青島市：失能老人長期護理實踐與再思考

喬 彬

青島市：失能老人長期護理實踐與再思考

喬 彬

山東省青島市從2005年開始開展醫療保險進社區工作，2012年7月份開始實施長期醫療護理保險制度，2015年起將長期醫療護理保險正式納入社會醫療保險的框架，并將農村參保人員也納入護理保險保障范圍，實現了城鄉全覆蓋。

一、青島市失能老人長期護理實踐

（一）出臺背景。隨著老齡化和高齡化程度的提高，失能老人日益增多，給全市醫保體系帶來很大壓力。從2005年開始，青島市開展了醫療保險進社區工作，將部分醫保業務向社區分流，用醫保基金扶持社區醫療機構的發展，發揮其就近、方便、低成本的優勢，承擔門診大病、家庭病床等醫保業務。2006年又將老年護理院及具備相應醫療護理資質的養老機構納入醫保定點范圍，其收住的失能參保人發生的醫療費用可納入醫保結算。這些政策方便了患者就醫，緩解了失能者家庭的醫療和護理負擔，同時也緩解了醫保的壓力，為最終建立全市長期醫療護理保險制度提供了思路。

（二）籌資方式。青島長期醫療護理保險籌資由市醫保基金按比例劃入，無需個人繳納費用。2015年，從職工基本醫療保險結余基金中一次性劃轉20%，作為啟動和支持基金。當期的護理保險基金，職工按個人賬戶計入基數0.5個百分點從醫保基金劃入（每年約5億元），城鄉居民按當年基本醫保籌集總額的10%劃入（每年約3億元）。職工和居民護理保險基金列入財政專戶，由社保機構統一管理和支付，分別進行核算。

（三）保障人群。凡參加基本醫療保險的職工和城鄉居民，均為長期醫療護理保險的保障對象。參保人因病、因傷完全失能的（失智及半失能的未納入），其由定點護理機構提供的醫藥及醫療護理服務的費用（生活護理的費用未納入）納入護理保險支付。實施3年多來，已有4萬多名參保患者享受了護理保險待遇，支出護理保險資金9億多元。目前正在接受護理保險服務的有近2萬人，其中“家護”16000多人，“院護”1600多人，“專護”近1000人。

（四）運行方式。有四種運行方式?！凹易o”：由具備相應資質的社區護理機構的醫護人員登門實施醫療和護理。“院護”：入住老年護理院或醫養結合的養老機構接受醫療和護理?！皩Ｗo”：部分病情危重或特殊，一般護理機構因設備或技術條件難以收住的失能患者，入住二級以上定點醫院專護病房接受專業醫療護理?！把沧o”：指在醫療護理資源不足的農村地區，或者對于不具備享受“家護”條件的失能參保人，由社區護理機構或村衛生室提供的定期巡診（護）服務。醫療護理費用（含醫、藥、耗材等費用）實行按床日包干管理。日包干標準：“家護”50元，“院護”65元，“專護”170元。職工統籌支付90%，個人負擔10%；學生、兒童和按一檔繳費的居民統籌支付80%，個人負擔20%；按二檔繳費的居民只享受巡護，統籌支付40%，個人負擔60%。

（五）實施效果。從實踐看，青島市實施的長期醫療護理保險制度發揮了積極作用：一是醫療護理保險制度建立了多層次的醫療護理體系，較好地保障了失能人員的醫療護理需求。二是失能患者在家或養老機構即可得到醫療護理，使長期以來老百姓“住院難”的問題得到有效緩解。三是護理保險的支付大大減輕了失能患者及其家庭的經濟負擔。四是吸引了社會力量投入醫養結合建設，推動了護理服務體系的發展。截至目前，青島市具備醫療護理資質的定點機構發展到500多家。其中老年護理院或具備醫護資質的養老機構增加到50多家，由醫院開設的醫療專護機構增加到15家。2015年起，全市4000余家由鄉鎮衛生院實行一體化管理的村衛生室逐步提供巡護服務。五是促進了醫療資源的合理利用，提高了社?；鸬氖褂眯б妗Ｈ陙硐硎茏o理保險支付待遇的累計已有4萬多人，累計支付只有9億元，如果沒有醫療護理保險至少需支出30億元。

二、對青島市失能老人長期護理的思考

客觀地講，青島實施的長期醫療護理保險制度只是醫保體系內部的自我改善，該制度的實施并未從根本上解決失能老人長期護理問題，實際上失能老人需要的生活護理服務要占80%以上。目前我國養老服務業結構性矛盾比較突出，解決這個矛盾的方式主要有兩種，一是采取政府福利補貼的辦法，二是采取建立社會保險制度的辦法。從國內外實踐看，建立覆蓋廣泛的長期基本養老照護保險制度更為有利：

（一）有利于普遍提高失能老人生活質量。對于相當一部分失能老人來說，身體不便加上缺乏必要的照料和關懷造成很大得生存壓力和精神壓力，有的甚至處于生不如死的窘境。在廣大農村地區，由于缺乏室內廁所、洗浴設施、自動化電器等，居住和生活條件較差，加上社會化服務體系不完善，這里失能老人的生活狀況更加令人擔憂。建立長期基本養老照護保險制度，通過社會共濟方式承擔起失能老人護理的主要責任，對于普遍提高失能老人生活質量具有十分重要的作用。

（二）有利于減輕家庭負擔。老年人一旦失能之后，會給家庭增添很大照料負擔。多子女家庭可以輪流照顧失能老人，但對于正值中年的子女來說，在承受社會和工作壓力的同時，又增加了家庭負擔和精神壓力，事業和生活都會受到很大影響。對于獨生子女或少子家庭來說，除非子女已退休離崗且身體健康，否則依靠子女照料失能老人幾乎不可能。建立長期基本養老照護保險制度，將失能老人的養老負擔由家庭轉移到社會，對家庭來說無疑是一種巨大的解放，對于我國應對少子化社會養老問題，也是一種必然的選擇。

（三）有利于推動養老服務業發展。目前我國千名老人擁有養老床位數只有27.5張，但全國養老床位空置率接近48%，養老服務業發展存在需求方購買力低和供給方成本高之間的矛盾。建立長期基本養老照護保險制度能夠通過社會共濟的方式大大降低需求方的費用支付，同時也能夠保證供給方的正常收益，從而有效實現供需匹配，促進養老服務業發展。

（四）有利于促進宏觀經濟發展。對于失能老人來說需要有人長期護理，如果失能老人采取居家養老方式，則會對整個家庭的正常生活和工作產生很大影響，通過疊加效應進而對整個經濟社會發展產生很大影響。建立長期基本養老照護保險制度，是建立社會化養老服務體系的前提條件，也是推動宏觀經濟健康發展以及社會和諧發展的必由之路。

（五）有利于減輕政府財政負擔。從德日等建立長期基本養老照護保險制度的國家可以看出，以社會征繳為主體的保險制度代替以財政支出為主體的福利制度，可以大大減輕財政負擔，避免陷入過度福利陷阱。同時，通過建立長期基本養老照護保險制度，可以促進宏觀經濟和養老服務業健康發展，進而能夠增加稅收，進一步改善財政狀況。

（六）有利于維護社會公平效率。長期護理商業保險是市場經濟的一部分，注重效率而忽視公平，大量中低收入者會因無力投保而失去保障。以財政資金直接轉移支付為特征的社會福利政策，在注重公平的同時容易忽視效率。長期基本養老照護保險制度兼具福利政策和市場制度雙重優勢，較好體現了效率和公平的有機結合。

綜上所述，我們認為應該盡快開展長期基本養老照護保險制度試點工作，按照統一性、福利性、普惠性、強制性、漸進性的思路設計方案，建立籌資、支付和服務三個體系。其中籌資體系中要包括設立新險種、明確繳費標準、確定財政補貼政策等；支付體系中要合理確定支付主體、支付形式、支付標準等；服務體系重點是要突出養老服務機構的龍頭和支撐作用，就數量和所占比例而言機構養老是補充，但從整個養老服務體系中所起的作用看，養老機構是重要的支撐，特別是在為失能老人提供長期護理服務方面更是如此。要引導養老機構做大做強，鼓勵養老機構向專業化、品牌化、規?；?、連鎖化發展，這樣才能實現機構護理、社區支援、居家照護的無縫銜接，真正解除失能老人及其家庭的后顧之憂。

（作者單位：山東省青島市民政局）