發生低體溫［9］。近年來開展的腹腔鏡手術，注入腹腔內的CO2氣體會使體溫下降0.5～0.7℃，提示圍術期不但要注意開放手術的保溫，還應注意腹腔鏡手術注入CO2氣體的加溫，從而預防圍術期低體溫的發生［10］。

2.2嬰幼兒圍術期低體溫對機體的影響

2.2.1對凝血機制及手術切口的影響人體是一平衡體，細胞內絕大部分反應是在恒溫恒壓下酶催化反應，當機體溫度降低，各種酶的催化反應減慢甚至停止，導致凝血因子合成障礙，容易發生切口滲血，引起皮下血腫繼發切口感染。圍術期低體溫可以抑制患兒的免疫功能，導致凝血機制紊亂，發生術后傷口滲血［11］。

2.2.2對血液循環的影響圍術期體溫過低可增加肺動脈阻力，有恢復胎兒型循環而導致低氧血癥的危險；低體溫還可使外周血管收縮，循環阻力增加，加重心臟負擔；嚴重時導致心率、血壓、心輸出量下降而危及患兒生命［12］。

2.2.3對術后蘇醒時間的影響患兒處于麻醉狀態下，尤其是應用區域阻滯麻醉可進一步阻滯患兒的傳入、傳出神經功能，干擾患兒身體溫度感受器及效應器，引起患兒體溫下降；機體反射性增加氧和葡萄糖的消耗維持熱量，從而誘發患兒低血糖癥，引起呼吸抑制，蘇醒延遲。再有患兒應用肌松藥物后其全身骨骼肌處于松弛狀態，血管擴張散熱嚴重，同時減弱了肌緊張以及肌肉寒戰運動產熱，會導致術后傷口疼痛和蘇醒時間延長［13］。

2.2.4對基礎代謝的影響低體溫可使基礎代謝率降低，但臟器的氧耗量降低程度與其功能降低程度并不完全一致，肝臟耗氧量中等程度降低時，其代謝則明顯下降。低溫下氧離曲線左移，氧合血紅蛋白釋氧下降，若伴有呼吸抑制，氧濃度不足，心排血量下降等因素，可加重組織缺氧，并導致酸中毒和代謝紊亂［14］。

3　防止圍術期低體溫發生的應對措施

3.1保溫措施有報道指出，術前30～60 min的預保溫可減少術中中心體溫下降并預防術后低體溫的發生［15］。對于容易發生低體溫的嬰幼兒，提前實施保溫措施有著積極的意義。可以選擇蓋被、棉墊、手術單等，提前在溫箱內進行預加溫，根據嬰幼兒體表面積選擇大小合適的蓋被進行包裹，新生兒可以選擇戴帽子，減少頭部散熱。充氣式保溫毯是目前防止術中低體溫方法中最有效且可行的方法［16］。患兒臥于充氣式保溫毯上，通過對體表施加一定溫度的高對流氣體，在保溫毯四周形成一個立體的溫暖空間，可減少體內熱量向外周轉移。另外，患兒在進行穿刺時盡量減少暴露部位，縮短暴露時間，遮蓋非穿刺部位；手術部位的敷料使用手術薄膜覆蓋，保持干燥，減少潮濕導致的熱量蒸發都是行之有效的方法。

3.2環境溫度管理皮膚散熱是熱量丟失的重要部分，因此維持適宜的室內溫度是預防低溫的有效方法，但過高的室溫會引起醫生和護士的不適，目前主張手術前將室溫調節到26～28℃，且在患兒進入手術室之前30 min將室溫調整到位，手術中將室溫控制在23～24℃，相對濕度50%～60%，避免因人體散熱過多而丟失熱量［17］。術后使用嬰幼兒暖箱進行保溫，溫度控制在28～30℃。

3.3吸入氣體加溫氣管插管后，低溫干燥的氣體不再通過鼻腔、上呼吸道的加溫加濕而直接進入到肺，從而使患兒機體核心溫度下降。因此，應注意加強麻醉機使用過程中的呼吸道管理，氣管插管后，在麻醉機循環回路上增加一個加熱濕化器，對吸入氣體進行加溫加濕，維持呼吸道的溫度和濕度［18］。

3.4液體加溫研究表明，靜脈每輸入1 000 mL環境溫度的液體或每輸入1個單位4℃血液，中心體溫約降低0.25℃。術中大量輸入未加溫的液體或冷藏庫血，可明顯降低嬰幼兒機體溫度［19］。研究結果顯示術中輸血發生低體溫的風險是不輸血的25．196倍［20］。因此，患兒切口消毒時應使用加溫的消毒液，消毒后盡量擦干皮膚［21］。輸入體內的液體、切口沖洗液和皮膚消毒液也應進行預加溫處理至37℃［22］，血制品溫度不應超過37℃，以免破壞血液成分［23］，保證患兒圍術期體溫的穩定。

3.5加強體溫監測體溫是指人體深部的平均溫度，是機體活動的客觀反映，同時也是衡量身體健康狀況的一個重要指標［24］。選擇安全、準確的測量方法和部位尤為重要。有學者認為體表溫度測定不能代表核心溫度，可以用鼓膜測量、食道測量和直腸測量等所得溫度來代表機體核心溫度［25］。由于水銀體溫計易造成斷裂水銀外露，不便于術中監測體溫使用。紅外耳溫計外耳道測溫法所得體溫可較好地代表機體深部溫度［26］，是較好地無創體溫測量方法；嬰幼兒術中體溫監測也可使用麻醉監護儀配套的體溫監測探頭，將探頭放置于鼻腔或直腸內測定溫度，簡單易行。隨時根據體溫變化來調節術中所用液體和加溫毯的溫度，據此來維護患兒圍術期核心溫度的穩定。

3.6腹腔鏡氣體加溫腹腔鏡手術建立氣腹使用未加溫的CO2氣體可使機體的核心溫度明顯下降，這是近期認識到的引起嬰幼兒體溫下降的重要因素，應引起廣大醫務工作者的注意［27］。建議在氣腹機上應用氣體加溫裝置，給注入的CO2氣體進行加溫，維護患兒腹腔內環境溫度于恒定水平，避免術后低體溫的發生。

4　小結

總之，目前臨床上預防圍術期低體溫的方法較多，只有將各種應對措施結合起來，統一管理，才可以從根本上避免術后低體溫的出現。廣大兒科醫務工作者對術中低體溫給機體帶來的不良后果已經有了充分重視，通過改進手術流程，縮短手術及麻醉時間，配合使用相關的保溫措施大大減少了嬰幼兒圍術期低體溫及麻醉恢復期相關并發癥的發生率。但對于新生兒，如何持續保溫注入呼吸道內的氣體溫度？腹腔鏡手術連續長時間的注入CO2氣體的加溫、加濕問題仍然沒有得到良好的解決，值得臨床護理工作者進行深入細致的研究。

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（2015-11-20收稿，2016-04-19修回）

R473.72

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.08.046

1006-9143（2016）04-0360-03

郎榮蓉（1978-），女，副主任護師，科護士長，本科