一例小兒肝移植術后并發左膈疝修補術后的護理＊

王寧

（天津市第一中心醫院，天津　300192）

·個案護理·

一例小兒肝移植術后并發左膈疝修補術后的護理＊

王寧

（天津市第一中心醫院，天津300192）

小兒；肝移植；左膈疝修補術 ；護理

膈疝是指膈肌先天發育不良而導致的畸形，腹部器官經膈肌缺損疝進入胸腔，引起一系列的病理改變。目前手術治療是最有效的途徑［1］。肝移植術后并發膈疝是較少見的并發癥，普遍認為與肝移植術后膈肌血運差，膈肌薄弱，術后腹水腹脹導致腹壓增高，營養不良等因素有關。現將1例小兒肝移植術后并發左膈疝修補術后的護理總結如下。

1　病例簡介

患兒，女，3歲。主因膽道閉鎖于2014年9月18日在我院靜脈復合麻醉下行活體肝移植術，術后恢復順利。于2014 年10月8日肝功能恢復正常出院。1月后患兒無誘因出現進食困難，伴有嘔吐，排便減少再次入院，消化道造影顯示胃翻轉，給予禁食水，靜脈高營養等支持治療3周后好轉出院。期間規律復查，上述癥狀間斷出現，患兒于2015年11月開始出現間斷進食后咳嗽進行性加重，胸部CT示左膈疝，于2015年11月5日全身復合麻醉下行左膈疝修補術，術中可見膈肌存在6 cm疝囊游離分離出疝內容物及胃、小腸，徹底止血后放置胸腔引流管，術畢，手術過程順利，術后積極給予抗炎、靜脈高營養及免疫抑制劑治療，15天后患兒出院。

2　術后護理

2.1病情觀察由于患兒年齡小，不能正確闡述自身不適，術后加強巡視病房，觀察患兒有無發熱、皮膚鞏膜顏色是否出現變化，觀察各種管路的引流情況，準確記錄心電監護，及時發現心率、呼吸頻率、血氧飽和度的變化，觀察患兒有無進食困難、呃逆、頻繁嘔吐，排氣、排便是否通暢，發現上述問題及時通知醫生進行處理，杜絕各種隱患。

2.2保持胃腸減壓通暢使用彈力粘膏“高舉平臺法”［2］妥善固定胃管，保證胃腸減壓裝置呈有效的負壓狀態，既可以減輕腹壓，緩解腹脹，還可以減少腹腔臟器對膈肌的壓力，避免膈肌過度抬高，促進裂口愈合［3］。每日4次溫開水20 mL沖洗胃管防止管路阻塞，每日更換胃腸減壓器。胃腸減壓在術后第1、2天均引流出草綠色透明胃液，質稀薄，每日50 mL。在第2日復查胸片示胃內未見大量液體潴溜，聽診腸鳴音正常，遵醫囑拔除胃管，其后患兒未出現腹脹不適。

2.3胸腔閉式引流的護理保證引流瓶的密閉性，在引流管與胸管連接處及胸瓶入口處均用治療敷貼覆蓋防止漏氣，每小時觀察水柱波動情況，該患兒水柱波動良好且無大量胸腔引流液引出。在此期間通過持續血氧飽和度監護，口唇、甲床顏色的觀察及患兒是否哭鬧來判斷患兒有無胸疼，憋氣等不適。準確記錄引流液的性狀、量，每日無菌操作下更換胸瓶。囑患兒家長抱孩子前先由護士將引流管用彈力粘膏固定于衣物外再更換體位且動作要輕柔，勿牽拉，防止引流管脫出。患兒在術后第6日遵醫囑拔除胸腔引流管。

2.4防止術后感染由于患兒是肝移植術后需長期服用免疫抑制劑，故免疫力低下，將患兒置于單間病房，每日開窗通風2次，40分鐘/次。床旁用物和地面用500 mg/L的含氯消毒劑擦拭。每日用動態空氣消毒機消毒20 min。監測血常規及胸片，患兒術后第3日出現發熱，及時給予抗生素后得到控制第2天體溫恢復正常。抗生素在術后第6天遵醫囑停用。

2.5正確應用免疫抑制劑禁食水期間免疫抑制劑不能停服。將藥物用1～2 mL的溫水充分溶解后注入胃管內，同時每次服藥前2 h關閉胃管，服藥后再關閉胃管1 h，保證藥物的充分吸收，并且按時監測血液藥物濃度，及時調整藥物劑量，保證新肝臟的正常工作。

2.6營養支持保證足夠的熱量供給，維持水、電解質及酸堿平衡是非常必要的［4］。患兒從術后按照公斤體重開始給予靜脈高營養至術后第4天，應用輸液泵入以控制輸液速度，觀察有無液體外滲，第5日起遵醫囑給予口入流食觀察患兒未出現嘔吐、腹脹等不適后逐漸加至軟爛的飲食，同時囑家長少量多餐。準確記錄24 h出入量。

2.7心理護理由于患兒年齡小，既往有手術疼痛經歷，通過與患兒游戲玩耍，簡單語言溝通逐漸消除其對護理人員的恐懼心理，并與患兒家長進行充分的交流，告知其術后給予各種治療及護理的必要性，宣教正確的兒童喂食，妥善舉抱患兒防止脫管，使術后護理工作順利進行。

3　小結

膈疝是一種嚴重危害小兒發育和影響其存活，生長的疾病，圍手術期的護理對本病的成功救治起著重要作用［5］。膈疝是小兒肝移植術后罕見的并發癥，由于患兒年齡小不能正確表達，會造成病情延誤，消化道、呼吸道癥狀也表現為非特異性，需要醫護人員早期通過影像學檢查早發現、早診斷，積極處理。術后常規有效的應用胃腸減壓，保持胸腔閉式引流通暢，強化各項預防感染的措施，給予患兒積極的營養支持及做好患兒家長的宣教是確保患兒順利康復出院的保證。

〔1〕陶娜，王圓圓，宮春梅，等.新生兒先天性膈疝的圍手術期護理［J］.中國組織工程研究，2014，（Z1）：130-131.

〔2〕王輝艷.高舉平臺法在管道固定中的應用效果觀察 ［J］.中國實用醫藥，2013，8（13）：160-162.

〔3〕曹玉仙.1例小兒創傷性膈疝的救治體會及護理 ［J］.醫學信息，2013，（11）：697.

〔4〕侯白雪，魏莉.新生兒膈疝術后護理體會［J］.醫學信息，2014，（15）：412.

〔5〕馮梅，唐夢琳.12例新生兒重型膈疝的圍手術期護理體會［J］.護理研究，2013，27（35）：4052-4053.

（2016-01-20收稿，2016-04-13修回）

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B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.08.034

1006-9143（2016）04-0343-02

*國家衛生和計劃生育委員會重點專科建設項目（2013-544）；

國家高科技研究發展計劃（863計劃）

王寧（1974-），女，主管護師，本科