一例肝移植術(shù)后并發(fā)腦橋中央髓鞘溶解癥的護(hù)理

許錫靜

（天津市第一中心醫(yī)院，天津　300192）

一例肝移植術(shù)后并發(fā)腦橋中央髓鞘溶解癥的護(hù)理

許錫靜

（天津市第一中心醫(yī)院，天津300192）

肝移植；髓鞘溶解癥；護(hù)理

腦橋中央髓鞘溶解癥（central pontine myelinolysis，CPM）是一種少見(jiàn)的腦橋基底部急性髓鞘溶解性病變，是由血漿滲透壓快速波動(dòng)引起的急性脫髓鞘，導(dǎo)致腦橋中央對(duì)稱性髓鞘脫失。肝移植術(shù)后腦橋中央髓鞘溶解癥（CPM）發(fā)生率約為5%～10%，明顯高于一般人群（0.16%～5.8%）［1］，且預(yù)后差，病死率高。目前尚無(wú)明確治療方法。我科于2012年7月份收治1例肝移植術(shù)后并發(fā)腦橋中央髓鞘溶解癥的患者，經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理，好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1　病例簡(jiǎn)介

患者男性，67歲，主因乏力納差20年，肝硬化5年，腹脹加重9個(gè)月入院。入院后患者意識(shí)清楚，皮膚鞏膜黃染，腹水明顯，完善術(shù)前相關(guān)檢查化驗(yàn)，于2012年7月20日全麻下行原位肝移植術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利。術(shù)后給予積極保肝、抗排異、限制液體入量等治療。于7月29日患者出現(xiàn)發(fā)熱、陣發(fā)性意識(shí)模糊、嗜睡癥狀，查體：體溫37.6℃，雙側(cè)瞳孔等大等圓，左：右=3 mm：3 mm，對(duì)光反射陽(yáng)性，壓眶反射陽(yáng)性，眼球震顫，雙上肢遠(yuǎn)端感覺(jué)麻木，四肢肌力正常，雙側(cè)病理征陰性、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常。輔助檢查：PH 7.49，PO2221 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PCO228 mmHg，血鉀3.8 mmol/L，血鈉 125 mmol/L，白細(xì)胞12.1×109/L，總蛋白46.1 g/L，白蛋白23.2 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶135.2 IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶121.8 IU/L，總膽紅素92 umol/L，直接膽紅素50.63 umol/L，堿性磷酸酶61.4 IU/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶67.2 IU/L，尿素38.66 mmol/L，肌酐131.3 umol/ L，肝功能、腎功能均異常；核磁顯示腦橋內(nèi)大片狀對(duì)稱性稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR序列呈稍高信號(hào)，診斷為腦橋中央髓鞘溶解。給予保護(hù)腦細(xì)胞、穩(wěn)定循環(huán)、間斷行血液濾過(guò)、抗感染等治療，加強(qiáng)呼吸道管理及基礎(chǔ)護(hù)理，患者意識(shí)好轉(zhuǎn)，肝腎功能好轉(zhuǎn)出院。

2　護(hù)理

2.1.1病情觀察CPM常發(fā)生于肝移植術(shù)后3～1l天［2］。典型臨床表現(xiàn)為急性起病，進(jìn)行性發(fā)展，以意識(shí)障礙、四肢癱瘓和假性球麻痹為主要表現(xiàn)，少數(shù)變異型CPM以共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、肌張力障礙和精神行為異常、昏迷為首發(fā)癥狀。患者術(shù)后9天出現(xiàn)發(fā)熱、陣發(fā)性意識(shí)模糊、嗜睡癥狀。嚴(yán)密觀察患者精神、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，如意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、病理征及四肢肌力變化等，有無(wú)譫妄、失眠、神經(jīng)過(guò)敏等使用免疫抑制劑和激素引起的精神癥狀區(qū)別。出現(xiàn)異常情況及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，盡早配合頭核磁檢查明確確診。

2.1.2密切監(jiān)測(cè)患者的化驗(yàn)指標(biāo)CPM的發(fā)生與低鈉血癥的快速糾正，血漿滲透壓濃度的快速變化，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損害以及血腦屏障的破壞，大量的髓鞘毒性物質(zhì)釋放有關(guān)。患者血鈉濃度波動(dòng)于147～157 mmol/L，降鈣素原波動(dòng)于2.08～4.51 ng/mL，心功能差，合并高鈉血癥，嚴(yán)格限制入量，限制鈉的攝入，補(bǔ)液速度60 mL/h。每日監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖及FK血藥濃度等化驗(yàn)值，警惕電解質(zhì)濃度的波動(dòng)引起血漿滲透壓濃度的快速變化，導(dǎo)致CPM的發(fā)生。

2.1.3肺部感染的預(yù)防與護(hù)理CPM患者因咳嗽反射減弱甚至消失，痰液不易咳出，吞咽反射減弱，飲水、進(jìn)食時(shí)易引起嗆咳和誤吸，加上肝移植手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、損傷大、術(shù)后免疫抑制劑及激素的應(yīng)用等，容易引起肺部感染。患者8月6日出現(xiàn)血壓下降，點(diǎn)頭樣呼吸，給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，于8月7日行氣管切開(kāi)術(shù)。因此，加強(qiáng)患者呼吸道的護(hù)理，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除氣道分泌物，每2 h進(jìn)行1次翻身、拍背，嚴(yán)格無(wú)菌操作及保護(hù)性隔離措施，氣管切開(kāi)處敷料每6 h更換1次，操作前觀察患者呼吸、面色、心率及SpO2等情況；操作時(shí)掌握好吸痰力度、手法及時(shí)間，避免用力過(guò)猛、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)使呼吸道損傷或患者出現(xiàn)躁動(dòng)不配合而發(fā)生意外。如患者出現(xiàn)喘憋或SpO2低于90%，及時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)狻＝?jīng)護(hù)理，該患者SpO2維持在95%以上，痰液排除順利，未出現(xiàn)肺感染征象。

2.2床旁血液濾過(guò)的護(hù)理血液濾過(guò)能夠緩慢有效地糾正患者的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂狀態(tài)，清除炎性介質(zhì)，對(duì)治療CPM有明顯的效果。實(shí)施血液濾過(guò)的過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，預(yù)防血行感染及導(dǎo)管相關(guān)性感染；妥善固定導(dǎo)管和血液管路，防止滑脫、扭曲、污染、漏血等，保持管路通暢；每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血?dú)狻⒀堑淖兓瑴?zhǔn)確記錄每小時(shí)液體出入量，嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行置換液的配比。患者血濾過(guò)程順利，電解質(zhì)紊亂得到糾正。

2.3營(yíng)養(yǎng)支持CPM患者因吞咽困難、嗆咳，不能經(jīng)口進(jìn)食，為滿足每日機(jī)體需要量，給予患者留置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。遵循由少到多的原則，逐日增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵入的速度，給予百普力1 000 mL腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，50 mL/h，輸注過(guò)程中患者出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐，給予胃復(fù)安對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。患者無(wú)腹痛、腹瀉等其他胃腸道癥狀，滴速調(diào)節(jié)至80 mL/h，百普力每日1 500 mL滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需要。在泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，取30～45°半臥位，以減少反流、誤吸的發(fā)生。每6 h給予5%碳酸氫鈉20mL沖管，防止堵管。

2.4使用免疫抑制劑的護(hù)理肝移植術(shù)后為預(yù)防和治療排斥反應(yīng)需長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，高濃度的免疫抑制劑有明確的神經(jīng)毒性作用，可以損害顱內(nèi)血管床導(dǎo)致血管痙攣及微血管損傷引起彌散的腦白質(zhì)損害，與CPM的發(fā)生有關(guān)。FK506是一種大環(huán)內(nèi)脂類藥物，屬脂溶性藥物，受飲食影響，指導(dǎo)患者正確服用免疫抑制劑，空腹服用，服用時(shí)做到劑量準(zhǔn)確、時(shí)間準(zhǔn)確。患者服藥期間FK血藥濃度波動(dòng)于3.5～4.9 ng/mL，避免血藥濃度過(guò)高誘發(fā)CPM。

2.5加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及肢體功能鍛煉

2.5.1預(yù)防壓瘡由于患者長(zhǎng)期臥床、肢體功能障礙，易發(fā)生壓瘡。應(yīng)用氣墊床，每1～2 h協(xié)助患者翻身、拍背，觀察皮膚受壓情況，給予局部按摩，骨隆突處給予人工皮保護(hù)，避免受壓。

2.5.2預(yù)防口腔感染每日用漱口液進(jìn)行口腔護(hù)理早晚各1次，清除口腔異味，保持口腔清潔，預(yù)防感染。

2.5.3預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染每日給予會(huì)陰擦洗早晚各1次，保持尿道口和會(huì)陰部清潔干燥，大便失禁時(shí)及時(shí)給予清洗，保持局部清潔、干燥。

2.5.4肢體功能鍛煉協(xié)助患者翻身，使肢體處于功能位。術(shù)后2周開(kāi)始，每4 h被動(dòng)活動(dòng)患者的四肢，避免引起肌肉萎縮，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸曲等功能鍛煉，觀察下肢的皮溫、色澤、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，有無(wú)腫脹、疼痛等，防止下肢深靜脈血栓。脫離呼吸機(jī)后遵循漸起漸進(jìn)原則適當(dāng)活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。

2.6心理護(hù)理護(hù)理人員有針對(duì)性地講解疾病的病因、治療、護(hù)理的必要性、可靠性和安全性，解除患者顧慮，取得患者的信任，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。患者入住ICU監(jiān)護(hù)室，與家屬分離，護(hù)士積極與患者家屬溝通，給予心理疏導(dǎo)，做好家屬的健康宣教。家屬每天定時(shí)進(jìn)入監(jiān)護(hù)室探視，使患者心理上得到安慰并產(chǎn)生信賴感，并讓家屬了解患者的身心狀況，加強(qiáng)與患者的情感交流，使患者積極配合治療護(hù)理。并為患者營(yíng)造良好的病房環(huán)境。

3　小結(jié)

CPM是一種嚴(yán)重的肝移植術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，是移植術(shù)后患者早期死亡的一個(gè)重要原因。肝移植術(shù)后并發(fā)CPM的病因較為復(fù)雜，目前研究認(rèn)為可能與患者的代謝紊亂、肝性腦病、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫抑制藥物的神經(jīng)毒性等原因有關(guān)。圍手術(shù)期緩慢糾正電解質(zhì)紊亂、合理使用免疫抑制劑和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，可預(yù)防CPM的發(fā)生。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)CPM的患者給予高度重視，護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化及相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果的變化，及早發(fā)現(xiàn)異常臨床表現(xiàn)，力爭(zhēng)早診斷早治療。輸液時(shí)嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度、加強(qiáng)氣道管理，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助完成肢體、吞咽等功能鍛煉，有針對(duì)性地給予心理護(hù)理，減輕患者顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。防止各種并發(fā)癥，減少后遺癥，提高生存率。

〔1〕楊勤玲，程亞麗，高睿.肝移植術(shù)后并發(fā)橋腦中央髓鞘溶解癥的臨床觀察和護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2010，24（3）：278.

〔2〕趙凱，劉懿禾，于立新，等.肝移植后腦橋外和腦橋中央髓鞘溶解癥——附8例報(bào)告［J］.臨床肝膽病雜志，2011，27（7）：752—754.

（2014-12-12收稿，2016-03-24修回）

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.08.043

1006-9143（2016）04-0354-02

許錫靜（1973-），女，主管護(hù)師，本科