子宮切口瘢痕妊娠經陰道與腹腔鏡手術治療的臨床療效比較

徐萍萍，曹莉莉，閻 萍，梁志清，徐惠成

·論 著·

子宮切口瘢痕妊娠經陰道與腹腔鏡手術治療的臨床療效比較

徐萍萍1，曹莉莉2，閻 萍2，梁志清2，徐惠成2

目的 探討不同途徑微創手術方式對剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的治療價值。方法 回顧性分析西南醫院2013年2月-2015年5月32例外生型的剖宮產瘢痕妊娠(2級或3級)手術資料，其中20例行腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術+切口修補術，12例行經陰道剖宮產瘢痕妊娠病灶清除術+切口修補術。結果 腹腔鏡手術組手術時間(96.9±19.5)min，出血量(109.4±46.5)mL；經陰道手術組手術時間(36.3±8.2)min，出血量(57.9±16.3)mL.。兩組間相比較，經陰道手術組手術時間明顯縮短，出血量也較腹腔鏡手術組明顯減少，差異具有統計學意義(P<0.01)。兩組平均住院時間、術后血人絨毛膜促性腺激素(HCG)下降至正常時間相比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 對于超聲檢查明確診斷為外生型切口瘢痕妊娠的患者，無論選擇哪種手術方式，均宜盡早實施，其中有良好陰道手術基礎的醫師，應盡量選擇經陰道手術，能減少術中出血和縮短手術時間，并可很好修復缺陷瘢痕，是治療外生型CSP的首選方法。

瘢痕妊娠;腹腔鏡;陰式手術

隨著剖宮產率的升高和再生育人數的增加，剖宮產切口部位瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy CSP)的發生率也逐年升高，嚴重危害母體健康[1]。目前常用治療CSP的方法包括：保守治療和手術治療，其中保守治療主要適合血人絨毛膜促性腺激素(HCG)水平較低者；B超引導下清宮術和選擇性子宮動脈阻斷術(uterine artery embolization，UAE) 都有一定的療效，但對于外生型瘢痕妊娠效果并不令人滿意，近年來，經腹腔鏡或經陰道的剖宮產瘢痕妊娠微創可視化治療技術，得到廣泛應用。本研究回顧性分析西南醫院2013年2月-2015年5月32例外生型的剖宮產瘢痕妊娠(2級或3級)手術資料，旨在比較兩種微創手術方式對CSP的治療價值。

1 對象與方法

1.1 對象 腹腔鏡手術組20例，年齡26～34(30.5±3.2)歲，伴或者不伴有不規則陰道流血，無下腹痛，停經時間(53±13.7)d，距離前次剖宮產中位時間45(4～142)月，9例孕次大于3次，剖宮產1～2次，均為子宮下段橫切口，入院查血HCG 2045.8～108 937 IU/L。經陰道手術組12例，年齡25～36(28.6±5.2)歲，伴或者不伴有不規則陰道流血，有輕微下腹痛1例。停經時間(57±10.3)d，距離前次剖宮產中位時間43(6～139)月，7例孕次大于3次，剖宮產1～2次，均為子宮下段橫切口，入院查血HCG1357.2～110 037 IU/L。

表1 剖宮產瘢痕妊娠患者術中和術后情況比較±s)

組別n術前血HCG(IU/mL)手術時間(min)術中出血(mL)住院時間(d)血HCG下降至正常時間(周)腹腔鏡手術組2022093．4±31146．496．9±19．5?109．4±46．5?4．1±0．43．3±0．8經陰道手術組1221862．3±33108．636．3±8．257．9±16．33．9±0．52．9±0．9注：與經陰道手術組比較，?P<0．01

1.2 超聲診斷 本研究對象診斷標準[2-4]：①宮腔內和宮頸管處未見孕囊；②子宮前壁峽部宮頸內口處或既往剖宮產瘢痕部見孕囊回聲或混合性包塊；③瘢痕處肌層連續性中斷，肌層變薄，與膀胱間隔變窄;④胚囊或不均質回聲團塊周圍見豐富血流信號。

根據孕囊或不均質回聲團塊與肌層的關系分為4級：0級：未累及肌層，與肌層分界清楚；1級：稍累及肌層，與肌層分界清楚；2級：位于肌層內，與肌層分界不清，未累及漿膜層；3級：孕囊或不均質回聲團塊膨向漿膜層，并向膀胱方向突起。

本研究資料32例剖宮產瘢痕妊娠中，2級17例,3級15例，無0級和1級病例。

1.3 手術方法 腹腔鏡手術：全身麻醉后行腹腔鏡探查，包括子宮外形、下段切口瘢痕狀況、妊娠包塊是否突出于子宮外，表面血管分布情況。對于妊娠物周圍血供豐富的提前行子宮動脈臨時或永久阻斷術。再打開膀胱腹膜，下推膀胱至瘢痕附著處下方，暴露妊娠包塊，切開隆起最明顯處或肌肉薄弱處，清除妊娠物，修剪瘢痕切口邊緣，2-0可吸收線間斷修補創面。盆腔置引流管1根，經陰道宮腔內置水囊1枚，囊內注入生理鹽水15～30 mL，壓迫24 h左右。術后第2天拔除宮腔水囊及盆腔引流管。

經陰道手術：腰硬聯合麻醉后，常規消毒外陰、陰道，艾力斯鉗牽拉下拽宮頸，于膀胱宮頸溝水平弧形切開陰道前壁黏膜，達到膀胱宮頸間隙，鈍性分離并向上和兩側推開膀胱，暴露切口妊娠病灶處，用手指探及肌層薄弱處后切開肌層，并左右擴大切口，完整鉗夾出妊娠物，并經宮頸口吸刮內膜組織。修剪瘢痕切口創面，2-0可吸收線連續縫合切口肌層。經宮頸口宮腔內置水囊，向囊內注入生理鹽水15～30 mL，壓迫24 h左右，取出水囊。

手術時間按實際手術開始時間到手術結束時間計算，術中出血量按容積法計算。住院天數按實際住院天數計算；術后每周復查血HCG 1次，直至下降至正常；隨訪陰道流血及1個月后子宮切口恢復情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行統計學處理，計量資料用均數標準差±s)表示，兩組間均數比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術時間和術中出血量 腹腔鏡手術組：手術時間77～117(96.9±19.5) min，出血量63～156(109.4±46.5) mL；經陰道手術組：手術時間28～46(36.3±8.2) min，出血量42～74(57.9±16.3) mL。兩組比較，經陰道手術組手術時間明顯縮短，出血量也較腹腔鏡手術組明顯減少，差異具有統計學意義(P<0.01)。見表1。

2.2 住院時間、術后血HCG下降至正常時間、術后1個月超聲觀察子宮切口愈合情況 腹腔鏡手術組和經陰道手術組住院時間分別為(4.1±0.4)d和(3.9±0.5)d，術后血HCG下降至正常所用平均時間分別為(3.3±0.8)周和(2.9±0.9)周，兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。兩組術后1個月隨訪復查超聲均提示子宮切口部位愈合良好，未見異常回聲團及憩室樣結構。

2.3 并發癥 兩種手術方式均無血管、輸尿管、膀胱等并發癥發生。

3 討 論

CSP是一種發生于宮內的異位妊娠，指受精卵或者胚胎著床在以往剖宮產手術切口的瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，發生率為1/1800～1/2500[1]，近年來，隨著剖宮產率上升、對該疾病的認識，以及陰道超聲的診斷技術的提高，CSP發生率明顯上升。異位妊娠常表現為妊娠早期陰道出血和腹痛，若臨床診斷或處理不當，極易誤診、誤治并出現嚴重的不良后果[2]。因此在妊娠頭3個月及早明確診斷對該疾病的預后有著重要意義[3-5]。一旦明確診斷應立即終止妊娠，治療的方法包括：全身或局部注射甲氨蝶呤[6-7]、子宮動脈栓塞后清宮術[8]、經腹或腹腔鏡下病灶切除術+子宮切口修補術[9]、經陰道瘢痕妊娠病灶切除術+子宮切口修補術[10-11]、海扶超聲聚焦刀治療后宮腔鏡下清宮術[12]等等。各種新型的治療手段在不斷的被嘗試中，也獲得了一定療效。其中腹腔鏡和經陰道病灶切除術+子宮切口修補術，具有可視、微創化和效果確切，并能保留女性生殖功能、修補子宮切口瘢痕缺陷的優點，被視為治療2級和3級瘢痕妊娠的首選手術治療方式。但這兩種手術方式尚缺乏有力的對比性臨床研究報道，本研究結果為臨床醫師選擇CSP治療方案提供新的指導意見。

腹腔鏡和經陰道手術均可以直視下觀察瘢痕妊娠部位，子宮肌層缺陷修補完全，術后復查切口愈合良好，是理想的治療外生型瘢痕妊娠的方法。腹腔鏡手術方式要求具備嫻熟腔鏡操作技巧，本研究中腹腔鏡手術者均為經婦科腔鏡訓練的2年以上主治醫師。通過比較兩種手術方式的手術時間、術中出血量，可以看出，經陰道手術能快速找到病灶，并便于縫合，手術時間短。由于本研究中的經陰道手術者均為副主任醫師完成，故手術時間明顯短于腹腔鏡手術組，但我們認為仍有一定意義。

陰式手術經人體自然腔道進行，無需進腹，對腹腔內臟器影響小，術后恢復快，3 d即可出院，術后隨訪血HCG下降迅速。12例手術均一次性完成，無膀胱、輸尿管等意外損傷發生。因此有陰式手術基礎尤其無腹腔鏡器械的基層醫院，選擇經陰道CSP手術不失為一種優選，特別是出現大出血時能快速找到病灶，鉗夾出血處和子宮動脈從而控制大出血。

綜上所述，目前CSP的治療具有多元化、個體化傾向，早期發現并及時終止妊娠是首要治療原則。外生型CSP選擇經陰道手術具有操作簡單、出血少、病灶清除徹底的特點[9]，符合當前精準醫療要求，值得推廣應用。

[1] Riaz RM, Williams TR, Craig BM, et al. Cesarean scar ectopic pregnancy: imaging features, current treatment options, and clinical outcomes[J]. Abdom Imaging, 2015, 40(7): 2589-259.

[2] 李家亮，陳芳芳，李東兵，等.血清妊娠相關蛋白A檢測對異位妊娠早期診斷的價值[J].東南國防醫藥,2015,17(5):484-485.

[3] Godin PA, Bassil S, Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar[J]. Fertil Steril, 2012, 67(2): 398-400.

[4] Pascual MA, Hereter L, Graupera B, et al. Three-dimensional power Doppler ultrasound diagnosis and conservative treatment of ectopic pregnancy in a cesarean section scar[J]. Fertil Steril, 2007, 88(3): 706.e5-7.

[5] Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, et al. First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2013, 21(3): 220-227.

[6] Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Santos R, et al. The diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy[J]. Am J Obstet Gynecol, 2012, 207(1): 44.e1-13.

[7] Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management[J]. Obstet Gynecol, 2006, 107(6): 1373-1381.

[8] Hois EL, Hibbeln JF, Alonzo MJ, et al. Ectopic pregnancy in a cesarean section scar treated with intramuscular methotrexate and bilateral uterine artery embolization[J]. J Clin Ultrasound, 2008, 36(2): 123-127.

[9] 曹莉莉，王延洲，李宇迪，等．腹腔鏡對剖宮產瘢痕妊娠的診治價值[J]．中國微創外科雜志，2014，14(4)：293-296.

[10]魯海燕，張文華，單 君，等．經陰道手術治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠31例臨床分析[J]．中華婦產科雜志，2011，46(12)：917-922.

[11]柳曉春，馮敏清，黃小敏，等．經陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術治療子宮瘢痕妊娠的臨床分析[J]．現代婦產科進展，2015，24(4)：273-275.

[12]Zhu X, Deng X, Wan Y, et al. High-intensity focused ultrasound combined with suction curettage for the treatment of cesarean scar pregnancy[J]. Medicine (Baltimore), 2015, 94(18): 854-587.

(本文編輯：黃攸生； 英文編輯：王建東)

To evaluate the clinical curative effect of surgery treatment of cesarean scar pregnancy bylparoscopic and transvaginal

XU Ping-ping1, CAO Li-li2, YAN Ping2,

LIANGZhi-qing2,XUHui-cheng2. 1.DepartmentofObstetricsandGynecology, 81HospitalofPLA,Nanjing,Jiangsu210002,China; 2.DepartmentofObstetricsandGynecology,SouthwestHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400038,China

Objective To explore the value of treatment on cesarean section scar pregnancy (cesarean scar pregnancy, CSP) with different of minimally invasive surgery methods. Methods The retrospective analysis was carried out on data of 32 cases of southwest hospital which were operated because of cesarean scar pregnancy (level 2 to level 3) from February 2013 to May 2015. 20 patients underwent laparoscopic removal of lesions and incision scar pregnancy repair, and 12 patients underwent transvaginal surgery. Results The average surgery time were (96.9±19.5) min of laparoscopic group and (36.3±8.2) min of transvaginal surgical. The blood loss were (109.4 ±46.5) mL in laparoscopic group and (57.9±16.3) mL in transvaginal surgical group. The operation time of transvaginal group was obviously shortened and the bleeding also significantly decreased than laparoscopic group (P<0.05). The average hospital stay and the postoperative recovery time of HCG were not statistically significant between two groups (P>0.05). Conclusion The exogenous cesarean scar pregnancy diagnosed by ultrasound, laparoscopic surgery and transvaginal operations should be implemented as soon as possible. Transvaginal surgical should be chosen as the first method for the doctor who has good transvaginal surgical experiment. Transvaginal surgical is the preferred method for the treatment of exogenous type CSP because it can reduce intraoperative blood lose and shorten the operation time and is benefical for repair defects of scar.

cesarean scar pregnancy; laparoscopic; transvaginal surgery

1.210002江蘇南京，解放軍81醫院婦產科;2.400038重慶,第三軍醫大學西南醫院婦產科

徐萍萍，曹莉莉，閻 萍，等.子宮切口瘢痕妊娠經陰道與腹腔鏡手術治療的臨床療效比較[J].東南國防醫藥，2016,18(6):594-596.

R713.8

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.06.010

2016-05-11;

2016-06-08)