鈥激光碎石與氣壓彈道碎石治療上尿路結石臨床對比分析

賀利明，張永升，屈衛星

鈥激光碎石與氣壓彈道碎石治療上尿路結石臨床對比分析

賀利明，張永升，屈衛星

目的比較輸尿管軟鏡鈥激光碎石與經皮腎微通道輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療上尿路結石的臨床治療效果。方法 選取2013年1月～2015年8月收治的上尿路結石患者共80例，隨機分為兩組，其中A組采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療，B組則采用經皮腎微通道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療。結果A組的一次結石清除率為82.5%，顯著高于B組的50.0%（P＜0.05）；二次結石清除率及術后3個月清除率，兩組對比則沒有顯著性差異（P＞0.05）。A組的手術時間比B組長，但術后出血量明顯少于B組（P＜0.05）；兩組住院時間對比則沒有統計學差異（P＞0.05）。A組的并發癥發生率為5.0%，顯著低于B組的20.0%（P＜0.05）。結論輸尿管軟鏡鈥激光碎石能夠減少手術對于患者的損傷，接近無創，術后并發癥也相對較少，治療上尿路結石有一定的優勢。

輸尿管軟鏡；鈥激光；碎石；氣壓彈道；上尿路；結石

輸尿管結石會引發尿路梗阻，臨床表現為腎區及輸尿管走行區的疼痛，若不及時治療，甚至還可能會導致患者出現腎盂積水，從而影響患者腎功能[1]。對于結石治療的要求應該是高的結石清除率及較低的手術并發癥。傳統開腹手術結石清除率高，但手術創傷也大，患者術后出現并發癥的概率也大大升高。傳統的經皮腎鏡碎石術的清石效果也較明顯，但其工作通道擴張較大，常常會導致患者的腎盂出現撕裂等手術并發癥，導致出血量大的缺點[2]。本研究主要是對比輸尿管軟鏡鈥激光碎石與經皮腎微通道輸尿管鏡氣壓彈道碎石對于上尿路結石的治療效果，為臨床選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2013年1月～2015年8月筆者收治的上尿路結石患者80例，年齡25～74歲，均通過腹部平片、腹部CT或B超、靜脈腎盂造影等影像學方法確診為上尿路結石，結石類型包括輸尿管上段結石和腎結石。所有的患者在進行任何試驗操作/檢查前均簽署知情同意書。本研究已得到醫院醫學倫理委員會批準。將患者按照手術順序編號，采用隨機數字表法分為兩組，各40例。其中A組年齡（45.3±3.2）歲，男性24例，女性16例；輸尿管上段結石27例，腎結石13例，結石直徑（1.65± 0.22）cm。B組年齡（44.9±2.0）歲，男性22例，女性18例；輸尿管上段結石25例，腎結石15例，結石直徑（1.72±0.23）cm。兩組在年齡，性別、結石類型上比較均沒有顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均在術前完善各種術前檢查和手術準備。A組采用全身麻醉，行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療。使用德國WOLF 8705.402輸尿管軟硬鏡；鈥激光由德國威孚萊生產提供。通過輸尿管硬鏡置入導絲，將輸尿管擴張鞘置入上段輸尿管腔，沿輸尿管鞘置入軟鏡，見到結石后，通過輸尿管軟鏡通道置入鈥激光光纖，觀察結石部位、數量、大小以及結石周圍輸尿管黏膜情況。然后常規使用為230～365 μm的鈥激光傳導光纖，設置能量為0.5～2.0 J，頻率為 2.5～20 Hz，發射激光將結石進行粉碎[3]。粉碎結石后，用高壓水流將碎石通過工作通道沖出體外。

B組采用硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉，行經皮腎微通道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療。患者麻醉后先取膀胱截石位，在輸尿管鏡引導下，在患側輸尿管插入5F輸尿管導管；然后患者再改半俯臥位，在患側腎區下墊枕頭使患者腰部呈現低拱型。然后常規消毒鋪巾，常規選擇肩胛與腋后線間肋緣下穿刺點。在超聲引導下，用18G穿刺針，沿水平線30～60°的方向斜進針，見到有尿液溢出提示已到達目標腎盞后拔出針芯。置入斑馬絲，用筋膜擴張器，從8F開始，以每2F的遞增度進行擴張，擴張至16F到18F。建立經皮腎通道后，置入輸尿管硬鏡，觀察結石情況，然后利用氣壓彈道碎石機 （瑞士生產，型號：wi84511）將結石擊碎，然后用灌注泵通過工作通道將粉碎結石沖出。

1.3 觀察指標 觀察記錄患者結石清除率、手術情況（手術時間、術中出血量、住院時間）及術后并發癥發生情況等。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0統計學軟件進行分析，其中計數數據采用χ2檢驗，計量數據采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組結石清除率比較 A組的一次結石清除率高于B組（P＜0.05），而兩組二次結石清除率及術后3個月清除率比較則沒有顯著性差異 （P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組手術情況比較 A組手術時間比B組長，但術中出血量明顯少于B組（P＜0.05）；兩組住院時間對比無顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組并發癥比較 并發癥包括術后感染、出血、胸膜損傷、輸尿管損傷。兩組均未出現胸膜損傷及輸尿管損傷，A組并發癥發生率為5.0%，B組并發癥發生率為20.0%，兩組數據對比有顯著性差異（P＜0.05）。見表3。

3 討論

輸尿管軟鏡鈥激光碎石和經皮腎微通道輸尿管鏡氣壓彈道碎石均是治療上尿路結石的新手術方法，根據本研究結果，兩種手術方式均有其各自優點。輸尿管軟鏡鈥激光碎石的工作原理是，發射脈沖式近紅外線激光，此激光可精確切割，同時具有凝固、止血、粉碎等作用[4-5]。本研究中也觀察到，A組的術中出血量明顯要少于B組。這是由于鈥激光具有止血作用，可以在粉碎結石的同時，及時抑制出血，保持良好的術野。另外，由于輸尿管軟鏡有靈活轉角，采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石，還具有對腎臟損傷較少的優點[6]。相比其他微創方法，輸尿管軟鏡在保證治療效果的前提下，具有更加微創、并發癥更少等優點[7]。

采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石對于腎組織損傷較少的原因是，輸尿管軟鏡比硬鏡的靈活度高，同時激光對于腎組織穿透深度＜0.5 mm，因此在進行碎石操作過程中，能夠極大程度保護腎臟組織。而且激光發生能量的時間＜0.25 ms[8]，也保證激光不會對除結石外輸尿管造成嚴重的損傷。另外激光的止血功能對于直徑超過1.0 mm的小血管出血具有的凝固止血作用[9]，能夠減少手術中的出血量，同時保證手術術野清晰。輸尿管軟鏡進行碎石手術對于腎盂的壓力比經皮腎微通道輸尿管鏡進行碎石壓力要小，這是由于軟鏡通過鏡鞘進入腎盞后，鏡體和鏡鞘之間會留有一定的空隙，因此，整個通道并非為密封狀態，有部分的液體可以通過鏡鞘流出，能夠大大減少軟鏡進入腎臟后對腎盂所產生的壓力。而采用經皮腎微通道輸尿管鏡氣壓彈道碎石，由于通道小，需要利用高壓灌注將碎石沖走，這樣的操作容易引起腎盂內壓增高，容易導致反流、術后發熱等情況，不利于患者術后恢復。由于腎盂壓力和腎功能損害成正比，腎內壓力越高，腎功能損害越大，因此，患者術后恢復時間越長，術后并發癥也越高。因此，在手術操作過程中，需要留意灌注壓力，避免腎盂壓力過大，影響患者腎功能。

本研究結果顯示，采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石或經皮腎微通道輸尿管鏡氣道碎石治療上尿路結石，兩種手術治療方法的碎石成功率均沒有顯著差別，但輸尿管軟鏡鈥激光碎石能夠減少術中出血量，對于腎臟組織造成的損傷較少，接近無創效果，同時術后的并發癥也相對經皮腎微通道輸尿管鏡氣道碎石治療要少，說明輸尿管軟鏡鈥激光碎石的安全性相對較高。

綜上，輸尿管軟鏡鈥激光碎石的安全性和有效性能夠滿足上尿路結石治療的要求，完全可以作為上尿路結石的首選治療方法。

[1] 肖運政,周琦,袁淦寧,等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石63例[J].海南醫學,2013,24(6):876-878.

[2] 薩音白剛.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術在上尿路結石中的應用[J].臨床醫藥文獻電子雜志,2014,11:1949-1950.

[3] 徐華,高建邦,王鑫,等.新型組合式輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石[J].微創泌尿外科雜志,2014,2:105-107.

[4] 舒建平.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石的療效分析[J].中外醫療,2013,32(20):14-15.

[5] 黃麗娟,自富春,朱浩杰,等.輸尿管軟鏡治療上尿路結石737例報道[J].中華臨床醫師雜志（電子版）,2012,6(7):150-151.

[6] 陳修德,尉春曉,于江,等.輸尿管軟鏡聯合輸尿管硬鏡鈥激光碎石術治療復雜上尿路結石(附32例報告)[J].泌尿外科雜志（電子版）,2012,4(4):18-20,23.

[7] 楊天平,劉國海,吳昌林,等.超聲引導微創經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療腎及輸尿管上段結石 [J].右江醫學,2010,38(1): 72-73.

[8] 王強,王麗莎.經皮腎鏡氣壓彈道碎石術(PCNL)治療405例上尿路結石患者臨床分析[J].中國民族民間醫藥,2010,19(20):102.

[9] 谷現恩,張軍,劉佳,等.經尿道輸尿管鏡聯合微通道經皮腎鏡治療輸尿管上段嵌頓結石[J].臨床泌尿外科雜志,2010,25(5): 357-358,362.

Clinical comparative study on therapeutic effects of flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy and ureteroscopic pneumatic lithotripsy on upper urinary calculi

He Liming1,Zhang Yongsheng1,Qu Weixing21.Department of Urology,Traditional Chinese Medicine Hospital of Yulin City,Yulin, Shaanxi,719000,China;2.Urological Hospital,People's Hospital of Shaanxi Province,Xi'an,Shaanxi,710068,China

ObjectiveTo make comparison between the therapeutic effects of flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy and ureteroscopic pneumatic lithotripsy through mini-percutaneous nephrolithotomy on upper urinary calculi.Methods80 patients with upper urinary calculi accepted in the hospital between January 2013 and August 2015 were selected and randomly divided into two groups.Group A received holmium laser lithotripsy treatment,and group B was treated by the ureteroscopic pneumatic lithotripsy through mini-percutaneous nephrolithotomy.ResultsThe clearance rate of stones after once in group A was 82.5%which was significantly higher than that in group B(50.0%)(P＜0.05).There was no significant difference in the clearance rate after twice or 3 months after the surgery between the two groups(P＞0.05).The operative time of group A was longer than group B,but its postoperative bleeding was less(P＜0.05).There was no significant difference in the length of hospital stay between the two groups (P＞0.05).The incidence of complications in group A was 5.0%which was significantly lower than that in group B(20.0%)(P＜0.05).ConclusionThe flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy can reduce the damage to the patients with fewer complications, which has a better clinical effect on upper urinary calculi.

flexible ureteroscope;holmium laser;lithotripsy;pneumatic;upper urinary tract;calculus

R 693.4

A

1004-0188（2016）04-0410-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.04.022

2015-10-12）

719000陜西榆林，榆林市中醫醫院泌尿外科（賀利明，張永升）；陜西省人民醫院泌尿病院（屈衛星）