門診醫(yī)生工作站的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)

唐裕婷

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海 200127)

門診醫(yī)生工作站的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)

唐裕婷

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海 200127)

醫(yī)療信息化是現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)系統(tǒng)發(fā)展的趨勢。為了提高門診系統(tǒng)效率，我院設(shè)計(jì)并成功建成實(shí)施了門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)。本文首先回顧了現(xiàn)階段國外醫(yī)療信息化發(fā)展歷程，指出了國內(nèi)發(fā)展的落后和不足。之后結(jié)合我院門診醫(yī)療信息系統(tǒng)現(xiàn)階段存在的問題，指出研發(fā)了以“門診電子病歷”為核心的門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)的重要性。之后就已建成并實(shí)施的系統(tǒng)，介紹了門診醫(yī)生工作站的系統(tǒng)架構(gòu)和功能設(shè)計(jì)，詳細(xì)分析了門診電子病歷、門診管理和系統(tǒng)管理三大模塊。最后回顧了系統(tǒng)上線一年來對我中心門診系統(tǒng)的改善情況，指出該系統(tǒng)對于規(guī)范化管理，增加門診效率和促進(jìn)科研水平提升都起到了重要作用。

門診醫(yī)生工作站；電子病歷；醫(yī)院數(shù)字化

0 引言

改善和提高診療質(zhì)量是醫(yī)療衛(wèi)生的永恒追求，是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容。醫(yī)院信息化建設(shè)對推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理、建立有效質(zhì)控方法和提高現(xiàn)代化管理水平起到重要作用[1]。2009年4月，《黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革的意見》公布，首次將醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)確定為支撐醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“四梁八柱”中的支柱之一。該意見要求建立實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)，大力推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)。門診醫(yī)生工作站及電子病歷的出現(xiàn)正是信息技術(shù)與醫(yī)療領(lǐng)域結(jié)合的產(chǎn)物，是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的必然趨勢[2]。2010年，衛(wèi)生部先后頒布了《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)院更好應(yīng)用和建設(shè)電子病歷系統(tǒng)提供了參考依據(jù)。電子病歷的建立，將醫(yī)院信息管理系統(tǒng)HIS、檢驗(yàn)系統(tǒng)LIS和圖像存檔傳輸系統(tǒng)PACS無縫集成，形成以患者為中心的信息資源庫，共享臨床與醫(yī)技資源，可實(shí)時(shí)訪問患者信息。

21世紀(jì)初，國外醫(yī)院已開始信息化建設(shè)，至今已全面普及。美國是醫(yī)療信息化的起源地，早在2004年已有20%的美國醫(yī)院完成了電子病歷系統(tǒng)的改造。美國醫(yī)療衛(wèi)生信息與管理系統(tǒng)協(xié)會(huì)(HIMSS)是美國醫(yī)學(xué)信息學(xué)界的重要學(xué)術(shù)組織，其電子病歷應(yīng)用模型在電子病歷基本概念、電子病歷發(fā)展方向和電子病歷應(yīng)用評(píng)價(jià)方式三方面形成了一套科學(xué)方法，對促進(jìn)電子病歷應(yīng)用發(fā)揮了重要作用[3]。另一方面，日本于20世紀(jì)90年代末開始了對電子病歷的研究、推廣和應(yīng)用。歐盟在20世紀(jì)90年代以后，將大型醫(yī)療設(shè)備加入到信息化研發(fā)中，將PACS等大批醫(yī)療信息系統(tǒng)軟件投入市場。并在2000年以后，開始探索國家層面的衛(wèi)生信息共享規(guī)劃。由此可見，歐美和日本等國家已經(jīng)在醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)方面走在前沿，并逐漸成熟。當(dāng)然這些離不開政府對醫(yī)療信息化的重視投入及保險(xiǎn)體制與醫(yī)療法律體系的完善與發(fā)展[4]。

1 設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)

目前我院門診醫(yī)生工作站和住院醫(yī)生工作站已經(jīng)初步建立，在門診方面實(shí)現(xiàn)了醫(yī)生處方錄入，電子申請和門診預(yù)約等功能。但門診量的迅猛增長，難以滿足門診醫(yī)生的工作需求。醫(yī)院在管理方面也提出了更高要求：需要建立以門診電子病歷為核心的門急診診療平臺(tái)，從而加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療安全管理和醫(yī)保監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院電子病歷分級(jí)評(píng)審的目標(biāo)。

我院的門診醫(yī)生工作站需要實(shí)現(xiàn)門急診電子病歷書寫、電子處方的在線錄入和檢驗(yàn)檢查等電子申請單的流程管理，還需實(shí)現(xiàn)病人歷次門診住院信息的查詢、用藥咨詢和合理用藥等功能。在實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化門診電子病歷信息系統(tǒng)建設(shè)中，包含門診醫(yī)生工作站業(yè)務(wù)流程的優(yōu)化。其內(nèi)容包括系統(tǒng)自動(dòng)升級(jí)、門診處方點(diǎn)評(píng)完整流程管理、門急診危急值全程監(jiān)控、會(huì)診管理、手術(shù)申請、ICD10標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用和入院申請單電子化流程管理。

門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)以C#為主要開發(fā)語言。該系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫采用MS SQL Server。系統(tǒng)數(shù)據(jù)采用集中模式，所有終端總體采用實(shí)時(shí)在線的方式，實(shí)時(shí)提取、存儲(chǔ)數(shù)據(jù)。該系統(tǒng)在設(shè)計(jì)的時(shí)候充分考慮到安全性設(shè)置，保證系統(tǒng)穩(wěn)定及HIS數(shù)據(jù)安全，不允許將數(shù)據(jù)庫直接通過公網(wǎng)訪問。系統(tǒng)實(shí)行三層架構(gòu)，獨(dú)立應(yīng)用服務(wù)器。

門診醫(yī)生工作站主要包括門診電子病歷、門診管理和系統(tǒng)管理三大功能模塊。如圖1。

1.1 門診電子病歷

門診電子病歷內(nèi)容包含病歷信息、電子處方、電子申請、住院預(yù)約和會(huì)診申請功能，整合HIS、PACS、RIS臨床數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)病人病歷電子化記錄，臨床醫(yī)技信息共享。門診醫(yī)生使用門診醫(yī)生工作站工作流程圖如圖2。

(1)病歷信息。醫(yī)生在該部分可以直接錄入或通過調(diào)用相應(yīng)模板錄入病人的就診信息，存入數(shù)據(jù)庫中，方便日后調(diào)閱病人歷次完整就診記錄。如圖3。病歷模板實(shí)現(xiàn)自定義最小數(shù)據(jù)元，支持維護(hù)多份病歷格式，滿足結(jié)構(gòu)化病歷要求，對于日后科研統(tǒng)計(jì)產(chǎn)生有效數(shù)據(jù)；病歷信息部分支持選擇值、勾選值方式錄入，也可對病歷顯示內(nèi)容做相應(yīng)控制；醫(yī)生開具的處方、醫(yī)技申請和病人檢驗(yàn)檢查報(bào)告摒棄老系統(tǒng)復(fù)制粘貼引用的操作繁瑣性，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)引入病歷信息中，形成一份完整的病人電子病歷；醫(yī)生在完成電子病歷信息輸入后，無需手寫病歷，可以根據(jù)需要控制打印位置及打印內(nèi)容。該部分支持病歷續(xù)打功能和集中打印功能。

圖1 系統(tǒng)功能模塊圖

圖2 門診醫(yī)生工作流程圖

(2)電子處方。醫(yī)生在電子處方界面輸入病人用藥信息，如圖4。新系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)中西藥的輸入碼定位輸入，可依據(jù)劑量、頻次、天數(shù)自動(dòng)生成數(shù)量，同時(shí)仍支持處方單打印及處方單打印格式自定義功能；實(shí)現(xiàn)規(guī)范錄入輸液處方的功能；支持病人歷史處方、個(gè)人處方模板瀏覽調(diào)用，并且控制調(diào)用處方只能調(diào)用自己開具的處方；增加常規(guī)用藥處方的控制與維護(hù)包括單處方藥品數(shù)目，藥品金額維護(hù)與控制，單次就診藥品數(shù)目，同時(shí)對于藥物過敏反應(yīng)的提示與禁止控制更為精準(zhǔn)，提高用藥安全性；增加對高危藥品使用自動(dòng)提醒與控制功能；增加各類自動(dòng)學(xué)習(xí)知識(shí)庫包括常用診斷、常用藥品、常用申請等，支持使用醫(yī)療知識(shí)庫對處方信息進(jìn)行合理性判斷；支持對不合理處方進(jìn)行分類存儲(chǔ)，為后期處方點(diǎn)評(píng)及統(tǒng)計(jì)查詢提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)源。

利用搖床對磁選精礦進(jìn)行精選，探索提高礦石質(zhì)量得可能性。搖床沖程10 mm，沖次380次/min，沖洗水量80升/min，床面縱向傾角8°。搖床精選試驗(yàn)分別見表10、11。

圖3 病歷信息界面

圖4 電子處方界面

(3)電子申請。醫(yī)生在門診醫(yī)生工作站中可以完成檢查申請、檢驗(yàn)申請、治療申請和手術(shù)申請，無需再手寫申請單。現(xiàn)階段B超、放射、胃鏡和病理等檢查科室均采用電子申請，但一次無法開多個(gè)申請，功能沒有集中管理，退費(fèi)流程較為繁瑣，需要手工退費(fèi)；基礎(chǔ)數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)一維護(hù)界面。新的門診醫(yī)生工作站檢查科室采用集中申請界面，退費(fèi)流程實(shí)現(xiàn)電子化確認(rèn)，提供獨(dú)立維護(hù)界面，分配到相應(yīng)科室，并支持檢查項(xiàng)目和收費(fèi)項(xiàng)目分開維護(hù)。霧化室、針灸室等治療科室均采用手工單，由收費(fèi)處錄入，無法統(tǒng)計(jì)相關(guān)工作量，并且退費(fèi)流程繁瑣且人工控制，新系統(tǒng)采用統(tǒng)一的治療申請，申請項(xiàng)目打包發(fā)送，收費(fèi)處直接刷卡收費(fèi)，同時(shí)流程中增加治療確認(rèn)環(huán)節(jié)，登記每次治療記錄，便于工作量統(tǒng)計(jì)、退費(fèi)控制、病歷治療明細(xì)查詢等。檢驗(yàn)檢查及治療申請的電子化，方便醫(yī)生實(shí)時(shí)了解病人檢查進(jìn)程狀態(tài)，并且能夠及時(shí)對各類檢查化驗(yàn)報(bào)告單進(jìn)行調(diào)閱，給出治療計(jì)劃。原系統(tǒng)中，手術(shù)申請采用手工單方式，新系統(tǒng)門診手術(shù)采用電子單，醫(yī)生在手術(shù)申請界面可錄入手術(shù)編碼，方便申康數(shù)據(jù)規(guī)范化上傳。手術(shù)申請的電子化同時(shí)也方便手術(shù)排班管理。

(4)住院預(yù)約。門診醫(yī)生可在接診過程中對必須入院治療的病人及時(shí)進(jìn)行住院預(yù)約申請，界面如圖5。原系統(tǒng)中需要醫(yī)生開手工的住院單，無法定位到病區(qū)床號(hào)，難以合理安排病人住院時(shí)間。新系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)住院預(yù)約登記申請，與住院入院登記系統(tǒng)對接，無需多次輸入病人基本信息，診斷信息(ICD10編碼)。門診醫(yī)生在看診期間對有住院需求病人可以根據(jù)患者病情等級(jí)合理預(yù)約分配入院病區(qū)，床位，減少患者排隊(duì)等候時(shí)間。

(5)會(huì)診申請。門診醫(yī)生在無法明確病人診斷時(shí)，可以申請會(huì)診，界面如圖6。原系統(tǒng)中醫(yī)生申請會(huì)診后，在接診醫(yī)生處沒有提醒功能，會(huì)診醫(yī)生無法及時(shí)接收會(huì)診申請信息，延長患者等候時(shí)間。新系統(tǒng)改進(jìn)后，實(shí)現(xiàn)會(huì)診信息全院共享，同時(shí)在會(huì)診申請?zhí)峤粫r(shí)可以指定到相應(yīng)科室，申請內(nèi)容包含當(dāng)前申請醫(yī)生、病人基本信息、診斷、會(huì)診意見等，接診醫(yī)生處會(huì)自動(dòng)彈出會(huì)診病人申請的提示信息。新系統(tǒng)增加了會(huì)診的統(tǒng)計(jì)工作報(bào)表。

1.2 門診管理

門診管理內(nèi)容包含門辦管理和病歷查閱兩部分。

圖5 住院預(yù)約界面

圖6 申請會(huì)診界面

(1) 門辦管理。該部分主要用于門辦工作人員對醫(yī)生信息進(jìn)行維護(hù)和相關(guān)臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)查詢。其中醫(yī)生維護(hù)信息內(nèi)容包括醫(yī)生圖章號(hào)、職稱、處方權(quán)、精麻處方權(quán)、手術(shù)主刀權(quán)和麻醉權(quán)的維護(hù)。臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)查詢包括門診處方統(tǒng)計(jì)、掛號(hào)統(tǒng)計(jì)、費(fèi)用統(tǒng)計(jì)、會(huì)診工作量統(tǒng)計(jì)、醫(yī)生工作量查詢和掛號(hào)信息查詢等。

(2) 病歷查閱。該部分主要用于門辦工作人員對病人歷次就診記錄進(jìn)行查閱。能夠根據(jù)病人門診號(hào)、就診科室、接診醫(yī)生、就診日期和病歷名稱進(jìn)行查閱。該功能也為門診電子病歷集中打印奠定基礎(chǔ)。醫(yī)院在指定位置安排專門人員登錄系統(tǒng)，分配查閱和打印病歷的權(quán)限，對就診病人病歷進(jìn)行打印，有效提高醫(yī)生接診效率和緩解了診室空間擁擠的問題。

1.3 系統(tǒng)管理

系統(tǒng)管理內(nèi)容包含用戶權(quán)限設(shè)置、系統(tǒng)相關(guān)數(shù)據(jù)字典庫維護(hù)、系統(tǒng)全院及單機(jī)配置信息。具體功能如下：

(1)權(quán)限設(shè)置。該部分根據(jù)用戶功能屬性將用戶分為系統(tǒng)管理員、門辦管理人員、藥劑科管理人員、醫(yī)務(wù)科管理人員、普通醫(yī)師、門診護(hù)士、醫(yī)技科室人員，按角色分配相應(yīng)權(quán)限。系統(tǒng)管理員可對醫(yī)生出診系統(tǒng)所有功能進(jìn)行操作部署，安排角色定義及分配權(quán)限；門辦管理人員可對門急診醫(yī)生進(jìn)行審核、增加、刪除、修改等操作；藥劑科管理人員的權(quán)限是門急診醫(yī)生精麻藥品使用權(quán)限審核、皮試藥品清單維護(hù)、處方點(diǎn)評(píng)規(guī)則庫維護(hù)、抗菌藥物清單維護(hù)、處方點(diǎn)評(píng)相關(guān)報(bào)表維護(hù)；醫(yī)務(wù)科管理人員權(quán)限是門診醫(yī)生處方權(quán)審核；普通醫(yī)師的權(quán)限設(shè)置是查閱病人，書寫病歷、醫(yī)技申請，申請會(huì)診，個(gè)人工作量統(tǒng)計(jì)等功能。門診護(hù)士權(quán)限是會(huì)診病人登記處理，輸液皮試結(jié)果登記。醫(yī)技科室人員權(quán)限是醫(yī)技項(xiàng)目維護(hù)、治療確認(rèn)、統(tǒng)計(jì)相關(guān)報(bào)表。

(2)字典維護(hù)。字典維護(hù)內(nèi)容包括科室信息字典、門診定義字典、過敏信息字典、記賬項(xiàng)目字典、醫(yī)囑頻次字典、醫(yī)囑途徑字典、診斷代碼字典等。這些字典支持?jǐn)?shù)據(jù)的增加、刪除、修改、查詢等操作。

(3)配置信息。配置信息內(nèi)容包括全院配置、單機(jī)配置、日志管理。全院配置針對程序各個(gè)功能模塊是否啟用設(shè)置參數(shù)值。通過更改參數(shù)值控制全院所有客戶端程序特定功能模塊的啟用與否。單機(jī)配置記錄客戶端所在機(jī)器的IP地址、機(jī)器名。在系統(tǒng)管理員界面可以準(zhǔn)確定位到該客戶端程序，針對該客戶端單獨(dú)設(shè)置，如藥房設(shè)置。默認(rèn)配置藥房為門診藥房和輸液藥房，由于我院特殊性，另設(shè)置了血液藥房，所以在血液門診就需要使用單機(jī)配置功能，將藥房設(shè)置為血液藥房。日志管理提供系統(tǒng)操作日志的設(shè)置和查詢功能，提高系統(tǒng)安全性。

2 結(jié)語

實(shí)施電子病歷，建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，是實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)院管理目標(biāo)的重要舉措。該系統(tǒng)的實(shí)施對于推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)管理向科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化發(fā)展，提高醫(yī)療工作效率，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要意義和影響[5,6,7]。我院自2014年11月在全院實(shí)施以“門診電子病歷”為核心的門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)以來，首先在促進(jìn)醫(yī)院現(xiàn)代化管理取得了明顯效果。管理者通過系統(tǒng)中診療數(shù)據(jù)分析，合理規(guī)劃門診工作流程，提升了門診工作效率。其次，在應(yīng)用門診醫(yī)生工作站以后，醫(yī)生填寫病歷，開具處方及檢驗(yàn)檢查申請均可以從結(jié)構(gòu)化病歷模板中導(dǎo)入，病歷內(nèi)容短缺，隨意書寫病史、病歷涂改等現(xiàn)象得到顯著改善。縮短了醫(yī)生病歷書寫時(shí)間，同時(shí)也縮短了患者等候時(shí)間，為患者提供了快捷的醫(yī)療服務(wù)，提高了患者滿意度。另外，門診電子病歷的實(shí)施促進(jìn)了醫(yī)學(xué)科研水平的提升。門診醫(yī)生工作站內(nèi)存儲(chǔ)的病人信息為醫(yī)護(hù)人員的臨床研究和醫(yī)院的科研教學(xué)提供了大量的病歷資源和數(shù)據(jù)信息，對科研工作起到了助力作用。目前門診醫(yī)生工作站仍然存在一些待解決問題，例如各大醫(yī)院之間病人病歷信息無法共享問題，醫(yī)療數(shù)據(jù)安全和患者隱私權(quán)等[8]。這些問題的解決都離不開信息技術(shù)的不斷發(fā)展，國家法律法規(guī)的完善和國家政府的大力支持[9]。以“門診電子病歷”為核心的門診醫(yī)生工作站有良好的前景，是我院醫(yī)療信息化的正確發(fā)展方向。

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Design and Application of Out-patient Doctor Workstation

TANG Yu-ting
(Information Department of Shanghai Children's Medical Center of Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200127)

Medical digitalization is the trend for the development of modern medical system. In order to improve the efficiency of the out-patient system, we developed an out-patient doctor workstation in Shanghai Children's Medical Center. In this paper, current situation of medical digitalization in foreign countries is firstly introduced. In contrast, the backward situation in China is indicated. Then the importance of developing a new out-patient doctor workstation is pointed out via indicating the problems in current out-patient medical information system. After that, the designed construction and function of the new out-patient doctor workstation is introduced. In addition, the principle and composition of the out-patient electronic medical record system, out-patient management and system management are analyzed in detail. Finally, the improvements of our outpatient medical system via the new out-patient doctor workstation are reviewed. The new workstation is of great importance for standardizing management, improving out-patient efficiency and promoting scientific researches.

Out-patient doctor workstation; Electronic medical records; Hospital digitization